从指南变迁看临床实践中的血脂管理

（优选）从指南变迁看临床实践中的血脂管理目前一页\总数三十六页\编于十八点EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。2011ESC/EAS血脂异常管理指南发表目前二页\总数三十六页\编于十八点新指南，新改变高危/极高危，特别是冠心病人群启动他汀治疗逐渐脱离基线LDL-C水平限制改变一：目前三页\总数三十六页\编于十八点EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818患者类型LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/LCHD人群生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗2011ESC/EAS指南：

大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗目前四页\总数三十六页\编于十八点指南启动值2004NCEPATPⅢ更新LDL-C<100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C≥80mg/dl2011ESC/EAS指南立即启动ACS指南启动值2004NCEPATPⅢ更新LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C≥100mg/dl2011ESC/EAS指南均可考虑药物治疗稳定性冠心病指南变迁：

冠心病他汀治疗逐渐脱离基线LDL-C限制3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239目前五页\总数三十六页\编于十八点新指南，新改变需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛改变二：目前六页\总数三十六页\编于十八点指南变迁：

需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛中国成人血脂异常防治指南（2007）2011ESC/EAS指南极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病极高危:1)CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）2)T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)3)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)4)SCORE评分>10%高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%高危:1)单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)2)5%≤SCORE评分<10%目前七页\总数三十六页\编于十八点2011ESC/EAS指南：首次在血脂指南中

专门针对CKD患者提出明确管理建议EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐Ⅱa/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病Ⅱa/C鉴于他汀对病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀Ⅱa/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C目前八页\总数三十六页\编于十八点新指南，新改变强化他汀治疗的目标值更低改变三：目前九页\总数三十六页\编于十八点指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ更新极高危<100mg/dL(可选70mg/dL)2007中国指南极高危<80mg/dL2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL和/或下降>50%3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南变迁：

ACS人群的LDL-C目标值越来越低目前十页\总数三十六页\编于十八点指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ更新高危<100mg/dL2007中国指南高危<100mg/dL2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL和/或下降>50%3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南变迁：稳定性冠心病人群

的LDL-C越来越低，与ACS人群一致目前十一页\总数三十六页\编于十八点小结2011ESC/EAS血脂指南再次强调：极高危/高危人群要尽早启动更加强化的他汀治疗目前十二页\总数三十六页\编于十八点回归临床实践，如何实施胆固醇管理?

—从中国血脂指南寻找答案参照国际上血脂防治研究的进展和经验，结合中国实情，制定中国血脂指南以循证医学的证据达成的共识，指导中国血脂异常防治工作目前十三页\总数三十六页\编于十八点如何运用中国血脂指南？以道御术指南精髓纷繁的临床问题危险评估因人而异高危人群强化治疗血脂达标贵在坚持目前十四页\总数三十六页\编于十八点危险评估因人而异目前十五页\总数三十六页\编于十八点患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。指南指出：

危险评估是胆固醇管理的必要前提目前十六页\总数三十六页\编于十八点基于危险评估，

关于胆固醇“正常值”的认识理念发生转变一刀切依据血脂化验单箭头是否升高个体化诊治评估心血管病综合危险，不同人群的“正常值”不尽相同目前十七页\总数三十六页\编于十八点*心血管危险因素包括吸烟、肥胖(BMI≥28kg/m2)、HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史、年龄(男性>45岁，女性>55岁)TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数*<3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数

1中危高危冠心病及其等危症高危高危心血管病综合危险评估目前十八页\总数三十六页\编于十八点冠心病及其等危症急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和TIA糖尿病有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%冠心病等危症目前十九页\总数三十六页\编于十八点依据危险评估，治疗目标值不尽相同中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页危险等级治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危:（10年危险性<5%）LDL-C<160(4.1)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<130(3.4)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<100(2.6)极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.1)目前二十页\总数三十六页\编于十八点小结：血脂异常的治疗原则心血管危险因素及伴随疾病血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标目前二十一页\总数三十六页\编于十八点高危人群强化治疗目前二十二页\总数三十六页\编于十八点临床常见的高危/极高危患者类型极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定性心绞痛陈旧性心梗PCI/CABG术后有客观缺血证据目前二十三页\总数三十六页\编于十八点极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定性心绞痛陈旧性心梗PCI/CABG术后有客观缺血证据高危/极高危患者需要强化他汀治疗2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)目前二十四页\总数三十六页\编于十八点Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极vs.常规他汀vs.对照所有研究最新CTT(2010)汇总分析：

强化他汀获益更多目前二十五页\总数三十六页\编于十八点PROVEIT研究：ACS患者中，阿托伐他汀强化治疗将LDL-C降至<80mg/dL，心血管获益更多150103025520时间(月)039152161218242730死亡或主要心血管事件(%)普伐他汀40mg，将LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg，将LDL-C降至62mg/dLP=0.00516%ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.ACS患者(N=4,126)，基线LDL-C中位值为106mg/dL目前二十六页\总数三十六页\编于十八点PROVEIT亚组：

LDL-C降得越低，主要终点事件降低趋势更明显AdaptedfromWiviottSDetal.JAmCollCardiol.2005;46:1411-1416.4个月时不同LDL-C水平患者主要终点事件发生率4个月时不同LDL-C水平患者的主要终点风险比>80-100(n=256)>60-80(n=576)>40-60(n=631)40(n=193)治疗4个月时的LDL-C(mg/dL)26.122.220.420.4治疗后LDL-C(mg/dL)低些更好高些更好≤40(n=193)>40–60(n=631)>60–80(n=576)>80–100(n=256)HR参照组，设为10.80(0.59,1.07)0.67(0.50,0.92)0.61(0.40,0.91)012051015202530患者(%)*主要终点：全因死亡、MI、卒中、因UA再次住院、血运重建（30天内）目前二十七页\总数三十六页\编于十八点*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352主要终点事件累积发生率%时间(年)阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P=0.0002012345600.020.040.080.100.120.14RR22％0.06TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C

降至77mg/dL，进一步降低主要终点事件稳定性冠心病患者(N=10,001)目前二十八页\总数三十六页\编于十八点LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352致死或非致死性卒中累积发生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25％0.030.04时间(年)0123456TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C

降至77mg/dL，卒中风险进一步降低目前二十九页\总数三十六页\编于十八点极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定性心绞痛陈旧性心梗PCI/CABG术后有客观缺血证据2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)小结：强化他汀治疗，牢记两个数值目前三十页\总数三十六页\编于十八点血脂达标贵在坚持目前三十一页\总数三十六页\编于十八点LDL-C降低LDL-C达标是前提最终目的：稳定斑块，降低事件充分发挥他汀的临床获益，冠心病患者积极强化他汀治疗血脂达标为何要坚持？胆固醇合成是一个持续的过程，减量或停药，胆固醇水平会反弹目前三十二页\总数三十六页\编于十八点FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline真实高危患者使用人群（N＝12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。他汀治疗时间和