钢厂安全事故案例-安全员必知第二篇

一、南昌长力公司“1.7”机械伤害事故

事故经过

2008年1月7日早上6:40分左右，炼铁厂高炉二车间3#高炉

炉前乙班炉前工张xx（男，37岁，劳务工）在给泥炮加装堵铁口

用的炮泥时，左手伸进泥炮中压紧炮泥。此时，在液压操作室内，泥

炮操作工万xx启动开铁口机做开铁口的准备工作，在未经确认泥炮

是否有人装炮泥的情况下，开动泥炮液压操作手柄，泥炮推杆顶推时

将张xx左手小臂严重挤伤，造成左手小臂截肢的重伤事故。

事故原因

1、张XX在装炮泥时，严重违反了“装炮泥时严禁将手伸进泥

炮内”的安全操作规程，是造成事故发生的直接原因和主要原因。

2、万XX开动泥炮推杆时未进行安全确认，导致推杆顶推时将

张XX手臂挤伤，是造成事故发生的直接原因和重要原因。

3、炼铁厂高炉二车间安全管理不到位，对职工装填泥炮时的严

重违章作业行为制止不力，是造成事故发生的管理原因。

防范措施：

1、严格执行安全操作规程，加强配合作业的安全确认。

2、指定专人装炮泥和操作泥炮，装炮泥时严禁将手伸进泥炮中。

3、炼铁厂要进一步加强对职工的安全意识教育和违章作业行为

的管理力度，本月底前要组织炉前工进行一次安全操作规程的学习。

4、在泥炮液压管上安装闸阀，由泥炮装填人员负责操作。

5、公司各单位要认真吸取此次重伤事故的深刻教训，认真落实

各级安全生产责任制，并切实加强反“三违”工作，坚决遏制各类违

章作业行为，防范人身伤害事故的发生。

对事故责任人的处理及对事故单位的经济处罚：

（一）对事故相关责任人的处理：

1、炉前工张XX严重违反安全操作规程，对事故的发生负有主

要责任，鉴于其已伤残，故免于处罚。

2、泥炮操作工万XX违反安全操作规程，启动泥炮前未进行安

全确认，对事故的发生负有重要责任，给予万XX开除厂籍、留厂察

看一年的处理。

3、3号高炉炉前班长秦xX,安全生产责任制落实不到位，对

班组职工的违章作业行为管理不力，对事故的发生负有直接管理责

任，撤销秦XX班长职务。

4、高炉二车间主管3#高炉安全生产的副主任张xX,安全生产

责任制落实不到位，对职工的违章作业行为管理不力，对事故的发生

负有重要管理责任，撤销张XX车间副主任职务。

5、高炉二车间主任付XX,安全生产责任制落实不到位，对车

间的安全工作管理不力，对事故的发生负有管理责任，给予付XX行

政降级处理，由车间主任降为副主任。

6、高二车间党支部书记周XX,安全生产责任制落实不到位，

对车间的安全工作管理不力，对事故的发生负有管理责任，给予周X

X行政记过处分。

7、炼铁厂主管安全生产副厂长胡XX,安全生产责任制落实不

到位，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政警告处分。

8、炼铁厂厂长黄XX、书记许XX,安全生产责任制落实不到

位，对事故的发生负有领导责任，分别给予通报批评。

9、责成炼铁厂依照南钢公司安全生产管理制度，对其他相关责

任人作出相应的处理。

对事故责任人及事故单位的经济处罚：

1、根据公司安全管理考核制度，分别扣减万XX、秦XX、张

XX、付XX、周XX事故发生当月20%的工资。

2、根据公司安全管理考核制度，给予炼铁厂人均扣减80元工资

的经济处罚。

二、湘钢炼铁厂“1.8”灼烫事故

事故简要经过：

2008年1月8日10时20分，湘钢炼铁厂三高炉出当班第二次

铁，11:00,堵铁口，推砂坝，班长何xx立即组织人员清理主沟，

同时下渣沟打水冷却，约15分钟后班长何xx带领炉前工王XX、

崔xx到下渣沟从下往上清理下渣，崔xx站在下渣沟右边，当清至

渣沟过桥时，班长何XX发现下渣发红，立即阻止王XX、崔XX二

人清理。约2分钟后（即11时15分），崔xX再次清理下渣时，因

下渣没有凝固，液体红渣（含有铁水）流入下渣沟内与红渣冷却水相

遇发生爆炸事故，造成崔XX左眼、面部、左手前臂灼伤，面积约

5%。致使其左眼失明。

事故原因分析：

直接原因：

崔XX在清理下渣时，违反炉前工岗位作业指导书规定“清理上

下渣时，必须确认凉透（无液体红渣）方可清理，防止渣中未凝固的

残余渣、铁或红渣铁遇水放炮伤人”，在没有确认下渣凉透的情况下,

开始清渣，渣中未凝固的液体红渣（含有铁水）流入下渣沟内与渣冷

却水相遇发生爆炸，是造成事故的直接原因。

间接原因：

1）班长对员工违章作业制止不力，安全互保不到位。

2）3#高炉作业区安全管理不到位。没有认真吸取2006年2月

15日类似爆炸事故的教训，对新转岗工人安全技能培训不至U位。

3）原高炉炉前技师只考虑下渣清渣劳动强度大，采用下渣沟打

水处理方法，留下了打水与带铁红渣发生爆炸的隐患。

事故纠正预防措施

1）加强对作业、班组长的安全培训，提高安全管理能力。

2）加强对员工的安全培训，特别是现场安全技能培训，增强员

工的安全意识，提高员工的安全技能、自我防范能力和自觉遵章守纪

的觉悟。

3）认真落实岗位区域安全负责制，做到每个作业长负责一个班

组，每个岗位都有安全责任人，做好生产过程中的安全控制。

4）将打水装置进行设计更改，在新的设计未实施之前，停止使用

打水装置，杜绝留下打水与带铁红渣发生爆炸的隐患。

三、重庆钢铁股份有限公司炼钢厂“2.21”

