公路基本表格及用表说明(A、B、C表)

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

基本表格及用表说明

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程指挥部

二0一六年五月

前言

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目基本表格是按照交通部《公

路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文件范本》、《南京扬子江隧道江北

连接线快速化改造工程项目施工招标文件》和《公路工程质量检验评定标准》编

制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用

黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）

验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与南京扬

子江隧道江北连接线快速化改造工程项目项目招标文件的有关条款要求不一致

时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及南京绕城公路城市化改造工

程项目项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函

告我部，以便及时修订。试验检测用表另行发文。

总目录

一、工程监理文书签批程序

二、承包人用表（编号A）

三、监理工程师用表（编号B）

四、道路工程质量检验单（编号C—1）

五、桥梁工程质量检验单（编号C—2）

六、隧道工程质量检验单（编号C—3）

七、交通安全设施和环保工程质量检验单（编号C-4）

八、财务支付月报（编号E）

九、质量检验评定表（编号H）

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

工程监理文书签批程序

表一

报送范围

驻地监理备

编号名称工程师/专总监理工业份数注

承包人

业监理工程师主

程师

A—1施工组织设计报审表O•☆△3

A—2动员预付款支付申请表O•☆△3

A—3施工技术方案报审表O•☆△3

A—4施工放样报验单•O△3

A一5建筑材料报验单•O△3

A—6进场设备报验单•O△3

A—7分包申请-----

A—8工程开工申请单O•△3

A—8—1分项工程开工申请单O•△3

A—9承包人每旬工作计划•O△3

A—10中间检验申请单•O△3

A—11工程报验单•O△3

A—12合同外工程单价申报表O•☆△4

A—12—1合同外工程单价申报表（汇总）O•☆△4

A—13计日工单价申报表-----

A—14材料价格调整申报表-----

A—15工程计量表O0△3

A—16设计变更工程量清单OO☆△3

A—17合同工程月计量申报表OO△3

A—18合同外工程月计量申报表OO△3

A—19计日工月计量申报表

A—20索赔申报表O•☆△3

A—21复工申请O•☆△3

A—22设计变更报审表O•☆△3

A—23事故报告单O•△4

A—24延长工期申报表O•☆△4

A—25竣工报验单O•☆△4

A—26缺陷责任期终止工程报验单O•0△4

A—27承包人申报表（通用）O•△3

A—27—1承包人申报表（设计变更）O•☆△4

A—27—2承包人申报表（合同外单价）O•☆△4

说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师

2、表中符号：△—发件，O—审查，•一审批，。一报备，口—收件，☆一业主确认

3、☆一业主确认，通过各类“核备表”予以确认

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工程监理文书签批程序

表二

报送范围

份

驻地监理

编号名称数备注

工程师/总监理工业承包

专业监理程师主人

工程师

A—28承包人回复单•O△3

A—29设计变更确认函O•☆△4

B—1监理工程师通知（通用）△。或△□3

B—2合同外工程通知单△•□3

B—3计日工通知单△△□3

B—4设计变更通知△△□3

B—5工程检验认可书△O□3

B—6移交证书△△☆□4

B—7缺陷责任期终止证书△△☆□4

B—8索赔审批表△•☆□3

B—9工程暂时停工指令△•☆□3

B—10复工指令△•☆□3

B—11现场指令△O□3

B—12工地指示△©□3

B—13—1一般变更指令△•☆□3

B—13—2重大变更指令△0☆□3

B—14工程监理报告单△O2

B—15监理审核意见表△O□2

E—1中期支付证书O•☆△4

E—2中期支付申请•O☆△4

E—3清单支付月报表•OO△4

E—4计日工支付报表•0O△4

E—5工程变更一览表•OO△4

E—6合同材料价格调整费汇总表•OO△4

E—7单价变更一览表•OO△4

E—8扣回动员预付款一览表•O©△4

E—9扣回材料设备预付款一览表•O0△4

E—10支付优质优价基金一览表•OO△4

E—11—1合同内中间计量支付汇总表•©©△4

E—11—2合同外中间计量支付汇总表•©©△4

E-12—1合同内中间计量申报明细表•OO△4

E—12—2合同外中间计量申报明细表•OO△4

说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师

2、表中符号：△一发件，O—审查，•一审批，。一报备，口—收件，☆一业主确认

3、☆一业主确认，通过各类“核备表”予以确认

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包人用表

（编号A）

目录

1、用表说明

2、施工组织设计报审表.........................................................A-1

3、动员预付款支付申请表.......................................................A-2

4、施工技术方案报审表.........................................................A-3

5、施工放样报验单..............................................................A-4

6、建筑材料报验单..............................................................A-5

7、进场设备报验单..............................................................A-6

8、分包申请.....................................................................A-7

9、工程开工申请单..........................................................A-8

10、分项工程开工申请单.....................................................A-8-1

11、承包人每旬工作计划......................................................A-9

12、中间检验申请单...........................................................A-10

13、工程报验单................................................................A-11

14、合同外工程单价申报表...................................................A-12

