心衰诊治进展彭晓云-2

心衰诊治进展彭晓云-2第一页，共37页。

城市＞农村，北方＞南方，与高血压的分布一致病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%心衰的流行病学第二页，共37页。历年颁发的心衰指南

-2005，ESC心衰诊治指南2005，ACC/AHA心衰诊治指南2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南2007，ESC舒张性心力衰竭的诊治指南2009，ACC/AHA成人心衰诊治更新指南2012，ESC心衰诊治指南2013，ACC/AHA心衰诊疗指南第三页，共37页。第四页，共37页。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结第五页，共37页。概述2012年5月发表的欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭诊断与治疗指南对原来的指南（2007年版）进行了重要修订；2013年6月发表的ACCF/AHA心衰诊治指南；对临床工作具有很大指导和参考价值。第六页，共37页。新指南的几个特点一、内容丰富全面：涉及到心衰临床领域的各个方面。二、表述清晰明了：指南对每项推荐均说明推荐的水平和证据的等级。三、实用性强：新指南图文并茂，包括心衰的诊断流程，治疗流程，急性心衰的处理流程等，实用性强。第七页，共37页。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结第八页，共37页。心衰的定义新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。第九页，共37页。心衰的病理生理

123第十页，共37页。心力衰竭的症状和体征第十一页，共37页。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结第十二页，共37页。心力衰竭的诊断标准第十三页，共37页。HFrEF和HFpEF的定义定义HFrEF和HFpEF的定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒张性心衰HFpEF，临界型HFpEF，改善型41~49，收缩性与舒张性混合>40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高第十四页，共37页。心力衰竭的诊断流程第十五页，共37页。推荐推荐类别a证据水平b对所有患者都考虑做的检查推荐做经胸超声心动图检查，以评估心脏的结构和功能包括舒张功能（4.1.2节）和测定LVEF做出心衰的诊断，协助订治疗计划和监测并获得预后信息IC推荐做12导联ECG以确定心律、心率、QRS波形态及其间期，并检出其它相关的异常（表5）。这种信息还有助于订治疗计划并具有预后意义。一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰。IC推荐行血液生化检测（包括钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能：(1)评估患者是否适合用利尿剂、RAS拮抗剂和抗凝治疗（和监测治疗）(2)检出可逆/可治疗的心衰原因（即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；(3)获得预后信息。IC推荐做全血细胞计数：(1)检出贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶化；(2)获得预后信息。IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）：(1)排除呼吸困难的其它原因（如果其水平低于排除切点—见图1—心衰是极不可能的；(2)获得预后信息。IIaC应当考虑做胸部X线检查，以检出或排除某些类型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘/COPD）。它还可能检出肺充血/水肿，对急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC对选择的患者考虑做的检查推荐对选择的患者考虑CMR成像检查，以评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全（但要考虑到CMR的注意事项/禁忌症）。IC对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况IC对认为有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET），以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC对要评估心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查，以评估左心和右心功能及肺动脉阻力。IC应考虑行运动试验：(1)检出可逆的心肌缺血；(2)作为评估拟行心脏移植和机械循环支持患者评估的一部分；(3)帮助开运动处方；（4）获得预后信息。IIaC疑似心衰患者的一般诊断检查第十六页，共37页。心衰时ECG检查最常见的异常第十七页，共37页。心衰时UCG检查最常见的异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50％)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(<25％)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´

比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎第十八页，共37页。心衰常见的实验室异常第十九页，共37页。心衰常见的实验室异常续第二十页，共37页。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结第二十一页，共37页。LVEF的价值LVEF具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一。也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。第二十二页，共37页。心功能分级ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制心功能分级，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D难治性心衰，需特殊治疗措施第二十三页，共37页。NYHA分级的应用根据症状的严重程度和体力活动心功能的分级。几乎所有心衰临床试验，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰，治疗中应用醛固酮拮抗剂和使用CRT的新适应证，均指经标准和优化抗心衰治疗（至少≥3个月）后的心功能分级。分析症状和病情严重程度间的关系，新指南指出，尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联，但与左室功能状况的相关性不强。不过，症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高，亦须立即给予治疗。改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。第二十四页，共37页。内容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结第二十五页，共37页。心衰治疗的目的

对确诊的心衰患者的治疗目的是缓解症状和体征（如水肿），预防住院和改善生存率。死亡率和住院率的降低两者都能反映有效治疗的能力，可减慢或预防心衰进行性加重。这常常伴有LV重构的逆转和循环利钠肽浓度的降低。第二十六页，共37页。HF-REF

患者

使用

药物

和装置治疗的策略考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?QRS间期≥120ms?窦性心律≥70次/分？LVEF≤35%?第二十七页，共37页。治疗新推荐－推荐使用“四阻一利”推荐用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，获益证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ/A）-适应症扩展到Ⅱ级患者。推荐用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，但获益证据稍欠的药物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb/C）及静息心率偏快者。并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（四阻一利：β受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制剂、利尿剂）第二十八页，共37页。治疗新推荐—考虑使用地高辛（Ⅱb/B）减慢心室率首选，可用于有症状的心衰LVEF≤40的窦性心律者；肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb/B）疗效不确定；长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B），较小治疗作用对心衰没有影响。第二十九页，共37页。治疗新推荐－器械治疗扩展了心脏再同步化治疗（CRT）应用范围新指南推荐，CRT不仅可继续用于NYHAⅢ~Ⅳ级患者，也适用于NYHAⅡ级患者。积极推荐冠脉血运重建治疗对心衰伴冠心病患者，新指南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI），强调血运重建治疗不仅能缓解患者症状，也可改善患者预后。更积极推荐左室辅助装置（LVAD）近几年LVAD技术日臻完善，日趋小型化，使用更方便且疗效肯定。介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐新指南推荐，尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可考虑的选择。第三十页，共37页。治疗新推荐－不推荐使用未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。推荐推荐类别证据水平噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险IIIA大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重IIIB不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险IIIC可能有害而不予推荐的药物

第三十一页，共37页。“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）的药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率。利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。充分治疗高血压和心肌缺血。限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。限制心率的CCB对AF患者室率控制可能也是有用的，β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率。除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免。

第三十二页，共37页。心衰伴其他疾病处理－心绞痛有症状心衰伴稳定性心绞痛：①首先考虑β受体阻滞剂；②仍有心绞痛可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）或硝酸酯类（Ⅰ/A）、尼可地尔（Ⅱb/C）；③两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第3种药（可在上述药物中选择）。

第三十三页，共37页。对有症状的心衰(NYHAII-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐推荐推荐类别

第1步推荐ACEI(或ARB),β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多种作为一二三线治疗,因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险)I

第2步尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢利尿剂)I

第3步尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平I

尽管已联用数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪I

尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，应考虑用非洛地平IIa

不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率）III

不推荐α肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神