转炉炉内喷溅灼伤事故

2008年2月21日17时52分（甲班），在炼钢车间7.8米平台，

2"炉补炉底出来，吹炼第一炉8221539,一倒向炉前摇炉准备测温取

样及观察补炉时，转炉发生钢渣喷溅及火焰猛烈窜出，导致1人重伤

1人轻伤，炼钢车间2#炉炉长梅志全身多处烧伤，烧伤面积60%（浅

11°7%。深II。20%,111°33%）,炼钢车间当班护炉工刘建新头部、

双手、右下肢烧伤面积30%（浅II。20%。深H。7%,111°3%）o

经查，该次事故是由于2月份受电力资源紧张影响，炼钢厂重要

生产设备LF炉采取严格限电操作（2月16日到21日期间LF炉处理

比仅16.06%,比元月份降低44.22%）,绝大多数钢采用Ar站直走工

艺路线，导致转炉出钢温度比元月份升高22.72C,转炉炉衬侵蚀速

度急剧增加，炉况恶化严重，补炉频率迅速上升。其中2"炉炉底烧补

频繁，平均每天烧补1次（日产钢大约120炉），而正常情况下每8

天烧下、一次炉底。补炉频率的增加导致补炉料垮塌的机率增加，补炉

料烧结欠佳，发生少部分垮塌，在遇到高温钢水时，补炉料粘结剂中

的碳与过氧化钢水发生短时激烈反应，产生大量气体，积聚大量能量,

从而造成钢渣及火焰猛烈窜出，发生喷溅烧伤事故。

根据《重庆钢铁（集团）有限责任公司安全生产奖惩办法和重

庆钢铁（集团）有限责任公司对违反安全生产规章制度的经济考核办

法的通知》（重钢安环发〔2007〕278号）的规定，对事故责任单位

和相关责任人的考核如下：

1、考核事故责任单位炼钢厂1万元。

2、炼钢厂炼钢车间对限电生产模式控制措施不力，没有一套完

整的限电生产的安全应急预案、对职工安全防范教育不力，负此次事

故的主要责任。因此对炼钢车间主要相关责任人考核如下：

(1)考核炼钢车间护炉作业长段寒光1500元；

(2)考核炼钢车间总炉长刘成忠1500元；

(3)考核炼钢车间主任王帮春1500元；

(4)考核炼钢车间技术副主任胡昌志1500元；

(5)考核炼钢车间副主任阮明1500元；

3、炼钢厂对限电生产模式组织生产的相应安全措施认识不足,

负管理责任。因此对炼钢厂主要相关管理责任人考核如下：

(1)考核炼钢厂厂长李家春500元；

(2)考核炼钢厂生产副厂长庞勇500元；

(3)考核炼钢厂技术副厂长熊银成500元；

(4)考核生安科副科长李庆新500元；

(5)考核技术科长胡兵500元；

4、事故其他责任人员，由公司炼钢厂按照相关规定考核。

四、杭州钢铁集团公司维检中心

电炉作业区“2.3”物体打击事故

2008年2月3日12时20分左右，杭钢维检中心电炉维修作业

区焊工陈xx（男、42岁、81年进厂、经过三级安全教育、本工种

工龄22年）在电炉公司初炼炉气割处理水冷大炉盖上粘连的冷钢作

业时，被正上方电极夹持器上突然掉落的一块冷钢渣砸伤，经医院诊

断为胸椎骨骨折、神经受损的重伤事故。

事故发生经过：

2008年2月3日上午8时30分左右，电炉公司初炼炉在冶炼过

程中发生大喷事故，造成部分钢水、钢渣飞溅到炉外平台和初炼炉部

份设备上面。待此炉出钢后，电炉公司根据大喷对设备的影响状况，

决定提前停炉进行检修作业。冶炼车间在吊电极时，电极夹持器上部

份冷钢渣已经自动掉落，所以未安排人员再对电极夹持器上的冷钢渣

进行清理，也没有进行检查确认。12时20分左右，维检中心电炉维

修作业区安排陈xx等3名检修人员对初炼炉水冷大炉盖焊补作业。

电炉维修作业区在作业前未对初炼炉检修设备上粘连的冷钢渣情况

进行检查，陈xx等3名检修人员也未对检修周围环境进行安全确

认。当陈xx进入小炉盖电极孔中间气割冷钢作业时，被正上方电极

夹持器上突然掉落的一块冷钢渣砸伤。另2人站在炉盖外侧监护。

事故原因

1、维检中心电炉维修作业区在安排检修作业时，对所检修设备

环境存在的危险因素没有进行检查及确认，致使作业环境危险因素没

有及时发现，安全防范措施上落实不到位，是事故的主要原因。

2、电炉公司冶炼车间对停产检修前在冶炼过程中发生的大喷事

故，造成飞溅粘连在电极夹持器等设备上的冷钢渣可能伤害到检修人

员的隐患未引起重视。在检修前未清除设备、设施上面粘连的冷钢，

且未向检修单位和检修人员进行安全交底，也是事故的主要原因之

O

3、焊工陈XX个人的安全防范意识不到位。其在气割处理水冷

大炉盖粘连冷钢作业前，对周围环境尤其是上方电极夹持器等设备的

安全状态确认不到位，是该起事故的次要原因。

4、维检中心检修作业区两名现场安全监护的焊工未认真履行安

全监护责职，是该起事故的次要原因之一。

整改措施

1、维检中心在检修作业前，必须全面分析所检设备存在的各类

危险因素，采取相应对策，落实安全防措施，要特别重视安全确认、

安全监护、危险告知等方面的工作。

2、电炉公司在停炉交给作业区检修时，必须为检修方创造安全

条件；对设备存在的危险因素必须事前向检修方安全交底清楚；作业

区在接到交底单，并进行检查确认和落实措施后方可进行检修作业。

在施工或检修结束后，必须将设备、设施检修后的状况对电炉公司进

行安全交底，电炉公司进行确认。

3、电炉公司要从冶炼过程的工艺和操作上，采取有效对策和措

施，防止和控制大喷事故。同时要针对废钢料中可能夹杂的压力容器、

化学物品、湿料的情况，加强分拣、严格检查工作，保证冶炼安全。

4、要举一反三，认真汲取事故教训，落实一级管一级，互保共

管的安全管理体制；对检修作业的安全制度、确认程序、岗位安全质

量标准化及时进行补充、修订、完善。同时要加强事故预案演练和员

工的急救常识教育工作。

五、鄂钢“2.25”起重伤害事故

事故经过

2月25日，鄂钢炉料公司驻电炉废钢监护班班长张良全于7:45

上班后，即进入电炉废钢间查看现场废钢情况。同是上早班的电炉炼

钢厂天车工段三班天车工赵卫（男，42岁，工龄及本工种工龄均为17

年）于7:50上到其操作的废钢跨东双15吨天车，对天车进行例行接

班检查，检查完毕后，将小车由北往南开到驾驶室旁。确认设备正常

后，赵卫准备清理现场零星废钢。赵卫鸣铃后落吸铁盘，吸驾驶室下

前方一堆废钢（废钢距厂房南侧立柱3米，盘底距地面约300mm高），

此时东边一只吸铁盘（2900x1480x375,重7.8T）吸有废钢，西边一

只吸铁盘（2900x1480x210,重6.5T）没吸到废钢,赵卫便操作小车

由南往北继续吸扫地面的零星废钢，在运行过程中，西边吸铁盘将地

面正背对吸铁盘的张良全撞倒并挤压，赵卫在操作小车往北运行约

L9m后，发观西边吸铁盘的南侧地面上有人在滚动，便停止操作，

