原发性肝癌(外科)

原发性肝癌(外科)第一页，共54页。肝肿瘤（tumorofliver）分为良、恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤常见的是肝癌。它又分为原发性和继发性两种。第二页，共54页。一、原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver第三页，共54页。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。全世界每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。第四页，共54页。概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌第五页，共54页。病因与发病机制§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关

肝炎病毒是促癌因素之一第六页，共54页。病因与发病机制§肝硬化

肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌第七页，共54页。病因与发病机制§黄曲霉毒素

代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌

多种因素协同作用，肝炎病毒为主第八页，共54页。病理大体形态分类

结节型巨块型弥漫型

第九页，共54页。现在新分类：

微小肝癌直径≤2cm

小肝癌2cm＜直径≤5cm

大肝癌5cm＜直径≤10cm

巨大肝癌直径＞10cm第十页，共54页。第十一页，共54页。巨大肝癌第十二页，共54页。巨大肝癌第十三页，共54页。病理2.细胞分型

肝细胞型：占91.5%，由肝细胞发展而来

胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来

混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态第十四页，共54页。转移途径1．血行转移

肝内转移：最早、最常见，肝内播散、门脉癌栓

肝外转移：肺最多见，次之骨、脑等2．淋巴转移：肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结3．直接蔓延：横膈和附近脏器；

种植转移：腹膜、盆腔第十五页，共54页。临床表现

起病隐匿，早期缺乏典型症状，就诊时多为中晚期。

第十六页，共54页。临床表现1.肝区疼痛—多为首发症状

性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉

疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关第十七页，共54页。临床表现2.全身和消化系统表现乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，可伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；（非特异症状）晚期贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质；第十八页，共54页。发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染黄疸：晚期征象－肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸；机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道临床表现第十九页，共54页。临床表现腹水特点：增长快、血性第二十页，共54页。临床表现3.肝肿大为重要基本体征

特点：进行性肿大

典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。

血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉

第二十一页，共54页。4.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现临床表现第二十二页，共54页。4.伴癌综合征：

自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症5.并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。临床表现第二十三页，共54页。分期

Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和

体征

Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ

期表现

Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或

恶液质之一者。第二十四页，共54页。分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。第二十五页，共54页。辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）1．临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后第二十六页，共54页。2．诊断标准：

（1）AFP>500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP>200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关第二十七页，共54页。（二）其它肿瘤标记物：

GGT、ALP等

第二十八页，共54页。（三）影像学检查

1．超声显像：多与AFP结合使用；2．CT：动态增强扫描有助于鉴别血管瘤

3．MRI：与CT类似4．数字减影肝动脉造影：小肝癌

5．放射性核素扫描：6．肝穿：7.腹腔镜第二十九页，共54页。第三十页，共54页。第三十一页，共54页。第三十二页，共54页。第三十三页，共54页。诊断

中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：

AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持续8周第三十四页，共54页。鉴别诊断1．继发性肝癌2．肝硬化3．活动性肝病AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察第三十五页，共54页。鉴别诊断4．肝脓肿5．肝良性占位疾6．邻近肝区的肝外肿瘤第三十六页，共54页。（一）手术治疗

–首选和最有效的方法

5年生存率30%--40%；微小肝癌术后可达90%；小肝癌为75%左右。治疗

第三十七页，共54页。手术适应症：1.一般情况：

无重要脏器器质性病变；肝功能正常（A级或经治疗恢复到A级）；无广泛转移；治疗

第三十八页，共54页。2.下列情况可作根治性切除：

单发微小肝癌、小肝癌；单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受破坏的肝组织＜30%；多发肿瘤，结节＜3个，局限于一个肝段或肝叶内；治疗

第三十九页，共54页。3.必要时作姑息性切除；4.合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管静脉曲张者，可同时切除脾，并作断流术；治疗

第四十页，共54页。（二）不能手术的肝癌的外科治疗

根据情况采用：肝动脉结扎、化疗栓塞；（B超引导下经皮穿刺）射频、微波、体外高能超声聚焦；冷冻；激光；

治疗

第四十一页，共54页。（三）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：

检测AFP和B超；

一般情况好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治疗

（四）肝癌破裂出血第四十二页，共54页。治疗（四）化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗第四十三页，共54页。预后根治性切除者，5年内仍有60%~70%复发率。坚持随诊，AFP和B超。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率达53.2%。第四十四页，共54页。（五）肝移植

治疗肝癌明星——傅彪第四十五页，共54页。第四十六页，共54页。第四十七页，共54页。第四十八页，共54页。第四十九页，共54页。二、继发性肝癌secondarycarcinomaoftheliver第五十页，共54页。结、直肠癌最易发生肝转移；结、直肠癌仅有肝转移者，可行根治性切除，有长期生存可能；肝转移结节较小时，无症状；可能无法找到原发灶，而首先发现肝转移灶；影像检查有重要价值，而AFP常为阴性；继发性肝癌的治疗类似于原发性肝癌；原发灶须同时切除；肝继发癌切除