手足口病诊治的一些思考

病例(bìnglì)分享患儿洪××，女，1岁，因“流涕3天，发热伴拒食2天”于2015年8月23日入院。患儿于3天前无明显(míngxiǎn)诱因下出现流清涕，伴打喷嚏，曾在门诊就诊（口服头孢克肟、易坦静等），症状好转。2天前开始出现发热，呈不规则热，最高体温39℃，发热反复，伴拒食；并发现手足皮疹，遂来诊，收入院。起病以来，精神可，胃纳差，睡眠可，大小便正常。第二页，共三十一页。1病例(bìnglì)分享入院查体：T：37℃P：120次/分R：30次/分WT：10.5kg神志清，精神一般，呼吸平顺；手部可见两个疱疹(pàozhěn)，肛周各可见一个疱疹(pàozhěn)；咽峡部可见数个疱疹(pàozhěn)；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心率120次/分，心律齐，未闻及病理性杂音；余无阳性体征。辅助检查：血常规示：WBC18.80*109/L，NE%,46.30%;CRP，14.40mg/L。胸片示支气管炎。第三页，共三十一页。病例(bìnglì)分享入院诊断：1.手足口病2.支气管炎治疗过程：入院后予头孢孟多、喜炎平抗感染及对症支持治疗。仍反复发热，第3天精神欠佳，皮疹较前明显增多，遍布全身，部分(bùfen)呈脓疱疹，考虑合并脓疱病，抗生素改为头孢硫脒，加用静丙治疗，症状逐渐好转，4天后痊愈出院。第四页，共三十一页。手足(shǒuzú)口病第五页，共三十一页。手足口病简单(jiǎndān)复习一、概述手足口病是由肠道病毒（EV71或CoxA16）引起，主要经粪-口和呼吸道途径传播(chuánbō)的儿童常见急性传染病。多数患儿临床症状轻微，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要临床表现。该病发病年龄1-3岁居多，男性多于女性，农村多于城市。每年4至8月间在全国各地发生，并造成多例婴幼儿死亡。EV71感染后神经系统并发症比例特别高，脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋，导致神经源性肺水肿（NPE）、循环功能衰竭。第六页，共三十一页。手足口病(kǒubìnɡ)简单复习二、皮疹特点

手掌、足底为斑丘疹和皮疹，皮疹周围(zhōuwéi)有炎性红晕，疱内液体较少。第七页，共三十一页。手足(shǒuzú)口病简单复习三、辅助检查血常规、CRP（超敏）、免疫功能、降钙素原、血糖(xuètáng)、心肌酶、胸片、脑电图、心电图等第八页，共三十一页。手足口病简单(jiǎndān)复习四、治疗按卫生部诊疗指南治疗。严格消毒隔离，注意营养(yíngyǎng)支持，做好家长的健康教育。第九页，共三十一页。手足口病简单(jiǎndān)复习药物治疗可选用利巴韦林10-15mg/kg.d更昔洛韦10-15mg/kg.d合并感染(gǎnrǎn)的才使用抗生素治疗第十页，共三十一页。临床路径管理(guǎnlǐ)介绍所有手足口病临床确诊病例入院都按临床路径管理(guǎnlǐ)。手足口病临床路径（县医院2013年版）治疗方案选择《手足口病诊疗指南（2012版）》第十一页，共三十一页。临床路径(lùjìng)管理介绍第十二页，共三十一页。临床(línchuánɡ)诊治经验分享一、手足口病的影像学表现与临床病变进展的相关性研究手足口病的影像表现多种多样，以肺纹理增粗、肺实变、肺水肿、肺出血、脑炎(nǎoyán)、脑干脑炎(nǎoyán)为主，动态变化快，具有一定特征性，与临床病情进展有一定相关性，不同临床进展时期可有相应的影像表现，因此，明确诊断手足口病的影像表象，认真细致对比分析能够指导临床治疗。第十三页，共三十一页。临床(línchuánɡ)诊治经验分享二、手足口病死亡案例临床病理分析2011年温州嘉兴医学院对3例危重型手足口病死亡病例做了尸检，临床症状典型，病变主要累及脑干的延髓部分和肺。延髓病理改变表现为神经细胞变性坏死、软化灶形成、血管周围淋巴细胞浸润和噬神经细胞现象，呈病毒性脑炎改变；肺呈严重病毒性肺炎和急性肺水肿的病理改变；心肌间质轻度水肿，血管轻度扩张充血，部分心肌纤维扭曲、断裂(duànliè)；淋巴结和脾脏的结构遭破坏。脑炎！肺炎！心肌炎！第十四页，共三十一页。临床诊治(zhěnzhì)经验分享三、EV７１与CoxA16病毒所致重症手足口病患儿的脑脊液比较(bǐjiào)国内研究结果显示两组病毒感染脑脊液符合病毒性脑炎表现，细胞数均数都在１２×１０６／L之上，但EV７１组比CoxA16组细胞数及压力明显升高；蛋白增高数目明显升高，而糖及氯化物比较无差异。第十五页，共三十一页。临床诊治(zhěnzhì)经验分享四、手足(shǒuzú)口病有再发现象，约有1-3次再发。（与病毒变异有关）五、手足口病有并发水痘现象。（与免疫功能受损有关）第十六页，共三十一页。临床诊治经验(jīngyàn)分享六、脱甲症现象，由某些亚型引起。据广州市2013年确诊(quèzhěn)的356名病患中，有14名患儿出现脱甲现象，占3.95%，距离手足口病发病平均1月。第十七页，共三十一页。临床诊治(zhěnzhì)经验分享七、院内感染现象发现手足口病患儿与其他普通疾病患儿共病区时，其他病儿不容易被感染手足口病。相反(xiāngfǎn)，手足口病患儿容易感染。（考虑与免疫力低下有关）第十八页，共三十一页。