急忙打电话给本工段天车大班长王振威。与此同时，电炉厂废钢管理

班班长汪燕明从现场值班室出来，发观正在地上翻滚的张良全（男，

48岁，废钢监护工，工龄18年，本工种工龄4年），汪赶到观场将

张良全抱到安全位置，并打电话给炉料公司生产科及电炉厂调度室，

经调度电话通知救护车，救护车到达后及时将张良全送往医院抢救。

经诊断，张良全胸部挤压伤，第四腰椎骨折，第7、8、9肋骨骨折，

骨盆骨折。

事故原因及责任分析

（一）《职工安全通则》2.5条吊车司机确认制规定“看车况运行

路线和地面环境是否良好”。天车工赵卫在操作吸铁盘吸料时，对地

面环境状况没有检查确认，没有观察到地面有人，致使吸铁盘压伤张

良全，天车工违章操作是造成张良全受伤的主要原因，赵卫负事故主

要责任。

（二）《职工安全通则》1.1条“进入观场，必须，两穿一戴，：

穿工作服、工作鞋和戴安全帽（女职工发辫必须卷入帽内）”；1.2条

“现场行走‘五不准’：不准在起重吊物下行走和停留”及2.11条自

身防护确认制“工作时，上下左右勤观察”等规定。张良全进入现场

未戴安全帽且边吃早点，对废钢间这一危险区域的环境末注意观察，

安全意识淡薄，自我保护意识差，导致被其上方的吸铁盘下落后移动

时撞倒，造成挤压伤。伤者张良全在工作过程中存在违章行为是导致

事故的次要原因，负事故次要责任。

（三）通过对电炉厂、炉料公司相关安全管理制度、作业现场的检

查，暴露出两单位在安全管理、劳动组织管理、特种设备管理等方面

存在以下问题，这是造成事故管理上的原因。

1、电炉炼钢厂

（1）赵卫右眼视网膜脱落，于2006年3月在武汉陆军医院和武汉

协和医院做了激光治疗及手术，治疗结束后，赵卫向天车工段及厂领

导反映因右眼视力仅有光感，不便继续从事天车操作工作，申请更换

工作岗位，但最终没有得到解决（2007年12月份公司医院体检其左

眼视力1.0,右眼仅有光感）。

（2）废钢跨天车报警器电笛音量较小，初炼炉及康斯迪生产时噪

音较大，地面作业人员不易听到报警

（3）废钢作业区没有针对防止碰撞、挤压、天车上下配合作业等

设置安全警示标志。

2、炉料公司

（1）废钢工段从2008年元月份以来，未对班组长、职工进行安全

培训，检查记录无任何问题反映。

（2）废钢监护工的安全操作规程中没有就防止吸铁盘撞击及吊

物挤压等危险作出规定，规程不全。

处理决定

依据公司《责任事故管理标准》、《职工伤亡事故管理办法》、《安

全生产、环境保护考核管理办法》的规定，处理决定如下：

（一）给子电炉炼钢厂天车工段天车工赵卫行政记过处分。

（-）给予电炉炼钢厂天车工段段长郑昌德行政警告处分。

（三）扣炉料公司电炉废钢监护班班长张良全40%岗位工资1个

月。

（四）给予炉料公司废钢工段分管电炉监护班的负责人简新龙通

报批评，扣40%岗位工资1个月。

（五）给予电炉炼钢厂副厂长王国秋通报批评；扣电炉炼钢厂所有

厂级领导各500元，并纳入领导干部年终绩效考核和安全风险抵押承

包兑现考核。

（六）扣电炉炼钢厂当月岗位工资总额3%,扣炉料公司当月

岗位工资总额2%。

（七）责成电炉炼钢厂、炉料公司对本单位相关责任者进行严肃处

理，并将处理结果报公司安环部。

防范措施

（一）公司劳动人事部、生产部、安全环保部要针对炉料公司与电

炉炼钢厂之间的废钢供料过程的劳动组织问题、废钢防爆职责等进行

协调、确定和优化组合，合理安排劳动力，保证上下工序交叉作业有

序进行。

（二）电炉炼钢厂、炉料公司要认真落实各级人员的安全职责，规

范厂、工段、班组安全教育、培训、检查考核等安全基础管理工作，

加强“三大规程”的修订完善和学习培训工作，加大对“三违”的检

查和考核力度，落实“三违”人员的离岗再教育工作。

（三）电炉炼钢厂要加强人力资源的配置管理，对于患有职业禁忌

症，生理或心理存在缺陷，不符合相关工种条件的人员，不得安排从

事相应工种作业。

（四）电炉炼钢厂要针对部分区域天车报警铃音小、现场缺乏针对

性的安全警示标志、天车工操作存在视线盲区、废钢作业现场未明确

安全通道等问题，及时提出整改方案，抓紧实施，不断提高安全本质

化水平。

（五）炉料公司要加强对驻电炉厂、转炉厂废钢监护班的安全管理

和检查，指导督促班组提高安全管理水平。

（六）炉料公司要结合本单位地面人员与天车作业配合频繁的

特点，有针对性地开展危险辨识、作业环境确认，不断提高防范事故

的能力。

（七）这起重伤事故，从性质来看，实际上是一起死亡险肇事故，

事故教训相当深刻，应当引起公司上下的高度警觉和重视。各单位要

认真吸取这次事故的教训，举一反三，严格落实各级安全职责，加强

关键岗位、特种作业设备及人员的安全管理，认真组织好公司开展的

“双辨识”活动，分析本单位各个岗位的危险危害因素，及时发现和

解决安全生产中的各类问题，从严管理，严格考核，进一步树立“遵

章守纪光荣、违章违纪可耻”的观念，杜绝“三违”，减少和避免各

类事故的发生，为公司生产经营建设创造一个和谐稳定的安全环境。

六、马钢桃冲矿业公司“2.25”冒顶片邦事故

事故经过

2008年2月25日小夜班，掘进工段爆破撬顶班4人接班后，分

两个组对掌子面进行检撬作业。赵昌山和班长候继清一组，至卜19.5

米3#掌子面进行撬顶，约16：10两人到了3#掌子面以且，当班带班

赵爱国也来到该处，赵爱国在观察该掌子面基本情况后，先安排赵昌

山检撬迎头一处顶板；撬完后，又安排候继清检撬南邦一处顶板，并

为其照明监护，约16：30候继清刚撬完此处顶板，赵爱国一抬头看

见斜跨巷道顶邦的约一米宽的白泥破碎夹层突然垮落，就向站在夹层

下方检撬的赵昌山喊了一声“阿三下来了”，赵昌山（男，34岁，撬

顶工）躲闪不及，被一白泥大块砸中右腿后倒地受伤，候继清和赵爱

国立即对伤者进行救治并向上级报告。事故发生后，矿业公司立即安

排救护车将伤者送医院紧急救治。

事故原因分析

事故发生后，矿业公司有关部门领导迅速赶赴医院，了解伤情协

调抢救工作。2月26日上午，矿业公司成立了由巩凡亮副经理为组

长，安环科、生产、劳培科、工会、采矿车间有关人员参加的事故调

查组，对该起事故展开全面调查。通过查看现场、召集现场有关人员

调查了解、召开分析会，认真分析，调查组认为造成此次事故的原因

有：

（一）直接原因

撬顶工赵昌山在检撬作业过程中，经验不足，自我防护能力不强,

站位不当，被突然垮落的白泥大块砸伤，是导致该起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、该处地质条件复杂，顶板破碎且伴生白泥夹层，对白泥夹层

