MDS(骨髓增生异常综合征)

MDS难治性贫血骨髓增生异常病态造血全血细胞减少转变为白血病目前一页\总数六十四页\编于十四点一、概述MDS是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成发生质与量的异常。特点外周血常有全血细胞减少骨髓可见病态造血部分患者可转变为急性白血病目前二页\总数六十四页\编于十四点造血干细胞克隆性疾病无效造血和外周血全血细胞减少白血病前期（preleukemicdisorder）目前三页\总数六十四页\编于十四点2.病因和发病机制-病毒作用和/或细胞原癌基因发生突变-经常接触苯、化疗药物、放射线等目前四页\总数六十四页\编于十四点KnownmolecularabnormalitiesinMDSGeneTypeofanomalyIncidence(%)RASPointmutation(codon12,13or61)10-30%P53Pointmutationordeletionofotherallele5FMS(encodesM-CSFreceptor)Pointmutation(codon969orrarely301)5-10目前五页\总数六十四页\编于十四点病理生理学干细胞首先受损:克隆生长优势增加伴有p53,FLT3(fam样酪氨酸激酶3),RAS突变促进继发性遗传事件的发生(e.g.-5,-7,etc.)目前六页\总数六十四页\编于十四点病理生理学干细胞改变干细胞中抗原的改变直接针对骨髓的自身免疫反应:最终结局:无效造血目前七页\总数六十四页\编于十四点病理生理学异常的细胞因子生成:干细胞粘附至基质/内皮发生改变:导致凋亡增加骨髓微环境异常目前八页\总数六十四页\编于十四点病程早期:无效造血和骨髓衰竭急性白血病转变:凋亡减少目前九页\总数六十四页\编于十四点主要为成人发病轻微的男性发病优势3.流行病学目前十页\总数六十四页\编于十四点4.分类原发性

继发性

目前十一页\总数六十四页\编于十四点原发性MDS幼儿粒单核细胞白血病（JMML）婴儿7号染色体单体综合征先天性MDS成人型MDS

RefractoryAnemiaRefractoryAnemiawithRingSideroblasts(RARS)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)RAEBinTransformation(RAEB-t)CMML目前十二页\总数六十四页\编于十四点继发性MDS

家族性MDS可见于先天性骨髓衰竭综合征治疗后MDS可发生于细胞毒性药物化疗后或辐射可继发于AA目前十三页\总数六十四页\编于十四点烷化剂相关病例~85%

•环磷酰胺,马利兰,苯丁酸氮芥（瘤可宁）,MOPP,

亚硝基脲

•

间隔时间通常为5-7年表鬼臼毒素相关病例~15%

•VP-16,依托泊甙,替尼泊甙

•间隔时间短于2年BothrapidlyprogressivetoAML-poorprognosis目前十四页\总数六十四页\编于十四点5.临床表现可无症状贫血症状目前十五页\总数六十四页\编于十四点二、实验室检查1.外周血2.骨髓象3.骨髓活检：ALIP现象4.祖细胞培养：CFU-GM,CFU-E,BFU-E5.染色体检查：染色体易位、缺失等6.免疫异常7.其他8.血型改变或血型抗原减弱目前十六页\总数六十四页\编于十四点全血细胞减少或红细胞减少合并白细胞减少或合并血小板减少，很少见有白细胞合并血小板减少者。一系血细胞减少则更少见红细胞形态体积偏大，MCV常>95fl。红细胞可见大小不等，异形红细胞增多，色素减低、嗜碱性点彩和泪滴状细胞等。偶见巨大红细胞（直径>正常红细胞的2倍）网织红细胞减低或增高目前十七页\总数六十四页\编于十四点目前十八页\总数六十四页\编于十四点目前十九页\总数六十四页\编于十四点中性粒细胞绝对值<2×109/L,可见单核细胞粒细胞的形态异常包括颗粒减少或缺乏、分叶减少（假性Pelger-Huët异常）。这二种异常见于90％以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鉴别白细胞减少者多有淋巴细胞％增高血涂片中有时可见幼稚粒细胞目前二十页\总数六十四页\编于十四点目前二十一页\总数六十四页\编于十四点缺少颗粒的中性粒细胞：目前二十二页\总数六十四页\编于十四点血小板减少见于1/2-2/3病例，伴有血小板形态异常，如巨大血小板和病态的颗粒形成超微结构检查可见膜系统延伸。如能见到血小板由ADP诱导的聚集反应表现第二波异常以及由肾上腺素诱导的第一、第二波异常有助于和其他疾患鉴别个别患者的血涂片可见淋巴样小巨核或单圆核小巨核细胞目前二十三页\总数六十四页\编于十四点骨髓增生程度多为明显活跃红细胞系多增生亢进，骨髓表现各系的细胞形态学异常。以红细胞系的形态异常显著中性粒细胞的过氧化酶和碱性磷酸酶缺乏

