儿童泌尿系统疾病的规范化诊疗常规-泌尿系感染的诊疗

泌尿系感染泌尿系感染(UTI)简称尿感，是由病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。感染可累及上、下泌尿道，因定位困难统称为尿感。一、病因及分类 (一)病因小儿容易发生尿路感染有其自身的生理解剖特点，因此在临床上也与成人不尽相同。1．生理解剖特点小儿时期的生理解剖具有特殊性，因而易患泌尿系感染。 (1)婴幼儿输尿管相对较长而弯曲，管径相对宽，管壁肌肉及弹力纤维发育不良，因而易被压扁、扭曲，发生尿流不畅，易致感染。女婴尿道短粗，外口暴露，易被粪便污染。卫生习惯不良也是造成感染的因素之一。 (2)婴幼儿泌尿道局部的抗感染能力差，如上皮的抗病能力、局部的pH值、分泌型IgA都与成人不完全一样，也是促发尿路感染的又一个因素。2．病理因素各种原因引起的尿滞留，包括先天性和后天性两种。 (1)先天尿路畸形：肾盂输尿管连接处狭窄、后尿道瓣膜、严重尿道下裂、尿道外口瓣膜、多囊肾、马蹄肾等。 (2)后天性因素：有尿路结石、神经性膀胱、腹腔肿物压迫尿路、肿瘤造成尿路梗阻等。此外，泌尿道器械检查、导尿、寄生虫感染、维生素A缺乏，以及全身健康状况不良等也是导致尿路感染的诱因。3．常见的致病菌80％~90％由肠道杆菌致病。在首发的原发性尿路感染病例中，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，偶由病毒、支原体或真菌引起。 (1)治疗不彻底或伴尿路结构异常者，细菌易产生耐药性，可致反复感染，迁延不愈，转为慢性。 (2)有时由于抗生素的作用，细菌产生变异，细胞膜破裂，不能保持原有状态，但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存，如停药过早，细菌恢复原状仍可致病。4．感染途径①上行感染为致病菌从尿道口上行引起膀胱、肾盂和肾间质的感染，多见于女孩；②血行感染多发生在新生儿及小婴儿，常见于脓疱病、肺炎、败血症病程中，细菌随血清进入肾实质及肾盂引起泌尿系感染；③少数可由淋巴通路及邻近器官或组织直接波及所致；④尿路器械检查也可为感染途径。 (二)分类1．小儿泌尿系感染按病情缓急可分为急性和慢性泌尿系感染。急性泌尿系感染是指病程在6个月以内；慢性泌尿系感染是指病程在6个月以上，病情迁延者。2．根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎，下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。3．按功能和解剖学上是否存在异常可分为复杂性和非复杂性泌尿系感染。伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性泌尿系感染，反之为非复杂性泌尿系感染。4．按症状有无分为症状性泌尿系感染和无症状性泌尿系感染。发病有症状者称症状性泌尿系感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性泌尿系感染。5．按发作的特点分为初发和再发，再发又可分为复发和再感染。复发是指尿路感染治疗后，菌尿一度消失，但停药4~6周后同一细菌引起的菌尿再次出现。每次培养所得细菌同属一个血清类型，则证实为真正复发，提示治疗失败或不彻底。再感染是指经治疗后症状消失，菌尿转阴，于停药6周后症状再现，菌落计数大于105／ml，但菌种(株)与前次不同。二、诊断要点1．临床表现因年龄和泌尿系感染部位不同而异，年长儿与成人相似，年幼儿以全身症状为主要表现，泌尿系统症状不易表达或不明显。 (1)新生儿期：通过血行或上行感染，男性发病多于女性，全身症状明显，表现如败血症，有体重下降、发热或体温不升、苍白、发绀、黄疸、呕吐、腹泻、嗜睡感、激动及喂养困难等(30％血培养与尿培养一致)。 (2)婴幼儿期：以上行感染多见，女孩占多数，全身中毒症状泻、纳差、精神委靡或烦躁、面色苍白等其他全身症状也较明显，偶发惊厥。