垮落的预见性认识掌握超出我们现有认识水平，是造成该起事故的主

要原因。

2、工段、班组安全管理不到位，工段对班组安全工作的检查考

核落实不够，班组周一安全活动未开展，落实车间上周五的工作布置

不到位。

3、当班带班赵爱国对一起从事撬顶作业的赵昌山监护不到位。

4、车间对职工安全教育不到位，致使少数职工安全意识淡漠。

通过调查分析，这是一起责任事故。

事故责任分析及处理意见

(-)事故责任分析

1、撬顶工赵昌山在检撬作业过程中，没有严格遵守撬顶工安全

守则，造成事故，应对这起事故负主要责任。

2、当班带班赵爱国监护不到位，对这起事故负有次要责任。

3、工段、班组安全管理不到位，段长、班长应对这起事故负有

管理责任。

4、采矿车间对职工安全教育不到位，车间领导对这起事故负有

一定的管理责任。

七、马钢线棒分厂“3.19”机械伤害事故

事故经过

2008年3月19日丁班大夜班，约2时40分，棒材6号操作工

晏新明发现6号冷床三段链5号分离爪不工作，于是用对讲机呼叫5

号台从电脑上查看是否有设备故障，5号台操作工周永美查看了电脑,

画面显示6号台分离器5号分离爪为“off”,其余分离爪都为“on”,

周永美就用对讲把5号分离爪故障告诉了6号台，于是操作工张勇用

对讲机呼叫值班电工，电工杨俊平接到呼叫后，在对讲的过程中简单

地询问了情况后，就一人来到6号台上（注：当时电值班室里共有4

名电工，且都知道了6号台的故障）。杨俊平到6号台后，晏新明就

把三段链不走，5号台反映分离器5号分离爪有故障的情况详细告诉

了杨俊平。杨俊平听后就到故障点去处理故障。在处理的过程中，杨

俊平的上衣不慎被3段链的传动轴绞住，导致杨全身多处受伤，约3

时15分被打包工黄铁弹发现，急忙喊人将杨送往市中心医院救治。

事故原因及责任分析

1、杨俊平在处理5号分离爪故障前，没有明确告知操作工去处

理故障，没有执行设备检修牌制度，违反了例检制度的有关安全规定,

导致杨在没有停机的情况下处理故障，衣服被传动轴绞住致伤是这起

事故的直接原因和主要原因，负有主要责任。

2、丁班维护组其他电工明确知道杨俊平去6号台处理故障，没

有一人陪同杨去现场进行监护，违反了电工作业的有关安全规定。作

业长王春晖、主操周怀云对杨俊平一人到现场作业没有制止，对职工

违反有关安全规定视而不见，是事故的重要原因，负有管理责任。

3、6号台操作工晏新明、张勇在杨俊平到6号台了解故障情况

下去故障点后，没有进行有效的确认，违反了《5号、6号台安全操

作》第五条，且没有进行现场有效的监护，是事故的重要原因，负有

重要责任。

4、设备二车间、线棒分厂对岗位工人执行设备检修牌制度和操

作牌制度检查督促不严，是事故的间接原因，负有管理责任。

八、太钢第三炼钢厂“4.5”起重伤害事故

事故经过

2003年9月，太钢第三炼钢厂正式淘汰模铸生产工艺，除事故

模铸外，实行全连铸。2007年2月份，根据公司要求，开始试验性

恢复模铸生产。2008年，模铸产量逐月增加，2月份产量约420吨，

3月份约1200吨。进入4月份，实行每班模铸，1天模铸1炉两个锭

盘。4月5日中午12时许，模铸了两炉钢，4个锭盘16个锭模。

模铸的基本生产工艺是：修砌锭盘一座模一浇注一拔模一脱模。

根据工艺要求，浇注后大约2小时后开始拔帽口，冬季模冷10小时

或夏季模冷14小时后，可以脱模。

2008年4月5日，第三炼钢厂乙班上二班。15：30由值班主任

李光耀组织召开调度会议，安排班中生产计划。15：45连铸作业区

乙班作业长侯建忠组织召开本班班前会，传达调度会内容，并布置当

班生产任务和安全注意事项。

17：00左右，模注班组织人员对上班（丁班）模注的4个锭盘进

行拔模作业。19:30,拔模作业完毕，中间休息吃晚饭。21：00左

右开始砌锭盘。刘国永和董献森、王伟辰三人砌锭盘，王虎（男，45

岁，模注工）负责脱锭模。

22：35许，王虎指挥21#天车司机王继红（天车乙班作业长）到车

间东面吊模子，准备吊运的模子当时呈倒立略倾斜状态，钢锭已从模

内脱出大约300mm,且该锭模西边上端靠在南边其它热锭模上。王虎

先将一根吊链的一端挂在模子西南侧的下吊耳上，然后将另一根吊链

一端甩挂在模子东北侧的上吊耳上。吊链挂好模子起升过程中，钢锭

模倾翻，模子内的钢锭从锭模中滑出，王虎在躲闪过程中，被钢锭端

部边缘的毛刺将右腿股沟处划伤。送总院抢救、诊断后，于4月6日

0：50转省人民医院。因股动脉断裂无法弥合，4：00左右将王虎右

腿实施了截肢手术。

事故原因分析

1、脱模作业过程中，一根吊链挂在钢锭模一侧下边吊耳，一根

吊链挂在钢锭模另一侧上边吊耳，受力点形成对角吊运。在起升过程

中，锭模倾翻，钢锭从模子里滑出，地面指吊人员所处位置离锭模比

较近，被钢锭端部边缘毛刺划伤右腿，这是造成事故的直接原因。

2、危险辨识工作开展不全面、不扎实。未组织职工对脱模作业

过程潜在的危险因素进行全面细致的辨识，导致职工对脱模作业的危

险认识不足，选择作业方法不当，这是造成事故的主要管理原因。

3、脱模作业标准不完善、可操作性不强。模注工岗位作业指导

书脱模作业部分，对不同的锭模如何挂吊链，人员如何站位，选择何

种方法将钢锭脱出，如何确保脱模过程中的安全，作业指导书均没有