15、合同外工程单价申报表（汇总）........................................A-12-1

16、计日工单价申报表.........................................................A-13

17、材料价格调整申报表.......................................................A-14

18、工程计量表................................................................A-15

19、设计变更工程量清单.......................................................A-16

20、合同工程月计量申报表....................................................A-17

21、合同外工程月计量申报表..................................................A-18

22、计日工月计量申报表.......................................................A-19

23、索赔申报表................................................................A-20

24、复工申请...................................................................A-21

25、设计变更报审表...........................................................A-22

26、事故报告单................................................................A-23

27、延长工期申报表...........................................................A-24

28、竣工报验单................................................................A-25

29、缺陷贡任期终止工程报验单...............................................A-26

30、承包人申报表（通用）.......................................................A-27

31、承包人申报表（设计变更）...............................................A-27-1

32、承包人申报表（合同外单价）...........................................A-27-2

33、承包人回复单.............................................................A-28

34、设计变更确认函...........................................................A-29

承包人用表说明

1、A-1施工组织设计报审表

按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的7天内应

提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师或总监代表审批。报

审表由承包人报给驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审核，由总监理工程师

或总监代表审批。

2、A—2动员预付款申请表

此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，由承包人报给驻

地监理工程师审查，由总监理工程师或总监代表审批，作为支付凭证。

3、A-3施工技术方案报审表

技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件

“技术规范”中没有作出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须

改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地监理工程师审批，

驻地监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批；对于复杂的施工技术方

案及特殊技术处理措施和施工工艺，由驻地监理工程师审查，驻地监理工程师审

核，报总监理工程师批准。

4、A-4施工放样报验单

每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻

地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。

5、A—5建筑材料报验单

进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4

款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签

署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。

6、A—6进场设备报验单

某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进

场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规

范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直

至监理工程师满意为止。

7、A-7分包申请

承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提

出推荐意见一式三份，经总监理工程师或总监代表批准，退一份给承包人据此执

行。

8,A—8工程开工申请单

承包人在做好总体工程的开工准备后，应提出总体工程开工申请，经驻地监

理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监审批。

9、A-8-1分项工程开工申请单

承包人在做好分项工程的开工准备后，应提出分项工程开工申请，经驻地监

理工程师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师或总监代表审批。

10、A—9承包人每旬工作计划

承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以

便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地监理工程师在24小时内签发。

11、A-10中间检验申请单

承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条

款第38.1款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻

地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。

12、A-11工程报验单

承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程

完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不

合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。

13、A—12合同外工程单价申报表

14、A-12-1合同外工程单价申报表（汇总）