目前二十四页\总数六十四页\编于十四点50％的患者有幼稚前体细胞异常定位（ALIP），表现原始及幼稚粒细胞不是沿骨内膜分布而呈簇状（5－8个以上）聚集于骨髓腔的中央骨髓涂片中有时亦可见三个或三个以上的原始细胞簇，此与ALIP有同等意义

目前二十五页\总数六十四页\编于十四点多向祖细胞（CFU-mix）多表现为生长不良，证明MDS病变从多能干细胞开始。

CFU-GMCFU-E,BFU-ERA,RAS正常/减少正常/减少RAEB减少减少RAEBt减少减少CMMOL增加减少

目前二十六页\总数六十四页\编于十四点MDS骨髓细胞染色体异常检出率为40％~70％常见染色体异常为+8,20q-,-5/5q-,-7/7q-MDS病人的染色体异常还可能累及多条染色体。RAEB表现出复杂的染色体畸变，预示白血病即将发生

返回目前二十七页\总数六十四页\编于十四点幼红细胞异常：目前二十八页\总数六十四页\编于十四点MDS-DysplasticErythroblasts目前二十九页\总数六十四页\编于十四点目前三十页\总数六十四页\编于十四点目前三十一页\总数六十四页\编于十四点目前三十二页\总数六十四页\编于十四点红细胞生成障碍(dyserythropoiesis)NormalDyserythropoiesis目前三十三页\总数六十四页\编于十四点Howell-Jolly小体：目前三十四页\总数六十四页\编于十四点多核巨幼红样细胞和双核粒细胞：目前三十五页\总数六十四页\编于十四点目前三十六页\总数六十四页\编于十四点目前三十七页\总数六十四页\编于十四点巨晚幼粒细胞：目前三十八页\总数六十四页\编于十四点巨核细胞异常：目前三十九页\总数六十四页\编于十四点巨核细胞异常：目前四十页\总数六十四页\编于十四点MDS-RARS(铁染色)：目前四十一页\总数六十四页\编于十四点Ringedsideroblasts目前四十二页\总数六十四页\编于十四点MDS-RAEB:目前四十三页\总数六十四页\编于十四点MDS-CMMOL:目前四十四页\总数六十四页\编于十四点MDS-RAEBt:目前四十五页\总数六十四页\编于十四点MDS-RAEBt(小巨核细胞)：目前四十六页\总数六十四页\编于十四点红细胞方面：有PNH样红细胞缺陷；HbF升高中性粒细胞：粒细胞功能减低血小板：功能减低

目前四十七页\总数六十四页\编于十四点三、分型及诊断分型诊断临床表现以贫血症状为主,可兼有发热、出血和感染；部分病人可有肝、脾、淋巴结肿大血象：全血細胞减少或任何一、二系血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板，有核紅細胞等病态造血現象骨髓增生旺盛有３系血細胞或任何兩系血細胞的病态造血除外其他引起病态造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓纤维化、原发性血小板减少性紫癜除外其他紅系統增生性疾病如溶貧、巨幼貧除外其他引起全血細胞减少性疾病如再障