明确规定，导致职工随意选择作业方法，这是造成事故的又一主要管

理原因。

4、脱模作业方法落后，现场环境条件差，作业环境本质安全化

水平低，这是造成事故的重要管理原因。

防范措施

1、要对脱模工艺流程进行改造，增设脱模机，切实提高脱模作

业本质安全化水平。

2、全面深化细化危险辨识工作。按照公司危险工作指导书的要

求和本单位职业健康安全管理体系相关文件规定，进一步挖掘每一个

作业单元、作业活动中潜在的危险因素和事故模式，量化评价危险等

级，落实必要的控制风险的措施、应急预案和管理方案。

3、完善脱模作业标准。在危险辨识的基础上，细化脱模作业流

程、作业步骤和作业方法，针对性完善脱模作业标准，并规范起重吊

运作业相应标准，确保作业标准的安全可靠。

4、严格开展岗位练兵活动、安全生产标准化操作竞赛活动和班

组作业前危险预知训练活动，切实提高全体员工识别动态危险的能

力、安全操作技能和防范处置突发事故的能力。

5、对脱模现场作业环境要加强5s管理，确保物流有序、定置合

理、作业环境宽敞。

九、攀钢集团长钢股份公司

轧钢厂起重伤害事故

事故经过

2008年4月11日中班23时10分左右，攀长钢公司轧钢厂扁平

材车间轧钢工段加热炉二班加热炉工曹勇（男，37岁，原一轧厂转

岗，本工种工龄2年，工龄17年）在车间钢坯跨加热炉进料场中进

行钢坯分堆作业，在一垛堆有9块80mm乂530mm乂1.85m的模具钢（重

约600公斤/块）钢堆上，此堆钢坯上面3块与下面6块头部错出30mm

宽，当曹勇用铁链（18mm）挂起上面3块钢坯的一头，叫天车起吊

了100mm左右高时，就甩了一块50mm左右的废砂轮块去垫钢坯（准

备垫好后挂另一头），此砂轮块未丢进钢坯下，卡在坯料缝边沿，曹

勇就用右手将砂轮块往钢坯缝里面推，此时吊钢铁链由于只挂在钢坯

头部边缘，突然滑脱，起吊的3块钢坯压下将曹右手压伤，造成其右

食指毁损、右中指中节指骨开放性骨折、右手掌软组织挫伤。

直接经济损失：1.0万元

事故原因分析

1、直接原因

⑴伤者曹勇自我保护意识不强，操作方式不当，不应用手去推废

砂轮块，应使用撬棍。

⑵链条只挂住了钢坯头部边沿，挂得不牢靠，易滑落。

2、间接原因

⑴车间提供的垫钢坯用的工具不适用，造成操作人员不习惯使用

工具，常使用废砂轮块垫钢坯。

⑵钢坯堆码不合理，不便于吊运分堆。

⑶联保互保不到位，同作业者因换班后离开作业现场。

责任划分及处理意见

1、伤者曹勇对该事故负直接责任。建议轧钢厂根据本单位的考

核办法给予400元的经济处罚。

2、工段长是该工段安全生产第一责任人，车间主任张福超是该

车间安全生产第一负责人，车间生产副主任李宗健是该车间生产管理

直接负责人，对该起事故负有直接领导责任，建议轧钢厂根据本单位

的考核办法给予经济处罚。

3、轧钢厂厂长助理段辉春，主管轧钢厂的生产安全工作，没有

加强生产组织管理，对车间提供不适用的工具采取有效整治措施，对

该起事故负有一定责任，根据攀长钢办发〔2008〕59号文《安全生

产考核办法（修订）》的规定，给予800元经济处罚。

4、轧钢厂厂长陈兴作，是轧钢厂安全生产第一责任人，对该起

事故负有领导责任，根据攀长钢办发〔2008〕59号文《安全生产考

核办法（修订）》的规定，给予800元经济处罚，轧钢厂班子其他成

员各考核600元。

5、建议轧钢厂对本次事故负有相应责任的其他相关人员给予经

济处罚。

6、轧钢厂对现场安全生产状况监管不力，对该起事故负有一定

责任，按照《安全生产考核办法（修订）》（攀长钢办发〔2008〕59

号文）的规定给予轧钢厂人均30元的经济处罚（包括对对上述责任

人员的经济处罚金额）。

防范措施

1、扩大钢坯置场，改善钢坯置场紧张的局面。将装炉置场跨水

沟盖板加固，改造成钢坯置场，同时对厂房头部堆放杂物的地方进行

清理，部分改造为钢坯置场。

2、集思广益改进垫钢坯的工具。车间要调动职工的主观能动性,

对现在使用的工具进行改进，注意工具的适用性。

3、改变作业方式，加强生产组织管理。在组织生产时根据生产

计划来码料，改变目前码料时的盲目作业，从而减少分料次数，降低

危险有害因素。

4、加强行车工与地面人员的配合，严格执行安全操作规程。

5、加强各工序间的配合，上工序要为下工序作业尽可能提供方

便。

6、严格执行联保互保对子制度，充分发挥联保互保对子在作业

中应有的作用。

7、认真组织职工学习事故案例，从中吸取教训，改变工作中存

在的不良操作习惯，防止类似事故的再次发生。

十、湘钢炼铁厂“4.14”机械伤害事故

事故经过：

2008年4月14日14时47分，湘钢炼铁厂一高炉3#铁口堵口，

15时12分，铁口负责人邓xx退炮，退到中间位，将余泥挤完，泥

炮退到位，泥炮活塞退到位，邓xx离开操作室，监督宝冶工作人员

换油管。程xx（男，19岁）正在装泥，装完一次泥后，将双手举

起示意本班员工胡xx压炮，胡xx压了一下活塞，这时班长马xx

从值班室下来，发现宝冶工作人员正在3#泥炮下方换开口机油管，

马xx怕挤泥将宝冶人员烫伤，随即命令胡xx停止挤泥，胡xx就

把活塞退到位后停止一切设备动作。马xx对3#铁口负责人邓xx

说：“有宝冶工作人员在泥泡附近工作时严禁装炮「当时程XX正坐

