人工气道管理修改稿

黄冈市中心医院ICU吴雪花人工气道管理及呼吸机相关肺炎的预防和控制目前一页\总数三十四页\编于二十二点学习目标N1-N2护士掌握内容：人工气道概念人工气道常见类型人工气道适应症N3-N4护士掌握内容：人工气道护理呼吸机相关肺炎的预防和控制目前二页\总数三十四页\编于二十二点人工气道概念概念：人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。分为确定性和非确定性两种。目的：在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，保证气道通畅，为进一步的治疗提供必需的基础条件。目前三页\总数三十四页\编于二十二点确定性人工气道确定性人工气道：能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用。特点：通气效果可靠，可较长时间使用，需要经过专业培训。类型：气管插管、气管切开气管切开：为需要长期机械通气、难以清醒的昏迷患者建立长期的人工气道。气管插管：为全麻手术、机械通气、镇静、CPR、呼衰、气道痉挛和梗阻、窒息患者建立呼吸通道目前四页\总数三十四页\编于二十二点气管插管目前五页\总数三十四页\编于二十二点非确定性人工气道非确定性人工气道：在建立确定性人工气道之前为解除气道梗阻、痉挛、窒息等紧急状况建立的临时通气道。特点：操作简单，易于掌握，可使用时间短，通气效果不确定。类型：手法开放气道、简易呼吸囊人工呼吸、口/鼻咽通气导管、喉罩、气管-食管联合插管。手法开放气道简易呼吸囊人工呼吸口/鼻咽通气导管目前六页\总数三十四页\编于二十二点喉罩目前七页\总数三十四页\编于二十二点气管食管联合导管目前八页\总数三十四页\编于二十二点人工气道护理人工气道患者一般护理气囊管理人工气道湿化人工气道吸痰人工气道意外拔管防范人工气道拔管护理呼吸机相关肺炎的预防和控制目前九页\总数三十四页\编于二十二点人工气道一般护理1、保持病室空气清新，非洁净层流病房定时开窗通风，保持室内温、湿度适宜。ICU病房保持温度24-26℃，湿度50-60%。气管切开患者避免气管口暴露，给予湿热交换器覆盖。2、做好探视管理，减少人员流动带来的交叉感染。3、做好口腔护理，保持气道清洁，减少细菌定植和繁殖。4、遵医嘱保证充足的液体入量，避免气道干燥结痂。5、取合适体位，机械通气时太高头部30-45度，防止误吸。目前十页\总数三十四页\编于二十二点气囊放气：气囊放气前必须清除上呼吸道和囊上滞留物，防止吸入下呼吸道气囊管理气囊管理目的：为机械通气提供无漏气的条件防止呕吐物和分泌物误吸防止全麻药外逸，维持麻醉平稳。气囊选择：提倡使用高容（5-6ml)低压（18-20mmHg）气囊。气囊充气方法：最小闭合容积法充气目前十一页\总数三十四页\编于二十二点保证充足的液体入量呼吸机的加温湿化器气道内持续滴注湿化液人工鼻间断推注法

气道冲洗雾化吸入。人工气道湿化可使呼入气道气体相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，可预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍，从而降低VAP感染率人工气道湿化目前十二页\总数三十四页\编于二十二点湿化满意：分泌物稀薄，能顺利吸引，导管无结痂，呼吸道通畅湿化不足：分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，有突然的呼吸困难，发绀加重湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水湿化液的温度：保持在36-40℃湿化液的量及速度

：湿化液量取决于室温、体温、通气量大小等因素，每日不少250ml，速度以10-20ml/h为宜人工气道湿化方法人工气道湿化标准目前十三页\总数三十四页\编于二十二点几种常见湿化方案方法原理优点缺点适用对象恒温加热蒸汽湿化推荐！！将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合可控制吸入气体温度和湿度需专门加热湿化罐机械通气患者热湿交换器推荐！！呼出气中的水分及热量可部分进行循环吸人，减少呼吸道失水并对吸入气体进行适当加温减少气道失水和散热，降低痰栓发生率不额外提供热和水分，影响湿化和温化效果。使用不当可增加气道阻力气管插管和切开的机械通气和非机械通气患者雾化加湿推荐！！利用高速氧气、空气或超声发生器把湿化液变成雾状，随吸入气体一起进入气道形成的微粒小，可达细末支气管和肺泡需特殊雾化装置，对吸入气体基本无加温作用所有患者都可选择使用气道内直接滴注加湿直接向气道内持续或间断滴入湿化液简单易行，价廉易引起呛咳、细菌深部移位等气管插管和切开患者

目前十四页\总数三十四页\编于二十二点吸痰指征：出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难；观察到气道内有分泌物；听诊有啰音，呼吸音增粗或杂乱；机械通气时气道峰压升高；PaO2

、Sao2

降低等。人工气道吸痰目前十五页\总数三十四页\编于二十二点1、在吸痰前后给予100％氧吸入1～2min；2、严密观察患者呼吸、Spo2、HR、BP、面色和口唇颜色及痰液性状。3、脑动脉瘤和血管畸形，活动性脑出血者，避免频繁吸痰，避免引起颅内压、血压和脑灌注压累积性升高导致的继发出血吸痰注意事项低氧血症、肺不张、支气管痉挛、心律失常、颅内压增高和气道损伤。吸痰并发症目前十六页\总数三十四页\编于二十二点

