TEG血栓弹力图的临床应用

（优选）TEG血栓弹力图的临床应用目前一页\总数三十四页\编于十七点TEG

为全血检测，更真实体现患者凝血全貌血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性

凝血状态检测整个凝血过程检测:∆血凝块强度/时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献目前二页\总数三十四页\编于十七点TEG

血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为9秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析基本原理目前三页\总数三十四页\编于十七点R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)

R缩短(min)K延长(min)a角变小

(deg)K缩短(min)­a角变大(deg)

MA减低­MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解目前四页\总数三十四页\编于十七点TEG图形介绍123451234有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况目前五页\总数三十四页\编于十七点TEG是成熟的检测技术，写入教科书

可常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床目前六页\总数三十四页\编于十七点TEG检测的主要种类高岭土激活1个普通杯1个肝素酶杯高岭土+TF激活高岭土激活1.普通检测2.快速TEG4.血小板图3.肝素酶对比注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30特殊价值：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA激+A活---AA图A激活----纤维蛋白图目前七页\总数三十四页\编于十七点TEG在心外科的应用分析出血原因鉴别是否需要二次开胸评估止血、抗血小板药物治疗效果指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整服用抗血小板药物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）术前术中术后ü目前八页\总数三十四页\编于十七点手术时机选择既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？5天？3天？是否有客观数据指导？TEG血小板图9目前九页\总数三十四页\编于十七点血小板GPIIb/IIIa受体的激活三种最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板目前十页\总数三十四页\编于十七点血小板图检测原理及性能介绍ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林 NSAIDs(非甾体类抗炎药)Full(ADP&AA)整体药物作用纤维蛋白血小板功能目前十一页\总数三十四页\编于十七点只供内部培训用CKADP/AAAPlateletMapping®AssayCK基线的血小板纤维蛋白凝块强度(可以是CKH,K,KH样本)ADP/AA使用药物后（如Plavix®）剩余的.血小板纤维蛋白凝块强度A体现纤维蛋白的功能目前十二页\总数三十四页\编于十七点ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibitionMA(ADP/AA)35MA(A)10%Inhibition50%MA(Thrombin)60mm血小板总功能FinishedResetanimation目前十三页\总数三十四页\编于十七点目前十四页\总数三十四页\编于十七点个体化抗血小板治疗基线血小板功能（MACK)药物发挥的功效(MAADP，抑制率）残留血小板功能50%被抑制的血小板功能目前十五页\总数三十四页\编于十七点根据入院时的MAADP的值，预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。16CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术目前十六页\总数三十四页\编于十七点*Copyright©2012HaemoneticsCorporation2012年心胸外科抗血小板治疗药物国际指南2012心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展IIaIIb床旁评估围手术期血小板功能对于减少血制品的输入可能是有用的（证据级别B）双重抗血小板治疗的患者，根据血小板功能抑制测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理目前十七页\总数三十四页\编于十七点案例1

基线–氯吡咯雷–抑制率89.5%血小板图结果提示患者术后出血风险大如果可能的话最好延迟手术目前十八页\总数三十四页\编于十七点KaolinAADP血小板图结果显示较低抑制率患者出血风险较低如果延迟手术可能增加血栓风险建议尽早手术案例2

基线–氯吡咯雷–抑制率29.4%目前十九页\总数三十四页\编于十七点TEG在心外科的应用分析出血原因鉴别是否需要二次开胸评估止血、抗血小板药物治疗效果指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整服用抗血小板药物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）术前术中术后ü目前二十页\总数三十四页\编于十七点多项指南推荐使用TEG指导临床用血中华医学会麻醉分会围手术期输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血制品的使用英国输血及麻醉师大出血管理指南-2010

处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测目前二十一页\总数三十四页\编于十七点多项指南推荐使用TEG指导临床用血美国红十字会输血指南-2010

TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。美国心脏病协会（ACCF/AHA)心外科手术指南-2011

围术期出血、输血管理

IA:输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）目前二十二页\总数三十四页\编于十七点肝素酶对比检测---可明确患者体内肝素残留/过量/反跳，对判断出血原因意义显著绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在目前二十三页\总数三十四页\编于十七点TEG在心外科的应用分析出血原因鉴别是否需要二次开胸评估止血、抗血小板药物治疗效果指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整服用抗血小板药物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）术前术中术后ü目前二十四页\总数三十四页\编于十七点表1.基于TEG的目标导性止血复苏(Copenhagen)Johansson:TRANSFUSION:March1,2013TEG参数正常值范围检测值凝血状态治疗措施R3-8min10-14min凝血因子FFP10-20ml/kg>14min凝血因子FFP30ml/kgAngle55-78o<52o纤维蛋白原FFP20-30ml/kgFunctionalfibrinogenMA14-24mm<14mm纤维蛋白原FFP20-30ml/kgorcryoprecipitate(3-5ml/kg)orfibrinogenconcentrate(1-2g)KaolinTEGMA*51-69mm45-49mm血小板

1unitofPCor5ml/kg<45mm血小板2unitsofPCor10ml/kgKaolinTEGLy300-8%>8%原发性纤溶亢进Tranexamicacid(adults1-2g)>8%+angleand/orMA继发性纤溶亢进TranexamicacidcontraindicatedRinkaolinheparinaseTEG>3mindifference肝素化Protaminesulfate(adults50-100mg)orFFP10-20ml/kg*InpatientswithnormalfunctionalfibrinogenMA目前二十五页\总数三十四页\编于十七点术后抗血小板治疗目前二十六页\总数三十四页\编于十七点目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险目前二十七页\总数三十四页\编于十七点氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性目前二十八页\总数三十四页\编于十七点只供内部培训用美国FDA关于抗血小板药物的黑框警告您在吃的抗血小板药物真的有效果吗？美国FDA对于波立维、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的黑框警告：存在药物无效或低效；警惕出血风险抗血小板药物疗效监测势在必行！目前二十九页\总数三十四页\编于十七点JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013)ConsensusandUpdateontheDefinitionofOn-TreatmentPlateletReactivitytoADP

AssociatedwithIschemiaandBleeding治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性-------专家共识/最新进展(2013)目前三十页\总数三十四页\编于十七点专家共识--抗血小板药物“治疗窗”TEGMAADP目前三十一页\总数三十四页\编于十七点TEG血小板图检测结果解读用药效果TxA2

受体抑制：阿司匹林等ADP受体抑制：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等AA抑制率%

1-2ADP抑制率%

1-2MAADP值3药物高反应性（出血风险）＞90%＞9