嫣然天使基金资助申请表_第1页
嫣然天使基金资助申请表_第2页
嫣然天使基金资助申请表_第3页
嫣然天使基金资助申请表_第4页
嫣然天使基金资助申请表_第5页
已阅读5页，还剩3页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

“嫣然天使基金”资助申请表患者：性别：出生日期： 年月日通信地址：省市（县）联系人：、手机：或患者体重： 邮编：电子： 申报日期： 年月日申报须知页脚.“嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释；.“嫣然天使基金”资助对象为0-14周岁贫困的唇腭裂儿童；.患者的所有申报资料由患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；.得到嫣然天使基金资助的唇腭裂儿童，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用，不承担患者的路费、餐费。医院提供一名患儿家长陪床的床位。.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。8,获得资助的患者监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者监护人签字：年月日申请登记表页脚

患者性别出生日期年月日民族户口所在地省（市） 市（县）患者号患者病情诊断（类型）家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入请家庭户口所在地村上（社区）或乡（镇）政府盖章负责人请当地县级以上红十字会盖章：（盖章）年月 日患者医疗情『况简述页脚患者在治疗过程中的介绍（回答如下问题）：（请参考后面的附注说明，尽可能写详细一些）.现在是否有先天性心脏病、传染病等？.孩子唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？.孩子目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？（当地医院出具检查报告）.孩子目前体重、血常规（白细胞、血色素）怎样？（当地医院出具检查报告）患者

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论