体位引流：是指使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液及分泌物借重力作用，通过体位引流经气管咳出。方法：根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在下叶、舌叶、或中叶者、取头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采取坐位或其它适当姿势，以利引流，配合使用一些胸部手法治疗能获得明显的临床效果。注意事项：引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐；机械通气患者，防治人工气道闭塞、牵拉、扭曲、托管；极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物，有骨折和活动性出血患者禁止引流。体位引流目前十七页\总数三十四页\编于二十二点目前十八页\总数三十四页\编于二十二点胸部扣拍手法方法：瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护士手握成弓型、五指并拢，以腕部为支点,以惯性摇动手掌扣击病变部位，自下向上进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日3－4次，每次15－30分钟咳嗽反射目前十九页\总数三十四页\编于二十二点人工气道意外拔管意外拔管：是指无拔管指征的患者非计划外的脱出。常见原因及对策：1、患者烦躁或意识不清而意外拔管：2、气管导管固定和约束不当：3、镇静不足：4、呼吸机管道牵拉：目前二十页\总数三十四页\编于二十二点呼吸机相关肺炎预防和控制呼吸机相关性肺炎（VAP）:是指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，发生VAP，则易造成脱机困难，严重者可威胁生命，国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。目前二十一页\总数三十四页\编于二十二点VAP发生原因和控制措施一、洗手:

研究发现，医护人员的手常有革阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2。是传播VAP病原菌的重要途径。1、通过吸痰等操作使细菌进入下呼吸道。2、引起院内交叉感染控制措施：1、可能沾染患者体液分泌物的操作按照标准预防措施进行。2、每项操作前后严格“七步洗手”目前二十二页\总数三十四页\编于二十二点二、保持人工气道清洁：气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。护理措施：1、每日口腔护理2-3次，及时清理口腔分泌物。2、用0.5%活力碘擦拭消毒气管插管口腔部分导管。3、气管切开者，切开伤口护理每日4-6次，

VAP发生原因和控制措施目前二十三页\总数三十四页\编于二十二点三、套囊管理：推荐选择高容低压套囊或带有双套囊的导管交替使用减少气管黏膜局部迫。推荐采用带囊上冲洗的特殊气管导管，可有效抽吸气囊上的分泌物，降低VAP发生率；

VAP发生原因和控制措施目前二十四页\总数三十四页\编于二十二点四、避免胃内容物反流和误吸：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。机械通气患者常因呕吐误吸，导致吸入性肺炎。护理措施：1、体位—采取半卧位2、喂食—“量出为入”，避免胃潴留。3、做好气囊管理，避免充气不足和漏气。

VAP发生原因和控制措施目前二十五页\总数三十四页\编于二十二点VAP发生原因和控制措施五、正确吸痰：推荐使用一次性手控吸痰管。推荐使用带囊上冲洗的密闭式吸痰导管。密闭式吸痰管--可在机械通气不间断的前提下同时吸痰，维持患者较好的氧合，也避免了交叉感染的发生。

目前二十六页\总数三十四页\编于二十二点六、气道充分湿化：超过1天的机械通气患者推荐应用恒温加热湿化罐，可设置温度及湿度，温度45-50℃左右为宜。临床经验：恒温湿化器配合间断的氧气雾化吸入，可使气道分泌物的量和粘稠度适中，且VAP的感染率低。

VAP发生原因和控制措施目前二十七页\总数三十四页\编于二十二点七、合理使用抗生素，加强营养支持：

VAP病原体中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、不动杆菌属。革兰氏阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌。VAP常见条件致病菌：肺炎链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。VAP常见多重耐药菌：产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、MRSA等。控制措施：①加强重症患者的营养支持、积极维持内环境平衡、②做病原微生物培养与检测，根据致病菌特性合理应用抗生素。③合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。④创造条件尽早拔除人工气道导管。⑤做好消毒和隔离工作，防止交叉感染

VAP发生原因和控制措施目前二十八页\总数三十四页\编于二十二点八、呼吸机回路、湿化装置管理：推荐使用一次性呼吸机耗材。呼吸机管道以3～7天更换1次。雾化器和延长管、湿化水每日更换。回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，要及时倾倒积水杯，避免倒流入气道。

VAP发生原因和控制措施目前二十九页\总数三十四页\编于二十二点

九、人工气道拔管：拔管前：进行咳嗽吞咽训练拔管时：先清理干净气囊上分泌物和痰液，气囊边放气，边抽吸，在患者呼吸末迅速拔出气管导管，避免上呼吸道分泌物坠入气管。推荐应用清除气囊滞留物的技术：套囊放气时施加正压防止滞留物吸入

VAP发生原因和控制措施目前三十页\总数三十四页\编于二十二点病案分析

患者王某，男，65岁，吸烟伴慢性咳嗽咳痰35年，10年前诊断为慢性支气管炎，5天前受凉后咳嗽、咳痰，痰液黄色，量多，呼吸困难，以“COPD”收入院。入院时患者神志清楚，呼吸困难明显，口唇发绀，动脉血气分析结果：

PaO258mmHg,PaCO258mmHg，pH7.28,HCO3-31mmol/L,Sao288%1、入院后护士遵医嘱予患者氧治疗，若你为该护士，该怎样实施氧治疗？2、一天后，患者病情恶化，出现意识模糊，PaO250mmHg,PaCO265mmHg，

pH7.20,HCO3-32mmol/L,Sao283%，立即行气管插管，呼吸机支持。护士发现呼吸机气道压报警，患者烦躁，口唇发绀，Spo2下降，护士该如何处理？3、机械通气两天后，痰培养结果提示：铜绿假单胞菌优势生长。提示患者身上发生了什么？护士该如何处理？