整体护理模板

整体护理疾病诊断： 姓名： 学校： 病人入院评估表（1）姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 职业 民族 婚姻状况 文化程度 联系地址及电话 联系人及关系 入院日期及时间 收治医生姓名 入院诊断 入院性质: 急诊亚急诊门诊入院方式: 步行扶行轮椅推车抱入入院主诉及摘要病情: 过敏史: 无有 家族遗传病史:无 有（疾病诊断 ）既往住院史:既往住院史:有（疾病诊断基本膳食: 禁食普食软饭半流质流质其它基本膳食: 禁食普食软饭半流质流质其它营养要求: 无特殊食 欲: 正常咀嚼困难: 无高蛋白低盐素质其它 厌食亢进食欲减退其它 有（原因 ）吞咽困难: 吞咽困难: 无固体 液体（原因 ）睡 眠: 睡 眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦失眠排便: 排便: 正常便秘腹泻（ 次数/天,性质 ）排尿: 正常失禁潴留排尿: 正常失禁潴留嗜 好: 吸烟无偶尔吸尿频尿急尿痛其它 经常吸烟（量 ） 已戒烟___年饮酒无偶尔饮经常饮酒（饮酒无偶尔饮经常饮酒（量 ）已戒酒___年活动:自 理: 全部 障碍（进食穿着沐浴/卫生 如厕）活动能力: 自如易疲劳障碍（ ）瘫痪（ ）护理体检：T______护理体检：T______P___意识状态：清醒模糊定向力：准确障碍语言表达：清楚含糊皮肤颜色：正常潮红皮肤温度：正常燥热皮肤完整：完整皮疹褥疮(III伤口：无有口腔粘膜：正常出血点呼吸：规则不规则呼吸困难：无轻度咳嗽咳痰：无干咳辅助呼吸：无气管插管次/分 R 次/分BP嗜睡昏睡谵妄（自我时间地点不流利困难失语发绀苍白黄染湿冷多汗__mmhg体重 kg昏迷人物）其它 其它 出血点破溃 皮下结节环形红斑IH度）（部分及范围 ）病人入院评估表（2）渗出红肿敷料清洁干燥部位溃疡破损其它 （ ）中度重度吸氧流量 升/分有痰（粘稠浓痰量多量少）气管切开机械呼吸简易辅助呼吸心率心律：心率____次/分规则不规则 脉短绌水肿：无指凹性非指凹性下垂性（部位/程度 ）脱水：无轻度中毒重度（表现 ）胃肠道症状：无恶心 呕吐（表现 ）腹痛（表现 ）腹部：软 肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围___ ）引流管：无 类型引流液（ ）肛周：无异常 肛裂外痔认识感觉：疼痛： 无有（部位/性质： ）视力： 正常远视/近视白内障青光眼失明： （单/双）听力： 正常耳鸣耳聋 助听器感觉异常 无有( ）心理社会：情绪： 镇静易激动恐惧 孤独其它__就业状态：固定职业丧失劳动力（长期/短期）其它___住院顾虑：无经济问题自理能力其它责任护士签名护士长或主管护士签名 上海交通大学附属第一人民医院松江分院 科标准护理教育计划姓名 床号 住院号 诊断 项目教育内容指导期效果评价签名指导期效果评价签名不理解接受掌握不理解接受掌握入院宣教特殊检查前教育特殊检查后教育康复及出院指导

上海交通大学附属第一人民医院松江分院外科住院病人护理评估表姓名 床号 科别： 住院号 诊断 页数内容时间神志生命体征导管皮肤其他签名T℃PRBPmmhg次分

上海交通大学附属第一人民医院松江分院外科住院病人护理（PIO）姓名 床号 科别： 住院号 诊断 页数日期时间护理诊断（P）护理措施（I）护理评估（O）上海交通大学附属第一人民医院松江分院