PSA的临床应用价值

概述前列腺特异性抗原（prostatespecificantigenPSA）：由前列腺腺泡及其导管上皮产生的分子量为34kD的特异性糖蛋白。生理条件下，存在于前列腺组织、前列腺液、精液、血清和尿中。目前血清PSA已被广泛用于前列腺疾病的的诊断、分期及治疗监控等，是前列腺癌早期筛查重要指标。目前一页\总数三十二页\编于十六点PSA的产生免疫电镜：PSA产生于前列腺腺泡及导管上皮细胞的粗面内质网，储存于囊泡及空泡中，并被转运到上皮细胞膜，经脱粒作用被分泌到前列腺腺腔及导管腔内。分子生物学：PSA的表达主要限于前列腺上皮，在尿道旁腺、乳腺上皮和子宫内膜也有低水平的表达。目前二页\总数三十二页\编于十六点PSA的生理特性

PSA由前列腺导管腔直接释放入精液，精浆中浓度约0.3~3mg/ml，而血清中<3~4ng/ml（60岁以下男性）。

前列腺导管系统周围环境的正常屏障作用，它防止了高浓度PSA外泄到细胞间隙，维持了血循环中PSA的低浓度。

血清PSA水平在24小时范围内没有昼夜或生理的波动。目前三页\总数三十二页\编于十六点血清PSA升高的机制血-上皮屏障作用：维持了血循环中PSA的低浓度。血清PSA水平升高的机制：PSA分泌量增加；正常的屏障作用被打破目前四页\总数三十二页\编于十六点PSA分泌量与前列腺体积和年龄有关血清PSA水平随年龄增长及前列腺体积的增大而上升。实际上大多数老年人血清PSA升高常伴有临床症状不明显的前列腺炎、前列腺局部缺血或梗阻以及未检出的前列腺癌。目前五页\总数三十二页\编于十六点前列腺癌及一些其他前列腺疾病状态时，前列腺腺体结构发生病理改变，正常血-上皮屏障被破坏，PSA从前列腺腺泡扩散进入基质，通过淋巴管和毛细管入血循环。目前六页\总数三十二页\编于十六点各种检查操作对血清PSA水平的影响血清PSA是一精确而灵敏的指标，许多有关的临床检查项目都可能会影响PSA。经直肠指诊（DRE）及前列腺按摩膀胱镜检查经直肠超声检查（TRUS）前列腺活检经尿道前列腺切除（TURP）应用Finasteride（保列治）目前七页\总数三十二页\编于十六点直肠指诊（DRE）为尽量避免DRE可能带来的影响，应在DRE前取血。如果已经DRE,则检查时间应在在DRE1周后。