15、A—13计日工单价申报表

16、A-14材料价格调整申报表

17、A—15工程计量表

承包人在接到驻地监理工程师批准的《中间检验申请单》或《工程检验认可

书》后，通知监理组进行现场计量，按本表填写。此表作为月计量支付的依据。

18、A—16设计变更工程量清单

承包人根据变更工程项目，按本表进行汇总，经驻地监理工程师审核后，报

驻地监理工程师审批，作为设计变更报审的附件。

19、A—17合同工程月计量申报表

20、A-18合同外工程月计量申报表

21、A—19计日工月计量申报表

22、A-20索赔申报表

承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在与索赔有

关情况发生21天内提出，报送总监理工程师或总监代表批准。索赔包括金额和工

期的索赔。

23、A-21复工申请

本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条

款40.3款规定提出，总监理工程师或总监代表在认为复工条件具备时批准，并签

发复工指令。

24、A—22设计变更报审表

本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要

求，报总监理工程师或总监代表审批，并由总监理工程师或总监代表签发变更

令。

25、A—23事故报告单

在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人

应用最快的方式报告总监理工程师或总监代表，同时采取必须的应急措施，并报

送《事故报告单》五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，

并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师或总监代表。

26、A-24延长工期申报表

承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关

的情况发生14天内提出，报送总监理工程师或总监代表。

27、A—25竣工报验单

承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为

已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要

限期完成，批准进入缺陷责任期。

28、A-26缺陷责任期终止工程报验单

缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由

总监理工程师或总监代表签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部

项目的通知，是最终结算的依据。

29、A—27承包人申报表（通用）

本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向

监理工程师或总监代表提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。

30、A—27—1承包人申报表（设计变更）

本表适用于设计变更申报表格，根据合同规定和监理要求，承包人必须书面

向监理工程师提出的设计变更申请。

31、A—27—2承包人申报表（合同外单价）

本表适用于合同外单价申报表格，根据合同规定和监理要求，承包人必须书

面向监理工程师提出的申合同外单价申报。

32、A—28承包人回复单

当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并

作出书面回复。

33、A-29设计变更确认函

承包人根据变更工程项目的事由，按本表进行上报，经驻地监理工程师审核

后，报驻地监理工程师审批，由设计代表确认变更，作为设计变更报审的依据。

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承包单位合同号

监理单位编号

施工组织设计报审表

A—1

致（总监理工程师）：

现申报工程的实施性总体施工组织设

计及附件，请予审查和批准。

附件：1、施工组织计划、CPM网络图/条形图

2、详细施工方法、顺序、时间

3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排

4、资金流动计划

5、项目管理组织设置及人员分工

6、施工安排和方法总说明

7、质量控制方法和手段

8、重点工程施工措施

承包人：年月日

专业监理工程师审查意见：

同意修改后再报不同意

专业监理工程师SD-SGJLI标：SD-SGJL2标：年月日

副总监理工程师审核意见：

同意修改后再报不同意

副总监理工程师SD-SGJLI标：SD-SGJL2标：年月日

总监理工程师审定意见：

同意修改后再报不同意

总监理工程师SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位工合同号=

监理单位上编号上

动员预付款支付申请表

A-2

致（总监理工程师）____________先生：

根据合同条款第一条，我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现

根据合同条款—款，要求支付我在投标书附件中填写动员预付款总额的—％的预付款

元，请予审核批准。

附件：1、履约保函

2、预付款保函

3、投标书及附录

4,合同书

5、清单汇总表

承包人：年月B

副总监理工程师审核意见：

经审核，同意支付动员预付款____________元，所余款额在开工后两个月付清。

副总监理工程师

SD-SGJLI标：SD-SGJL2标:年月B

总监理工程师审定意见：

总监理工程师

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份，作为支付

凭证。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工技术方案报审表

A-3

致（总监理工程师）______________:

现申报__________________________________________________工程的技术、工艺方

案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明和图表。

承包人：年月日

专业监理工程师审查意见：

同意修改后再报不同意

专业监理工程师

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

副总监理工程师审核意见：

同意修改后再报不同意

副总监理工程师

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

总监理工程师或总监代表审定意见：

同意修改后再报不同意

总监理工程师或总监代表

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

施工放样报验单

A-4

致（测量监理工程师）______________:

根据合同要求，我们已完成_____________________________________________（起讫

桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。

附件：1、测量及放样资料

2、导线点、水准点调整情况及一览表

3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

承包人：年月日

桩号或位置工程或部位名称放样内容备注

查验结果：

测量员：年月日

测量监理工程师意见：

合格纠正差错后再报纠正差错后合格

测量监理工程师

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

建筑材料报验单

A-5

致（试验监理工程师）______________:

