icu护士应当了解什么如何做一名合格的icu护士

icu护士应当了解什么如何做一名合格的icu护士目前一页\总数六十六页\编于十四点ICU护士应当具备的技能CPR气道管理氧疗呼吸机无创通气有创通气血流动力学监测PACPiCCOCRRT血气分析电解质紊乱鉴别诊断患者转运患者评估…2目前二页\总数六十六页\编于十四点Obama’sIntensiveCare3目前三页\总数六十六页\编于十四点血流动力学中的欧姆定律R=P/flowPinPoutflowR4目前四页\总数六十六页\编于十四点器官灌注压肾脏灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2脑灌注CPP=MAP–ICP5目前五页\总数六十六页\编于十四点健康与疾病时的自身调节015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope6目前六页\总数六十六页\编于十四点疾病时的自身调节机制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week7目前七页\总数六十六页\编于十四点无创血压监测8目前八页\总数六十六页\编于十四点无创血压监测普遍应用低血压 71%(105/149)高血压 73%(108/149)应用升压药 47%(70/149)局限性高血压时低估低血压时高估心律失常时准确性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-23389目前九页\总数六十六页\编于十四点无创血压监测fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination10目前十页\总数六十六页\编于十四点有创压力监测11目前十一页\总数六十六页\编于十四点有创血压监测–衰减12目前十二页\总数六十六页\编于十四点有创血压监测–真实收缩压真实收缩压13目前十三页\总数六十六页\编于十四点有创血压的测量14目前十四页\总数六十六页\编于十四点什么血压?收缩压活动性出血舒张压急性冠脉综合征平均压器官灌注

15目前十五页\总数六十六页\编于十四点血流动力学监测:技巧确认患者的平均动脉压家属病历记录检查患者平均动脉压的测定方法无创vs.有创确定无创血压与有创血压的差值16目前十六页\总数六十六页\编于十四点中心静脉压监测Why?How?上腔静脉vs.下腔静脉平卧位vs.半卧位多腔中心静脉插管通过哪个腔测量如果同时输液随呼吸周期呈显著波动17目前十七页\总数六十六页\编于十四点危重病患者的容量不足18目前十八页\总数六十六页\编于十四点容量负荷试验:判断标准心率改变血压改变CVP/PAWP改变CO/SV改变19目前十九页\总数六十六页\编于十四点容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132目前二十页\总数六十六页\编于十四点容量负荷试验：结果判断的影响因素输液速度各种操作翻身吸痰改变维持液输液速度改变血管活性药物剂量改变呼吸机条件21目前二十一页\总数六十六页\编于十四点血管活性药物的使用标准配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽药量需要计算剂量调整方便不同患者间不可互换更换频繁非标准配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽药量无需计算剂量调整需要计算不同患者间可互换无需频繁更换22目前二十二页\总数六十六页\编于十四点血管活性药物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺剂量(μg/kg/min)体重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.808.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0023目前二十三页\总数六十六页\编于十四点输液速度与微量泵阻塞报警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276524目前二十四页\总数六十六页\编于十四点第一阶段：对照经中心静脉输注血管活性药物儿茶酚胺最低输注速度2ml/hr不规定更换注射器的方法第二阶段：干预双泵更换接近输注完毕前，将配好药物的注射器放在另一微量泵上，预冲管路使用快速推注功能直至管路开口处看到液体流出设置新微量泵的输注速度(与原有微量泵相同)新微量泵开始输注关闭原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性药物：注射器更换方法25目前二十五页\总数六十六页\编于十四点血管活性药物：更换注射器方法更换血管活性药物相关事件(CVIP)换泵后15分钟内收缩压变化>20mmHg换泵后15分钟内心率变化>20bpm出现房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13326目前二十六页\总数六十六页\编于十四点血管活性药物：更换注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327目前二十七页\总数六十六页\编于十四点血管活性药物：更换注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328目前二十八页\总数六十六页\编于十四点定容通气29I吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)目前二十九页\总数六十六页\编于十四点机械通气–传统模式定容通气气道压力不恒定潮气量吸气流量气道阻力呼吸系统顺应性吸气潮气量恒定定压通气吸气相气道压力恒定吸气潮气量不恒定吸气力量压力控制/支持水平吸气时间气道阻力呼吸系统顺应性30目前三十页\总数六十六页\编于十四点机械通气–传统模式定容通气监测指标：压力定压通气监测指标：容量（潮气量）31目前三十一页\总数六十六页\编于十四点机械通气–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow DrägerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi32目前三十二页\总数六十六页\编于十四点机械通气–新模式的理解压力控制通气(PC)通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足容量控制(VC)模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤PRVC就是综合PC和

VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式其独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤33目前三十三页\总数六十六页\编于十四点机械通气–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O目前三十四页\总数六十六页\编于十四点机械通气–新模式的理解压力控制/支持通气目标：潮气量500mlVt>500ml?Vt<500ml?监测指标Vt?PIP?35目前三十五页\总数六十六页\编于十四点肾脏功能少尿(<0.5ml/kg/hr)组织灌注不足的标志若不及时纠正可能导致急性肾功能衰竭连续2小时尿量减少必须给予紧急处理36正常少尿缺血加剧急性肾小管坏死此时开始治疗目前三十六页\总数六十六页\编于十四点组织灌注不足的临床表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…37目前三十七页\总数六十六页\编于十四点医院获得性肺炎—发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管,鼻胃管)既往应用抗生素宿主因素(免疫抑制,烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水,药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手,隔离衣,手套)医务人员不足经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位目前三十八页\总数六十六页\编于十四点医院获得性肺炎—发病机制目前三十九页\总数六十六页\编于十四点平卧位是医院获得性肺炎的危险因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858目前四十页\总数六十六页\编于十四点医院获得性肺炎–预防指南41Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro目前四十一页\总数六十六页\编于十四点医院获得性肺炎–预防指南42PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric目前四十二页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─现状床头抬高角度19.2±13.4°(中位数19°,范围0-90°)机械通气患者 16.8°非机械通气患者 23.1°大多数患者(71%)处于平卧位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74目前四十三页\总数六十六页\编于十四点估测HOB角度的准确性HOB30°HOB45°估测角度50°p<.00170°p<.001估测准确性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest2005;128(Suppl):304S目前四十四页\总数六十六页\编于十四点估测HOB角度的准确性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed2002;28:304-30933名患者,12名医生,28名护士目前四十五页\总数六十六页\编于十四点估测HOB角度的准确性估测角度与实测角度的相关系数为0.8488未发现估测角度准确性的相关因素年龄从事护理工作年限教育程度从事危重病护理工作年限担任当前职务年限DillonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare2002;11(1):34-37目前四十六页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─问题何在病床配备的角度指示器小,位于床下方难以辨别,容易忘记病床常保持在轻度

Trendelenburg体位以防止患者下滑影响某些病床角度指示器的准确性估测床头角度过高影响依从性护士的知识并非重要因素94%的受访者了解指南以及保持床头抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前四十七页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─影响实施的主要障碍护士医嘱中没有对体位进行特别说明医生护理人员的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed2002;30:1472-1477目前四十八页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─标准化医嘱的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290目前四十九页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─标准化医嘱的作用似然比(LR)(95%CI)P值开具有关床头角度的医嘱(与无医嘱相比)1.69(0.96–2.42).07封闭式ICU(与开放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(与夜班相比)1.70(1.09–2.31).02应用胃肠营养(与无胃肠营养相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290目前五十页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─护理工作的障碍数值接受调查人数57ICU工作年限,均值(范围)8.3(1–30)同意45°为适宜体位,n(%)18(31.6)如果患者应用胃肠营养,同意45°为适宜体位,n(%)40(70.2)顾虑患者可能下滑,n(%)57(100)顾虑无法进行侧卧位,n(%)44(77.2)顾虑患者不舒适或无法入睡,n(%)35(61.4)顾虑皮肤破损,n(%)22(38.5)顾虑影响血流动力学监测,n(%)13(22.8)顾虑感染危险增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290目前五十一页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─临床试验目的:评价ICU患者实施半卧位的可行性及其对VAP的影响设计:前瞻多中心临床试验半卧位组:床头角度目标45°平卧位组:床头角度目标10°预后指标床头抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402目前五十二页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─临床试验VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402目前五十三页\总数六十六页\编于十四点螺母丝线>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床头抬高─如何实施目前五十四页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─如何实施试验为期4周初期提醒护士保持床头抬高>30°随后2周,测定插管患者床头抬高角度最后2周,将角度提示装置放置在床档,并测定床头抬高角度对护理人员进行调查,以了解对该装置的满意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前五十五页\总数六十六页\编于十四点WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床头抬高─如何实施使用装置前使用装置后测定总数,n166102平均角度,°2231依从人数,n38(22.9%)73(71.6%)依从定义为床头角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前五十六页\总数六十六页\编于十四点床头抬高─如何实施32名护士完成调查问卷─回收率100%该装置改进现有方法 72%该装置有助于监测床头抬高情况 88%希望该装置永久使用 84%既往了解ICU中床头抬高指南 94%改进了对于抬高床头重要性的认识66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前五十七页\总数六十六页\编于十四点每日清单58目前五十八页\总数六十六页\编于十四点每日提醒导管留置时间59SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206目前五十九页\总数六十六页\编于十四点每日提醒导管留置时间60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206目前六十页\总数六十六页\编于十四点每日提醒导管留置时间61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206目前六十一页\总数六十六页\编于十四点每日目标清单Hartford医院800张床位的I级创伤中心教学医院12张床外科ICU查房时的目标清单源自Baltimore的JohnsHopki