目前八页\总数三十二页\编于十六点膀胱镜检查一般要求在膀胱镜检查48小时后进行。前列腺活检前列腺活检对血清PSA测定有显著影响，并且在一部分病人持续时间较长。原因是血-上皮屏障的完整性破坏，PSA漏入前列腺基质中，最终进入血循环。一般在穿刺活检1个月后进行。目前九页\总数三十二页\编于十六点经尿道前列腺切除（TURP）TURP后短期内PSA水平增高。巴黎会议建议术后6周方可取血测定PSA。目前十页\总数三十二页\编于十六点血清PSA的临床应用血清PSA已经被广泛用于前列腺疾病的的诊断、分期及治疗监控等，前列腺癌早期筛查的重要指标。对于不可触知的Pca，PSA比直肠指检和影象学检查提供了更早期的诊断，把疾病的诊断时间向前推进了5~10年。目前十一页\总数三十二页\编于十六点PSA与BPH的关系Oesterling及Armitage等人报告21%~53%的BPH病人血清PSA>4.0ng/ml（Tandem-R法）。Ferro等发现33%BPH的患者PSA>10.0ng/ml。Brawer研究了BPH患者血清PSA升高的意义，44例BPH患者的前列腺切除标本及术前血清PSA进行详细检查，发现30例为前列腺非典型增生，9例有急性炎症病灶；而单纯的、无急性炎症或非典型增生的BPH病人没有血清PSA升高。目前十二页\总数三十二页\编于十六点PSA与前列腺上皮内瘤前列腺上皮内瘤（Prostateinteraepithelialneoplasis,PIN）是一种前列腺导管及腺泡上皮细胞异常增生状态，有人认为是一种癌前病变，与前列腺癌有密切关系。PIN使血清PSA升高的原因可能是基底细胞的排列紊乱或上皮细胞基底膜被破坏，增加了PSA从腺腔中释放出的可能。Brawer指出PIN可能是部分BPH患者血清PSA升高的原因。Lee等人对221例前列腺外周带有低回声区的患者行经直肠超声引导下穿刺活检。活检前取血测PSA。其中91例BPH的PSA为4.0±4.0ng/ml（Pros-Check法）；27例前列腺上皮内瘤PSA为9.5±10.4ng/ml；130例前列腺癌患者PSA为84.0±377ng/ml，三组患者差异显著（P<0.05）。目前十三页\总数三十二页\编于十六点PSA与前列腺癌的早期诊断及筛选PSA是对前列腺组织特异，而非对前列腺癌特异，并不是所有的前列腺癌患者血清PSA都升高，刚好相反，有许多非癌的良性前列腺疾病却有PSA的升高。约43%早期前列腺癌患者血清PSA正常，约25%的BPH患者PSA超出正常。以4ng/ml为界值时，前列腺癌的正确诊断率为64%；若以10ng/ml为界值时，诊断正确率上升至70%，阳性预测值分别为49%和75%。因此，单独用血清PSA作为前列腺癌早期诊断和筛选手段远远不够，把血清PSA水平与DRE和TRUS结合起来使用更好。目前十四页\总数三十二页\编于十六点PSA、DRE和TRUS三者在PCa早期诊断中的意义Cooner等研究表明：若只有DRE和TRUS异常，前列腺癌的检出率为14.6%；若加上血清PSA>4ng/ml，阳性预测值为50%；若加上血清PSA>10ng/ml为界值，阳性预测值可达80%；但如果PSA>10ng/ml，而DRE正常，则阳性预测值只有31%。Brawe对1249例无前列腺病史的≥50岁的男性进行血清PSA测定初筛前列腺癌。其中187例(15%)PSA>4ng/ml，其中105例(56.2%)进行了DRE及超声引导下前列腺穿刺活检，共发现前列腺癌32例(30.5%)。32例中有12例DRE基本正常，4例TRUS未发现外周带低回声区，32例中有30例临床上为早期癌。目前十五页\总数三十二页\编于十六点前列腺穿刺指征:

1)直肠指检发现结节，任何PSA值。2)B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。3)PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSA密度（PSAD值）。4)PSA4~10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常。注：PSA4~10ng/ml，如f/tPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。目前十六页\总数三十二页\编于十六点如第一次穿刺结果阴性，则以下情况需重复穿刺:

1)第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。2)PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD。3)PSA4~10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常。4)PSA4~10ng/ml，复查f/tPSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，应再穿刺。两次穿刺间隔：1-3个月。目前十七页\总数三十二页\编于十六点PSA与前列腺癌分期20世纪80年代Mytle等报告553例前列腺癌中有447例（81%）血清PSA阳性，且PSA的阳性率随癌临床病期进展而逐步升高，A期63%、B期71%、C期81%、D期88%。许多研究发现与临床分期结果类似，PSA水平随前列腺癌病理期的进展而增高。

