ICU患者血糖的监测与管理

ICU患者血糖的监测与管理目前一页\总数三十六页\编于十四点危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结目前二页\总数三十六页\编于十四点血糖水平的调节降糖激素升糖激素

胰高血糖素、肾上腺皮质激素、肾上腺髓质激素、生长激素、甲状腺素、性激素、ＨＣＧ

胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)3.89—6.11目前三页\总数三十六页\编于十四点血糖水平异常糖代谢障碍→血糖水平紊乱一高血糖糖尿病：type1，type2，特异型糖尿病，妊娠糖尿病

应激状态下的高血糖状态二低血糖目前四页\总数三十六页\编于十四点危重症患者高血糖的原因高龄糖的摄入糖尿病应激状态肥胖症目前五页\总数三十六页\编于十四点应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖目前六页\总数三十六页\编于十四点危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结目前七页\总数三十六页\编于十四点高血糖增加患者的感染机会高血糖组正常血糖组74例烧伤无糖尿病患者目前八页\总数三十六页\编于十四点高血糖组正常血糖组2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较高血糖增加患者的感染机会目前九页\总数三十六页\编于十四点积极管理危重症患者合并的应激性高血糖有利于减少并发症的发生.黄镇河卢君强黎丽萍陈立波血糖水平对ICU危重症患者近期预后的影响[J]实用医学杂志2008.24(4):28—29目前十页\总数三十六页\编于十四点ICU患者高血糖的危害Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.

超过90％的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死亡率

目前十一页\总数三十六页\编于十四点危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结目前十二页\总数三十六页\编于十四点最佳目标血糖水平？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？目前十三页\总数三十六页\编于十四点危重病人血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign强化血糖控制目前十四页\总数三十六页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组强化胰岛素治疗组维持血糖80—110mg/dL(4.4—6.1mmol/L)传统治疗组血糖高于215mg/dL(12mmol/L)输注胰岛素维持在180—200mg/dL(10—11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的强化胰岛素治疗)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.

目前十五页\总数三十六页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗平均跟踪23天结局强化胰岛素传统治疗ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%机械通气14天以上8%12%需血滤/透析肾衰5%8%血行感染4%8%危重病多发性神经病29%52%目前十六页\总数三十六页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.

入住后天数入院后天数住院生存率

ICU生存率目前十七页\总数三十六页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110mg/dL（6.1mmol/L）以下能降低外科ICU患者死亡率。VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.目前十八页\总数三十六页\编于十四点强化胰岛素治疗-低血糖

强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%(低血糖定义为2.2mmol/L)多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时(特别是危重患者多有意识障碍或接受机械通气、镇静类药物等从而使低血糖的症状、体征不典型)可导致神经系统不可逆性损害，严重的脑损害，甚至死亡。目前十九页\总数三十六页\编于十四点2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平(Grade1B)目前二十页\总数三十六页\编于十四点2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前二十一页\总数三十六页\编于十四点3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade1C)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前二十二页\总数三十六页\编于十四点4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade1B)2008---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前二十三页\总数三十六页\编于十四点Cancontrollingbloodsugarlevelsinthe

ICUsaveyourlife?

TueMar24,2009

LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ（CanadianMedicalAssociationJournal）

ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago.TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal(CMAJ).Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines.LtoR:InvestigatorDr.VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco-ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster.

控制血糖水平能拯救ICU患者的生命吗？发表在新英格兰和HCAMJ杂志上研究的里程碑目前二十四页\总数三十六页\编于十四点NICESUGAR研究：Background背景Aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol

大样本，随机，对照试验42家医院的外科和内科成人ICU患者，38学院的三级保健医院，4个社区医院四个国家和两个大洲

6104例随机分成2组，强化胰岛素治疗组3054例和传统治疗组3050例

目前二十五页\总数三十六页\编于十四点NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81—108mg/dL(4.5—6.0mmol/L)传统治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下目前二十六页\总数三十六页\编于十四点方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.静脉注射胰岛素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在传统治疗组如果血糖水平超过10.0mmol/L;应用胰岛素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰岛素用量减少，然后停止。目前二十七页\总数三十六页\编于十四点themegalleryLOGONICESUGAR研究：结论经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖述评180mg/dl）

强化血糖控制组病死率明显升高强化血糖控制组存活时间缩短强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高强化血糖控制组在90天内ICU住院日及总住院日；新发单一或多器官功能衰竭患者比例；机械通气时间；肾脏替代时间；血培养阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组之间的差异。目前二十八页\总数三十六页\编于十四点最佳目标血糖水平Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mg(10.0mmolorlessperliter)orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter(4.5to6.0mmolperliter).

这次大样本国际随机实验显示：在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/l的目标血糖水平相比，10mmol/l及以下的血糖水平能降低死亡率Onthebasisofourresults,wedonotrecommenduseofthelowertargetincriticallyilladults.

推建目标血糖水平为10mmol/l及以下目前二十九页\总数三十六页\编于十四点血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L）。一定要避免可能增加低血糖风险的强化血糖控制方案。低血糖危害更大，避免低血糖的发生。可能存在一个“sweetspot位点”，既能够避免低血糖的危害又能够防止严重代谢障碍导致的不良后果，尽管目前还没有证据能够证明它的存在。“sweetspot点”是目前危重病研究领域中的一个新课题,需要医护人员共同参与,并进行深入的研究。目前三十页\总数三十六页\编于十四点危重症患者血糖的变化危重症患者高血糖的危害最佳的血糖控制水平护理小结目前三十一页\总数三十六页\编于十四点正确监测血糖快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存，定期校正，防止潮湿，以免影响血糖值的准确性。使用75%酒精消毒皮肤，需待手指末端皮肤干燥后再采血，否则水分稀释血液，而且酒精会对测试纸上的氧化酶产生影响，从而导致测量值不准确。在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血。采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳，一般进针深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差。钱永萍，王立新.采血方法对快速血糖测量值的影响[J].中国实用护理杂志，2004，20（6A）：11-12.

沈友权，陈小娟，杨红云，等.快速血糖仪测量值与不同取血方法的关系[J].临床荟萃，2002，17（24）：1456.

陆丽萍.影响指尖血糖检测的因素分析[J].护理研究，2002，16（5）：292目前三十二页\总数三十六页\编于十四点如何调整血糖监测时间ICU患者常规进行血糖测量，目标血糖7.8~10mmol/L连续三次血糖平均>10mmol/L（心胸外科手术的患者仅需1次）或1次>13.3mmol/L，开始胰岛素治疗初次血糖的处理目前三十三页\总数三十六页\编于十四点如何调整血糖监测时间血糖值较前变化值调整方案改变血糖检测频次<3.9mmol/L1.停止胰岛素泵入，予50%葡萄糖20ml静推Q30min血糖<4.0mmol/L通知医生4.0~6.mmol/