在炮泥堆上面，对本班员工桂XX用手指泥炮操作室，当桂XX走到

程XX旁边时，程XX对桂XX说："几点了/桂XX未听清，误将

程XX手指操作室是让自己去挤点泥。此时，胡XX正从操作室出来,

碰到桂XX时，对桂XX说："你是挤泥的，我是退炮的，你上去挤

点泥/胡XX下来后，对程XX说：“看活塞退到位没胡Xx|t

即拿起铲子准备去清渣。桂XX进入操作室走上操作台，发现宝冶工

作人员正在泥炮下面换开口机的油管，桂XX先响了动泥炮的铃，再

用扩音器将宝冶工作人员喊开，等宝冶工作人员退出危险区域后，桂

XX既未确定程XX是否在泥炮上面工作，也未看到程XX的压炮指

挥的情况下，就开始压炮，这时突然发现有人大叫一声，马XX发现

程XX的右手在泥炮里面，马上对操作工桂XX说：“压手了，赶快

退活塞/当活塞退出来后发现程XX的右手已经被挤掉。

事故原因分析：

直接原因：

1、炉前工桂XX严重违反了1#高炉炉前作业区炉前岗位工艺

技术操作标准3.1.11.2.1条款“泥炮活塞退到终位，将炮泥投进装

泥孔内，装泥时严禁将手伸入泥缸内拔泥。见装泥孔满后，装泥者双

手指挥可以操作压炮”的规定，压泥时未确认程xx的指挥就操作压

炮，是造成该事故的直接原因之一。

2、程xx进厂时进行了三级安全教育，并与新进厂员工一起参

加了高炉炉前现场相关知识培训，并了解了泥炮作业的有关危害因素

和防范措施。在装泥时违反1#高炉炉前作业区炉前岗位工艺技术操

作标准“装泥时严禁将手伸入泥缸内拨泥”的规定，装泥时将右手伸

进了泥缸，也是造成该事故的直接原因之一。

间接原因：

1、炉前工胡xX违反了炼铁厂安全环保通用规则4.5条“所有

新入厂的员工经过三级教育后仍须在老职工的指导下，熟悉本岗位操

作后，才能独立上岗”，胡xx放弃监管职责，放任新工人程xx独

立从事危险作业而没有制止。

2、1#高炉炉前作业区、炉前丙班对员工及新进厂人员安全监督

管理不到位，对员工违章作业查处不力，没有制止新进厂员工程xx

在没有师傅指导下上岗独立操作。

3、1#高炉炉前作业区、炉前丙班及炉前丁班对新进厂人员安全

教育、考试内容简单，没有认真执行公司《培训管理制度》的相关规

定。

4、炼铁厂安环组对一高炉炉前作业区监管欠缺，没有对一高炉

炉前作业区的安全管理漏洞及时发现并要求整改。

事故防范措施：

1、各作业区、班组严格执行公司《培训管理制度》，并做好效果

验证,对教育考试不合格的要重新进行教育，直到考试合格方准上岗。

炼铁厂生产室安环组将在本月底前认真组织一次对作业区、班组执行

三级安全教育规定情况进行检查。

2、各作业区加强对新入厂工人的安全监管，必须指定班组安全

监管人（师傅），新进厂的员工学徒期未满，不准单独作业。

3、今年二季度组织一次对作业长、班组长安全管理知识培训，

进一步提高安全管理能力。

4、厂属各单位要加强对现场督查，加大对违章作业的查处力度、

对查处不力的，炼铁厂将对各级管理者严格考核。

5、炼铁厂将事故报告下发到全厂各作业区（科室）、班组，要

求各单位必须认真组织学习和讨论，举一反三，从中吸取教训，避免

类似事故的发生。

、南昌长力公司“4.25”机械伤害事故

事故经过：

2008年4月25日16:45,炼铁厂原料车间老线12#皮带边缘撕

开，破损皮带条卷入皮带机尾轮，并缠绕在配重轮滚筒边缘上造成堵

料。作业长郭xx（男，36岁，合同工）及操作工王x（负责12#

皮带机）、徐xx到现场进行清料。17:00,郭xx下到配重轮平台

上用刀割断配重轮滚筒上缠绕的破损皮带条，然后指挥王x点动12#

皮带。皮带机起动时，配重轮支架受力上升冲顶，将郭xx扶在配重

轮支架槽钢上的左手严重击伤，造成截肢的重伤事故。

事故原因：

1、郭XX安全意识淡泊，在皮带机起动时手扶在配重轮支架上,

且不听王X和现场清料民工的劝告，严重违反《原料皮带机岗位安全

操作规程》第7条“设备运行过程中，不允许人员对设备进行维护、

维修，作业人员不得接触传动设备……”，是造成事故发生的主要原

因和直接原因。

2、操作工王X点动12号皮带前未打铃示警,违反岗位操作规程,

是造成事故发生的次要原因。

3、12#皮带积料严重未清理到位，皮带机带负荷启动，导致配重

轮往上冲，是造成事故发生的一定原因。

鉴于以上事实，根据《工伤事故管理规定》，经公司研究决定，

对事故责任人及事故责任单位处理如下：

1、郭xx违反安全操作规程，对事故发生负有主要责任，给予

撤销作业长职务的处理，并扣500元。

2、操作工王错误！链接无效。对事故发生负有次要责任，给予

警告处理，并扣500元。

3、原料车间主任于xx,安全生产责任制落实不到位，对车间

的安全生产工作管理不力，对事故的发生负有主要管理责任，给予于

xx撤销车间主任职务的处理，并扣1000元。

4、原料车间书记万xX、设备副主任胡X、生产副主任江XX,

安全生产责任制落实不到位，对车间的安全工作管理不力，对事故发

生负有管理责任，分别给予警告处理，并扣1000元。

5、炼铁厂原料车间安全分片管理副厂长易xx,安全生产责任

制落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，给予警告处理，并

扣安全风险抵押金2000元。

6、炼铁厂分管安全生产副厂长胡xx,安全生产责任制落实不