排尿时哭闹、尿频、新近出现遗尿或有顽固性尿布疹应想到本病。 (3)学龄前和学龄期：年长儿上尿路感染除发热、寒战、腹痛等全身症状外，常伴腰痛和肾区叩击痛；下尿路感染以尿频、尿急、尿痛、排尿困难或一过性血尿为主。 HPF或不离心WBC≥5个／HPF，偶见成堆，红细胞少见，可有微量蛋白和白细胞管型。 (2)尿培养及菌落计数：中段尿培养有细菌生长，且菌落计数染。若细菌数小于105／ml而症状明显，2次培养得同一细菌，仍有诊断价值。若高度怀疑尿路感染而常规培养阴性，必要时应做L型菌培养和厌氧菌培养。 (3)尿涂片检菌：油镜下每视野找到1个细菌，提示培养计数 (4)耻骨上膀胱穿刺尿液培养：只要有细菌生长即可确诊。 (5)离心尿沉渣涂片：革兰染色找菌，细菌大于1个／HPF，结合临床尿感症状即可确诊。3．影像学检查以了解肾脏大小、有无瘢痕形成、肾脏受累程度及是否有畸形、梗阻、结石、积水及肿物等影响治疗及加重感染的因素。影像学检查包括双肾B超检查、静脉尿路造影，如怀疑膀胱输尿管反流(VUR)，应作排泄性膀胱尿道造影。磁共振在评价肾瘢痕时敏感性为100％，然而特异性只有78％，故在评价肾瘢痕时不可能取代99mTc二巯基丁二酸扫描。三、鉴别要点1．急性肾小球肾炎初期偶有膀胱刺激症状，但水肿较明C菌尿。肾穿刺肾脏病理组织学检查和细菌培养有助于两者鉴别。2．肾结核若累及膀胱，可有血尿、脓尿和膀胱刺激症状。但起病缓慢，有结核中毒症状，PPD试验阳性，尿培养找到结核杆菌，肾盂造影显示肾盂、肾盏破坏有助于诊断。3．出血性膀胱炎可作为尿路感染的特殊类型，在成人多由大肠杆菌引起，儿童多由腺病毒11型、21型引起。急性起病，男性多见，有严重的肉眼血尿和膀胱刺激症状，膀胱区有压痛。尿常规检查有大量的红细胞、少量白细胞，尿培养阴性。症状在3~4日内自然缓解，病程不超过7日，B超检查肾脏正常，膀胱壁不规则增厚。四、规范化治疗 (一)一般治疗急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。 (二)抗感染治疗应早期积极应用抗生素治疗。1．药物选择的一般依据 (1)对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺类抗菌药。 (2)尿培养及药物敏感结果。 (3)肾损害少的药物。2．急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2~3日内好转、菌尿消失。如治疗2~3日症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表所示应用。 (1)磺胺甲唑(又名复方新诺明)：为初次感染首选药，每日25~50mg／kg，分2次口服。 (2)呋喃妥因：每日5~10mg／kg，分3次口服。 (3)氨苄西林：每日50~100mg／kg，分2~3次口服，也可肌内注射或静脉注射。 (4)头孢噻肟钠：每日100~200mg／kg，分3次静脉注射。 (5)头孢曲松钠：每日50~75mg／kg，分2次肌内注射或静脉注射。急性期用药2~3周，重症6~8周。停药2周后尿培养2次阴性为临床痊愈。 (三)积极矫治尿路畸形膀胱输尿管反流(VUR)最常见，其次是尿路梗阻和膀胱憩室，一经证实应及时予以矫治，否则泌尿系感染难被控制。五、转院标准1．婴幼儿泌尿系感染的尿路刺激症状不典型，常以全身表现为突出，易致漏诊。应提醒基层医生格外注意，在发热性疾病的诊断过程中应警惕泌尿系感染的可能，应该反复作尿液检查。如不能确诊，须转上级医院。2．小儿VUR和肾瘢痕缺乏特异性的临床表现，影像学检查是其诊断的金标准。以下情况可作影像学检查以早期诊断及时治疗：①初发泌尿系感染的小婴儿；②任何年龄初发泌尿系感染的男孩子；③再发性泌尿系感染；④上尿路感染；⑤泌尿系感染合并高血压；⑥泌尿系感染经治疗反复不愈；⑦非大肠杆菌所致的泌尿系感染。由于这些检查在基层医院难以实施，故这些患者均应转至上级医院确诊。六、预后评估患儿可有复发或再感染，但大多预