Chan和Hudson等发现血清PSA浓度随癌临床病期进展成比例增加，各期之间PSA浓度有很大重叠。Partin等人报告分别以4ng/ml和10ng/ml为PSA界值，肿瘤局限在前列腺内，血清PSA阳性率分别为55%和11%；穿破包膜，72%和25%；侵犯精囊，79%和75%；盆腔淋巴结转移，93%和63%。目前十八页\总数三十二页\编于十六点就整体水平来说血清PSA与前列腺癌的临床分期直接相关，但对某个体而言，血清PSA不足以确定临床分期与临床分期类似，各病理期之间PSA重叠。依靠血清PSA水平来区分体内局限癌和包膜外侵犯癌是不理想的Oesterling等报告，若以4ng/ml及10ng/ml为界值，以血清PSA水平来预测前列腺癌包膜外侵犯的假阳性率可达74%和65%。Stamey等发现血清PSA水平与前列腺肿瘤体积呈正相关（r=0.72）。根据计算，每ml前列腺癌组织使血清PSA升高3.5ng/ml。若把PSA同临床分期（用DRE评估）、肿瘤分级（通过前列腺活检）结合起来，可增加PSA对个体病理分期的预测。可为临床提供最适宜的治疗建议.。目前十九页\总数三十二页\编于十六点PSA与双侧盆腔淋巴结切除Bluestein等回顾性研究发现，以先前的TURP、血清PSA、最初的Gleason分级和局部临床分期作为函数，预测骨盆淋巴结阳性时，病人年龄及TURP对预测无显著意义，而Gleason分级、血清PSA和局部临床分期同存在骨盆淋巴结转移呈正相关（P<0.001，n=1632）。目前二十页\总数三十二页\编于十六点预测病人阳性淋巴结的概率的假阳性率≤3%时，Bluestein研究的人群中，将有406人不需进行淋巴结切除。事实上，仅3人有镜下淋巴结转移。其假阴性率不到1%。结论提示：当把PSA同肿瘤分级结合起来使用时，25%~30%的临床局限性前列腺癌病人可省去切除淋巴结。Klerr等的研究支持Bluestein的观点，认为血清PSA是阳性淋巴结最好的单独预测项目，加上局部临床分期（用DRE检测），及肿瘤分级（根据活检结果），可显著提高PSA的预测。目前二十一页\总数三十二页\编于十六点PSA与放射性核素骨扫描Chybowski等回顾性研究，Pca病人DRE临床分期，前列腺活检或TURP肿瘤分级，血清酸性磷酸酶，PSA与放射性核素骨扫描之间的关系。结果显示均与骨扫描阳性的增加呈正相关，P均<0.0001。其中，又以PSA预示放射性核素骨扫描的结果最好。以血清PSA20ng/ml为界值，假阴性率为0.3%。以10ng/ml为界值时，假阴性率为0.0%。结论:当血清PSA值为10ng/ml以下且没有骨骼症状时没有必要进行放射性核素骨扫描。

目前二十二页\总数三十二页\编于十六点根治性前列腺癌切除术后PSA的监测PSA另一重要临床意义是监测根治性前列腺切除术后的患者，早期发现肿瘤复发。除了个别病例，对肿瘤残余或复发的患者，肿瘤复发的最早表现是有血清PSA水平。Danella等报告倍增时间6个月或更短预示着远处转移。Partin等发现综合几个指标如Gleason评分、病理分级、分期和术后1年的PSA速度，PSA升高最能够预测局部复发。目前二十三页\总数三十二页\编于十六点以血清PSA为基础扩展的各项检测指标血清PSA尽管是用得最多的前列腺癌的筛查指标，但是由于它产生于所有类型的前列腺组织----正常的、BPH和癌变的，因而它不特异。多年来人们在围绕血清PSA的许多项研究中，又建立了一些以PSA为基础的指标，它们在不同的方面，不同程度提高了PSA筛选前列腺癌的灵敏度和特异性。目前二十四页\总数三十二页\编于十六点PSA速率（PSAV）即连续观察血清PSA水平的变化。Carter等于1992年提出。在2年内至少检测3次PSA，PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2。正常值为<0.75ng/ml/年。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。如果PSAV>0.75ng/ml/年,应怀疑前列腺癌的可能。在那些PSA水平无显著差异的BPH和前列腺癌患者中。若以PSA速度0.75ng/ml/年为界值，则BPH及对照组筛选前列腺癌的特异性可分别达90%和100%。

目前二十五页\总数三十二页\编于十六点PSA密度（PSAD）定义：即血清总PSA值与前列腺体积的比值。其中前列腺体积是经直肠超声计算得出。正常值<0.15意义：PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访。

目前二十六页\总数三十二页\编于十六点Seaman等报告3140例病人中PSAD检查结果，作者建议病人PSAD为0.15或更低时，临床只要进行DRE和连续的PSA监测，而对于那些DRE正常，而PSAD大于0.15的病人应该进行前列腺活检。Catalona等检测了4962例平均年龄63岁患者的PSAD。发现PSA水平居中者（4.1~9.9ng/ml），以PSAD0.15为界值时，特异性可达81%，灵敏性较低为52%；而绝大部分（93%）未检出的肿瘤病人，PSAD值有临床意义。作者建议，根据PSA决定是否活检，不如根据PSAD。

目前二十七页\总数三十二页\编于十六点年龄特异性参考值范围随着年龄的增大，前列腺体积增大，同样血清PSA也升高。对于PSA值相同而年龄不同的人来说，这PSA值的意义就有所不同。Oesterling等对471例年龄40~79岁经DRE和TRUS检查都没有显示前列腺癌临床证据的人