到位，对事故的发生负有重要领导责任，给予警告处理，并扣安全风

险抵押金2000元。

7、炼铁厂厂长黄XX、书记许XX,安全生产责任制落实不到

位，对事故的发生负有领导责任，分别给予警告处理，并各扣安全风

险抵押金2500元、2000元。

8、根据公司《安全奖惩考核办法》，给予炼铁厂扣减事故发生当

月人均80元工资的经济处罚。

9、责成炼铁厂依照南钢公司安全生产管理制度，对其他相关责

任人作出相应的处理。

为防止事故的再次发生，炼铁厂要立即在全厂范围内开展反“三

违”安全检查活动，组织安全纠察队跟班检查。在4月29日前将事

故通报下发到各车间、班组进行学习，教育全厂职工从中吸取教训，

提高安全防范意识；同时，要加强对作业长的安全管理，在5月3日

前组织一次全厂车间干部、作业长危险源知识考试。另外，炼铁厂要

针对原料车间安全系统管理方面存在的问题进行调研，写出分析报

告，并认真督促、指导原料车间把各项工作抓实、抓牢。此项工作应

于5月10日前完成。

公司各单位要认真吸取此次事故的教训，认真落实各级安全生产

责任制，并切实加强反“三违”和安全确认工作，防范各类事故的发

生。

十二、太钢电气设备修造公司

“5.4”物体打击事故

事故经过

5月4日上午7点45分，太钢电气设备修造公司变压器分厂副

厂长王永立，开完公司生产早会后，安排装配组负责1500KVA及

6300KVA变压器半成品装配。王永立在绕线组检查完线圈夹紧、整形

情况后，9点30分去装配组查看生产情况。

装配组职工王天太在装配1500KVA变压器过程中，发现铁芯找平

垫块（80mm宽，140mm长，50mm厚，材质为层压木板）尺寸与铁芯不

符，于是王永立和王天太二人拿上找平垫块去木工房修改。王永立检

查完木圆锯后，根据实物调整好锯片高度，便开动木圆锯，手持找平

垫块开始加工。

王永立站在木圆锯右侧加工找平垫块，王天太站在王永立左后方

大约1.5m处等侯。10时许，在加工第5个找平垫块的过程中，由于

垫块极不规则，在高速旋转的圆锯锯片作用下，很难把握，造成垫块

脱手飞出，打在王天太右眼。经送山西省眼科医院诊断，眼球破裂，

眼睑断裂，泪小管断裂，眼球被迫摘除。

2007年11月26日，变压器分厂一职工使用该木圆锯加工变压

器找平木块时，木块弹出，打伤左手，造成左手无名指末端骨裂。5

月4日的事故属重复性事故。

事故原因分析

1、加工变压器找平垫块时，在明知找平垫块极不规则，不符合

木圆锯加工要求的情况下，仍按照惯例坚持作业，而且锯齿吃刀量大,

加上找平垫块受力不均衡，导致加工部位和加工方向发生偏离，找平

垫块被锯齿咬住，操作者脱手后，随高速转动的锯片飞出，这是造成

事故的直接原因。

2、加工找平垫块的工器具配置不合理，加工方法危险性大不安

全，加工设备安全防护装置不完善，整体上加工作业本质安全化水平

低，这是造成事故的主要管理原因。

3、对已发生的事故原因调查不深入，防范措施针对性不强、落

实不力，事故教训汲取不全面、不彻底、不深刻，安全管理存在漏洞、

死角，这是造成本次重复事故的重要管理原因。

防范措施

1、针对找平垫块不规则、使用量小等特点，合理选型并配置相

应加工设备，严防设备、设施、工具及附件有缺陷引发事故。

2、在合理配置找平垫块专用加工设备的前提下，指定专人负责

设备操作与维护，配套完善相应的作业标准，对操作人员实施严格培

训，理论和实践考核合格后方可上岗独立作业。

3、重新界定木圆锯的加工范围，进一步完善木圆锯操作标准，

增设安全装置设施，配置相应的加工辅助器具，确保设备本质安全化。

4、持续推进安全生产标准操作竞赛活动和班组作业前危险预知

训练活动，切实提高全体员工识别动态危险的能力和安全操作技能。

十三、云南昆钢制管有限公司

“5.09”机械伤害事故

事故经过

2008年5月9日，昆钢冷弯作业区纵剪乙班7时45分由班长孙

如定组织全班人员开班前会（应到人数7人，实到人数6人，职工马

建昆缺席，缺席原因：工作服找不着，回家取衣服，8：10分才到），

班前会内容：1、当天生产中首先要把安全放在第一位，牢记安全第

一，杜绝三违现象，注意产品质量；2、进行工作安排，喻继勇负责

上卷，卢国云负责操作开卷机并调整，孙如定调整开卷机，马建昆负

责操作卷取机，陈晓龙负责过磅，李春平负责记录，卢昆华负责操作

圆盘卷。

8时正，纵剪乙班与纵剪丙班进行交接班，纵剪乙班接班后，进

行设备检查，发现开剪机滑块有故障，需要更换滑块，8时30分滑

块故障处理完毕，开始各就各位工作，将710x4.25中宽带分别裁成

433x4.25和273x4.25两种窄带，在裁带过程中，第三、第四卷未

发现异常，第一、二、五卷433x4.25一侧带钢卷出现塔形，都用垫

木块的方式进行了纠正偏移，10点45分，当开到第六卷时，尾部又

出现塔形，同样也用垫木块纠正偏移，正在操作卷取机的马建昆将速

度调到低速，带手套用右手直接去垫木块，不慎右乎被正在转动的带

钢卷中，马建昆惊叫将手强行从带钢卷中抽出，发现手掌、小臂部分

巳被夹伤，此时在旁记录的李春平、孙如定听见叫声赶过去关机（李

春平距卷取机约2米），孙如定冲过去抱住倒在地上的马建昆，并及

时向作业区领导汇报，作业区立即派车将马建昆送昆钢医院进行抢

救.