目前四十八页\总数六十四页\编于十四点FABClassification%RingedSideroblastsPBBlastsBMBlastsPBMonocytesRA<1%<5%RARS>15%<1%<5%RAEB<5%5-20%RAEB-T>5%21-30%CMML<5%≤20%>1X109/L目前四十九页\总数六十四页\编于十四点FAB分型血象骨髓象（1982年）（原始细胞）（原始细胞）难治性贫血（RA）<1%<5%

RefractoryanemiaRA伴环状铁粒幼细胞（RAS）<1%<5%RAwithringsideroblasts环状铁粒幼≥15%RA伴原始细胞过多（RAEB）<5%5~20%RAwithexcessblasts转化型RAEB（RAEB-T）≥5%20~30%RAEBintransformation

可有Auer小体慢性粒单细胞白血病（CMML）<5%，单核细胞5~20%

chronicmyelo-monocytic>1.0×109/LleukemiaMDS的FAB分型及各型特点目前五十页\总数六十四页\编于十四点WHOClassificationSystemMyelodysplasticSyndromes（MDS）:RefractoryAnemia(RA):Withringedsideroblasts(RARS)WithoutringedsiderblastsRefractoryCytopenia(MDS)withMultilineageDysplasia(RCMD)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)5q-syndromeMyelodysplasticsyndrome,unclassifiable目前五十一页\总数六十四页\编于十四点WHOClassificationSystemMyelodysplastic/MyeloproliferativeDiseases:ChronicMyelomonocyticLeukemia(CMML)AtypicalChronicMyelogenousLeukemia(aCML)Leukemia(幼年型粒单核细胞白血病JMML)目前五十二页\总数六十四页\编于十四点类型血象骨髓象RA原始细胞<1%原始细胞<5%环形铁粒幼细胞<15%RARS原始细胞标准同上原始细胞标准同上，环形铁粒幼细胞≥15%RCMD原始细胞标准同上，无Auer小体原始细胞标准同上，另有粒系和/或巨核细胞病态造血RAEB-Ⅰ原始细胞<5%，无Auer小体原始细胞5％-9％RAEB-Ⅱ原始细胞5%-19%,可有Auer小体原始细胞10％-19％MDS-U原始细胞无或极少，无Auer小体单系病态造血：髓系之一，原始细胞<5％，无Auer小体5q-综合征原始细胞<5％原始细胞<5％，无Auer小体，单独del(5q)染色体异常WHOMDS分型标准目前五十三页\总数六十四页\编于十四点四、与其他疾病关系AAAMLMDSALALLPNH混合型

MPD目前五十四页\总数六十四页\编于十四点目前五十五页\总数六十四页\编于十四点

鉴别诊断巨幼细胞性贫血

其血象、骨髓象和RA颇为相似。血清维生素B12或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞性贫血）。

不典型再生障碍性贫血(AA)

部分AA骨髓增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增多，藉此可和RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。

目前五十六页\总数六十四页\编于十四点阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

不发作组PNH呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与RA混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。

红白血病（M6）

当骨髓红系〉50％时，难与RAEB或RAEB-T鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞≥30％则为M6，〈30％为MDS。

目前五十七页\总数六十四页\编于十四点低原始细胞性急性白血病

骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低，仅占30％左右，和RAEB-T不易区分。RAEB-T绝大多数在短期内转化为AL，因此，有人认为

RAEB-T基本上已处于AL的边缘，不应归属于MDS。目前五十八页\总数六十四页\编于十四点预后（Prognosis）longestmediansurvivalforRARSandRA(生存期常＞5年)worstforRAEBandRAEB-T(常＜1年)increasedriskofdevelopingAML,especiallyforRAEB-T50%患者在转变为急性白血病之前死于感染或出血感染、出血及向AML转化为主要死亡原因目前五十九页\总数六十四页\编于十四点