EV71感染(gǎnrǎn)重症病例临床分期第1期、出疹期——对症治疗第2期、神经系统受累期——降颅压第3期、心肺功能(gōngnéng)衰竭前期——收入ICU第4期、心肺功能衰竭期——呼吸机通气第5期、恢复期——支持治疗第十九页，共三十一页。危重病例(bìnglì)的临床早期识别一、神经系统的临床表现，注意表现在以下(yǐxià)几个方面：1.持续发热>3d,热峰>38.5℃,嗜睡，三大症状对预测神经系统并发症有较好预测性。2.四肢震颤或肌阵挛抽动:提示脑干功能受到一定程度的影响。第二十页，共三十一页。神经系统(shénjīngxìtǒng)的临床表现3.眼球异常运动（游动或上翻）：是并发脑干脑炎的危险因素。4.急性肢体无力：急性肢体无力是手足口病并发急性驰缓性麻痹的早期临床表现，症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围(fànwéi)取决于神经系统受累的轻重与部位。第二十一页，共三十一页。危重(wēizhòng)病例的临床早期识别二、心肺功能衰竭前期临床表现1.出现心肺功能衰竭前期临床表现的病例属于手足口病重症病例危重型。此期的临床表现有呼吸心率增快、四肢发凉、出冷汗、血压高、皮肤(pífū)湿冷等。2.病情一旦进入心肺功能衰竭前期，若未及时发现并积极正确处理，病情可在数小时内迅速发展到心肺功能衰竭期，以出现呼吸急促，咳粉红色泡沫痰或血性痰等肺水肿、肺出血以及持续血压降低甚至休克等循环衰竭为主要临床特征，病死率高。第二十二页，共三十一页。危重病例的临床(línchuánɡ)早期识别三、实验室检查及影像学检查1.外周血象：重症在早期的外周血象呈现白细胞升高>15X10^9/L,分类以中性粒细胞占优势。2.高血糖：高血糖是手足口病(kǒubìnɡ)发生肺水肿最重要的预测指标，肺水肿病例血糖>8.3mmol/L。3.EV71核酸检测：危重症手足口病几乎均由EV71感染所致，应早期采集咽拭子、粪便或疱疹液标本，应用RT-PCR方法测定或定量检测EV71RNA，尽快明确是否为EV71感染。第二十三页，共三十一页。实验室检查(jiǎnchá)及影像学检查(jiǎnchá)4.胸部X线片：手足口病心肺功能衰竭前期或出现肺水肿时，X线胸片可表现(biǎoxiàn)为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，后可快速进展为双侧大片阴影。5.头颅MRI:头颅MRI检查对明确病变部位有很好的诊断价值。第二十四页，共三十一页。门诊(ménzhěn)重症的早期识别重点观察以下情况1、年龄<3岁2、皮疹稀少3、体温39℃以上或持续不退4、严重肺部感染症状(zhèngzhuàng)和体征5、血压升高、心率增快，呕吐、食欲差、精神萎靡、嗜睡、易惊、肢体抖动或无力第二十五页，共三十一页。危重症治疗的相关(xiāngguān)思考1.液体疗法：液体疗法是一个被忽视和争论最多的问题。被忽视是因为临床医师和护士不注意输液的量和速度。首先NPE和脑水肿需要限液，但由于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成短期内液体进入量过多，2011版共识已经要求均匀输液，2.5-3.3ml/(kg.h),非常重要，其次，对于普通型、2期病例，从社区(shèqū)医院、二级医院、转运过程中习惯性的给与大量液体快速、间断输注，有可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视，导致NPE的发生率增加。第二十六页，共三十一页。危重症治疗的相关(xiāngguān)思考2.血管活性药物：根据目前提出的机制，交感神经亢进，血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积，心血管系统表现为外周循环关闭，心脏收缩功能被动增强(zēngqiáng)，存在高动力高阻力，但是临床超声的结果却是低动力高阻力，类似梗阻性休克，所以，除非出现休克，多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺在3期的使用可能是不合理的。但何时使用难以明确，显然，心率下降、血压下降时使用显然较晚，是否在心率超过极限心率时小剂量使用？仍需要对其发生心力衰竭的机制进行研究才可能有所明确。第二十七页，共三十一页。危重症手足口病治疗(zhìliáo)的思考3.颅内高压(gāoyā)的处理，目前对于重症病病例可采取用每4-6小时一次的脱水治疗，对于危重症的病例采取每2-4小时一次的脱水疗法，对于入院时已经气促的患儿，建议首先使用速尿1-2mg/(kg.次)治疗，以利尿减轻肺水肿，而先用甘露醇2-2.5ml/(kg.次)有可能加重NPE，甘油果糖2-2.5ml/(kg.次)可联合甘露醇脱水治疗。3%氯化钠液3-4ml/(kg.次)在颅内高压(gāoyā)救治中得到推荐，值得在本病中使用，白蛋白联合速尿也可使用。第二十八页，共三十一页。危重症手足口病治疗(zhìliáo)的思考4、机械通气(tōngqì)：尽早气管插管和保护性机械通气的建议无太大变化第二十九页，共三十一页。危重症手足口病治疗(zhìliáo)的思考5、静脉丙种球蛋白和激素使用：目前共识中对于中枢神经系统损伤（第2期）和神经源性肺水肿（第3期）病例，使用静丙可能(kěnéng)有帮助，1.0g/kg.d(连续应用2天)建议使用小剂量激素，甲强龙1-2mg/kg.d,地塞米松0.2-0.5mg/kg.d，但仍缺少循证医学证据；中国台湾已不再使用激素。第三十页，共三十一页。