抢救经过

10点45分事故发生后，作业区立即派车将马建昆送到昆钢医院

骨一科进行救治，同时，作业长赵建昆向厂领导做了汇报，厂领导立

即指示安全科科长派人前往协助救治，11时，安全科科长助理张强

和安全员陈学良乘车前往，12时赶到昆钢医院，同时裘副厂长相继

到达医院组织安排收治。昆钢医院对马建昆进行了简单处理，昆钢医

院意见“伤势较重，需转昆明救治’，裘副厂长、赵作业长等现场商

量决定：“请昆钢医院用救护车，并带一名护士随车将马建昆转送43

医院治疗，厂安全员陈学良、作业区安全员陈兵、职工辛金才K救护

车送伤员到43医院。”12时30分，昆钢医院救护车从昆钢出发，13

时20分到达43医院急诊科，经过一系列检查，诊断结果为右上肢前

臂及手掌部毁损伤.15时送住院部，待最终摄片报告和相关检测报

告，此期间我们向公司安监部电话简要汇报了马建昆受伤情况，我厂

及家属要求医院尽量设法治疗。16时10分报告出来，经医生会诊认

为肌肉、神经、血管等组织损伤严重，没有存活的可能，只能做右前

臂切肢术.U时，医生将医疗方案告知马建昆妻子杜建华和其姐姐,

在征得家属同意并签字后于17时25分将马建昆送进手术室进行手

术，19时25分手术完毕。

事故原因

1、马建昆戴手套拿着木块往卷取机中塞，一人离开操作台处理

塔形卷，安全防范不到位，属违章操作，是造成事故的直接原因。

2、班组开班前会时，交代安全问题不细致，对马建昆迟到未单

独进行安全教育，对作业环境危险性辨识不够，心存侥幸，防范意识

不强，是造成事故的主要原因。

3、现场监督不力，习惯性违章屡禁不止，互联保执行监督不到

位，是这次事故发生的重要原因。

4、我们认真组织了安全生产大讨论并要求写书面认识（马建昆虽

然也参加了，并也写了书面认识），但仍流于形式，没有在实际安全

防范中得以体现，是职工安全意识仍不强，产生安全事故的又一原因。

事故责任

1、马建昆上班迟到，违反劳动纪律，安全意识不强，违反《凉

亭轧钢厂安全管理通用规则》第19条，从事有被传动机械绞、碾伤

害作业的职工，不准戴手套、长围巾并将长发塞入帽内，违章操作直

接导致事故发生，是事故直接责任人。

2、作业区、班组长动态观察、现场监督不够，互保联保不到位,

马建昆迟到后班组未对他进行安全交底，直接上岗，负责管理责任。

事故整改措施

1、严格执行各项安全管理制度，在工作中严格遵守“工作票”

制度和“互保联保”制度。强化“确认制”，落实安全生产责任制。

修改完善安全操作规程，使用夹钳，车速必须控制在2米/分钟以内，

严禁单人操作，严格遵守安全操作规程，杜绝作业现场人的不安全行

为，对“三违”行为严肃查处、严格考核。

2、举一反三，加大对安全隐患的排查。在卷取机处安装安全防

护栏，悬挂安全警示牌，采取其它措施（如：用双面胶将需垫木板用

夹钳从带钢上面粘贴卷入）避免人体直接接触运转中的设备和带钢。

事故考核

根据昆钢控安[2008]290号文件《关于进一步加大伤亡事故考核

力度的通知》及《云南昆钢制管有限公司2008年“三违、工伤”管

理考核办法》对事故责任部门和个人进行考核。

事故启示

本次事故的发生，说明我们在管理、制度、教育等方面还存在漏

洞：班组在安排布置工作时，虽然已经强调了注意安全，但安全措施

不够具体，互联保工作不到位，无人监督检查；制度虽有，但没有认

真落实、检查，职工的习惯性违章、麻痹心理还根深蒂固；事故预防

预控、岗位危险性辨识工作还有欠缺；对职工的安全教育还不够、自

我保护意识不强，安全操作规程随着生产的发展也需不断修改完善。

针对以上问题，我们将事故情况和存在的总是通报全厂，在职工

中开展反“习惯性违章”的教育，展开对此次事故的讨论，认真组织

学习安全生产法律法规，重点从学习各级安全生产责任制入手，解决

作业区各领导层安全生产主体责任意识，把安全管理工作做细、做实。

认真落实职能科室的专业、安全管理职责，修订完善技术操作规程，

特别针对有一定危险性，可能因设备缺陷而导致人身安全的部位，进

行举一反三的隐患排查整改，真正落实责任制、联系制、确认制和监

护制，工作到位、责任到人。用本次事故的案例警示教育干部和职工,

从中吸取事故教训，避免安全事故的发生。

十四、马钢股份第四钢轧总厂

“5.22”起重伤害事故

事故经过

2008年5月22日，连铸作业区乙班接班后，2#连铸机于17：20

分左右送引锭杆时，3流引锭杆小车在距离结晶器大约1.5米处无法

动作。操作人员立即通知检修人员进行处理，检查发现，是引锭杆小

车的驱动轮卡在轨道的接缝处（为便于检修，地面由活动盖板组成，

接缝在交界处产生）。于是，当班主操程中华决定用行车吊起引锭杆

小车，在接缝位置垫上垫块来解决问题。浇铸2#150吨行车吊接到指

令后，由连铸当班作业长王军安排1名浇钢工挂上链条，开至引锭杆

小车故障位置上方。程中华将链条钩头挂好以后，即站在不远处（大

约1米左右）指挥行车进行起吊作业。大约17：40分左右，链条钩

头变形后滑脱，击中程中华头部。经医院检查确认，程中华为重度颅

脑损伤。

事故原因分析

经过进一步，更广泛和全面的调查分析，综合管理、操作、检查

及行车驾驶等各方面的有关信息，认为造成此次事故的原因有：

（-）主要原因

程中华在进行起吊作业时，没有对所使用索具的有效载荷进行确

认，以及领行时站位不当，是发生此次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、当班作业长王军对程中华领行作业，安全交底不到位。

2、行车工对操作工所使用索具的有效载荷缺乏足够的认知。

3、当班作业人员、检修人员互相之间的安全监督不力，没有尽

到监护责任。

4、分厂对员工安全教育不到位，少数员工的安全意识不强，心

理上存在麻痹大意，对危险因素缺乏足够认识。

防范措施

（一）各部门、分厂，特别是连铸分厂，近期针对此次事故召开专

题会，以此事故为典型，深刻总结事故教训，加强安全生产管理，举

一反三，进一步讨论如何做好防范措施，防止类似事故的发生.

｛二）加强对员工的安全教育，增强安全意识，克服某些习惯性的

违章行为、切实提高自我保护意识.

（三）加强设备点检人员工作技能的培训教育，特别是对重复性故

障的处理要彻底。

（四）各单位要对本区域使用的索具进行状况检查和承载能力确

认，并在索具上进行标识，工作前要对吊物重量事先确认，做到互相

匹配。

（五）行车作业首，要做好确认。吊具、吊物不明拒绝起吊；同时,

做好起吊前的试车确认.

（六）加强与本岗位相关的某些工作的基本安全技能和安全知识

的教育，切实提高突发情况下的应变能力。

十五、鄂钢烧结厂“6.10”机械伤害事故

事故经过

6月10日，烧结厂整粒工段综合班清扫工刘素珍（女，38岁，

皮带工，本工种工龄14年）上早班，于7时40分到班组换好工作服

后带上清扫工具于8时左右乘电梯来到900?烧结机535皮带机尾部，

沿535皮带尾部清扫地面卫生到535皮带机头部，顺钢梯下到536皮

带机尾部时，发现536皮带北侧护皮有一个洞向外溅矿，便用扫把堵

洞，扫把被卡在皮带上，刘素珍便在现场又找到了一把扫把再次堵洞,

在堵洞过程中，持扫把的右手不慎被卷入535皮带增面轮与皮带之间

（535皮带距地面高度为1950mm,增面轮最低点距地面1600mm,皮带

运行速度1.2米/秒），刘素珍在挣扎过程中，双脚勾住了正前方的

535皮带支架槽钢，阻止了右臂被皮带的继续绞入，发现并及时用左

手拉停了其前方的536皮带紧急拉绳开关，由于535、536、537皮带

安全开关的联锁功能，致使535皮带停止运转。8时15分左右，巡

检到535