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：1、材料出厂质量保证书

2、材料自检试验报告

承包人：年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

试样来源

承

包取样方式

人试样数量

的

试取样地点、日期

验

试验日期、操作人

试验结果

预计材料进场日期

致（承包人）______________：

我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果

表明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。

试验监理工程师

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

进场设备报验单

A—6

致（道路、结构监理工程师）______________:

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在_________________________

工程中使用。

承包人：年月日

设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注

附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。

致（承包人）______________:以上设备，经查验

1、性能、数量能满足施工需要的设备：_____________________________________

（准予进场的设备）

2、性能不符合施工要求的设备：____________________________________________

（由承包人更换后再报的设备）

3、数量或能力不足的设备：________________________________________________

（由承包人补充的设备）

道路/结构监理工程师

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：年月日

由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

分包申请

A-7

致（总监理工程师）______________:

我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，

并且保证将按合同文件的规定进行.

附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务

2、主要人员经历等资料

承包人：年月日

分包单位名称：分包人姓名：

占合同

项目号分包工程名称单位数量单价分包金额

价的％

合计

分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：

副总监理工程师建议：总监理工程师审批意见：

同意分包批准分包

不同意分包不准分包

副总监理工程师：总监理工程师：

SD-SGJL1标：SD-SGJL1标：

SD-SGJL2标：SD-SGJL2标：

年月日年月日

由承包人呈报三份，审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

工程开工申请单

A-8

致（总监理工程师）______________:

根据合同要求，我部已经做好____________________________________________工程

开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：________________________

计划竣工日期：________________________

本项工程现场负责人姓名：_____________

附件：1、施工组织设计报审表4、建筑材料报验单

2、施工技术方案报审表5、进场设备报验单

3、施工放样报验单6、分项工程月进度计划

承包人：年月日

道路、结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见

同意开工同意开工同意开工

不同意开工不同意开工不同意开工

签字：签字：签字：

SD-SGJL1标：SD-SGJL1标：SD-SGJL1标：

SD-SGJL2标：SD-SGJL2标：SD-SGJL2标：

年月日

年月日年月日

副总监理工程师意见总监理工程师意见

可以/不可以开工

可以/不可以开工

签字：

签字：

SD-SGJL1标：

SD-SGJL1标：

SD-SGJL2标：

SD-SGJL2标：

年月日

年月日

由承包人呈报二份，审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

分项工程开工申请单

A—8—1

致（总监理工程师）：

根据合同要求，我们已经做好_______________________________________________工程

开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：_________________________

计划竣工日期：_________________________

本项工程现场负责人姓名：

附件：1、施工组织设计报审表4、建筑材料报验单

2、施工技术方案报审表5、进场设备报验单

3、施工放样报验单6、分项工程月进度计划

承包人：年月日

道路、结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见

同意开工同意开工同意开工

不同意开工不同意开工不同意开工

签字：签字：签字：

SD-SGJL1标：SD-SGJLI标：SD-SGJL1标：

SD-SGJL2标:SD-SGJL2标：SD-SGJL2标:

年月日年月日年月日

驻地监理工程师意见总监理工程师或总监代表意见

同意开工可以/不可以开工

不同意开工

签字：签字：

SD-SGJL1标：SD-SGJL1标：

SD-SGJL2标：SD-SGJL2标：

年月日

年月日

由承包人呈报三份，审批后，总监理工程师或总监代表、驻地监理工程师各留一份,

退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

承包人每旬工作计划

A-9

致（驻地监理工程师）______________:

现申报分项工程______________________________________________的_____月—日

至____月一日施工安排，请批准。

承包人：年月日

计划施工项目要求监理安排

施工项目说明

桩号部位检查试验测量

上述计划满足/不满足总的施工进度计划要求，可以/不可以按此计划施工，需按总进

度计划修改。

同意修改后再报不同意

驻地监理工程师

SD-SGJL1标：SD-SGJL2标：

年月日

由承包人呈报二份，审批后，驻地监理工程师留一份，退承包人一份。

南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目

承包单位合同号

监理单位编号

中间检验申请表