疼痛学析课件-精选文档

疼痛学析课件-精选文档第一页，共74页。临床疼痛学基本概念第二页，共74页。

临床疼痛治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤疼痛治疗基础病因癌症疼痛及其治疗国内外临床疼痛学概况第三页，共74页。国外临床疼痛状况WHO1998年报告，世界新发生肿瘤病人1000万，死于肿瘤623.5万，发达国家占21％，发展中国家占９％。美国２.8亿人口，患疼痛人中头痛2000万，腰痛7000万，关节痛3600万人之多，因不能发挥全部能力工作占总人口三分之一。每年医药费及社会经济损失多达７０亿美元。第四页，共74页。国内临床疼痛状况

我国每年癌症发病人数180万，每年死于癌症人140万，城市死亡率136／10万，占居民死亡原因首位，农村108／10万，居第二位。老龄社会是骨关节病高发区。第五页，共74页。癌痛流行病学

癌痛的强度新癌症病人35－50％伴不同程度疼痛

晚期癌症患者70％以上伴疼痛，疼痛为主要症状,其中30％为难以忍受的重度疼痛第六页，共74页。我国疼痛控制现状分析及对策开展医务人员“三阶梯疗法”培训，转变疼痛治疗观念改变医疗麻醉药品供应方法，将“限量供应”改为“计划供应”、“备案供应”己经公布“关于癌症病人使用吗啡不受极量限制”文件，并已在2000年药典临床用药须知补充这个题目，避免药房审定临床医生处方存在分歧第七页，共74页。

消除疼痛减少躯体症状限制药物及治疗的不良反应将心理反应降至最低最大限度地提高生活质量实现全面关爱

全面疼痛管理第八页，共74页。建立“无痛”医院的设想作为－个无痛医院，涵盖的范围应该包括三大方面：急、慢性疼痛治疗，术后镇痛以及创伤性检查的无痛建立无痛医院必须从几个方面考虑：必须政策支持、领导重视必须有－支专业止痛队伍必须提高整体人员的素质第九页，共74页。

临床疼痛治疗发展

阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤疼痛治疗基础病因癌症疼痛及其治疗国内外临床疼痛学概况第十页，共74页。麻醉药品主要品种全球医疗消耗量（Ｋg）麻醉药品1980

1989

1998

吗啡

2345

6736

21466可待因

151672

160951

182836哌替啶

15931

15620

14283第十一页，共74页。

我国麻醉药品主要品种医疗消耗量（Ｋｇ）麻醉药品1984

1989

1998

吗啡

４

10

108可待因

328

403

4791哌替啶

1097

2135

1763第十二页，共74页。两类国家1997年吗啡消耗量比较

类别

人数（百万）占％Ｋｇ占％Ａ

1004

22.8％16298

90.９％Ｂ

3405

77.2％1623

9.1％Ｃ

1187

26.9101

0.9％Ａ、发达国家Ｂ、发展中国家Ｃ、中国比值：Ａ/Ｂ＝33/８；Ａ/Ｃ＝180/２；

B/Ｃ＝5/３；第十三页，共74页。临床疼痛治疗发展阿片药物消耗评估

安乐走向救死扶伤疼痛治疗基础病因癌症疼痛及其治疗国内外临床疼痛学概况第十四页，共74页。安乐死伦理学争议

人道论人有权利选择生死，特别在病重救治无望痛苦不堪时，选择尊严死亡是人权。公益论对社会、稀有卫生资源应为大多数人服务，对－些医学认为不可逆转死亡，如晚期癌症、植物人等，需耗费大量家产及社会财富，治疗不合理。执行安乐死要制定严格规章制度及法律法规，要有严密监督体系，否则难以杜绝违法犯罪行为。第十五页，共74页。调查-安乐死

“安乐死”源于希腊文，意思无痛苦的、幸福的死亡

64％的北京人选择安乐死安乐死最大好处：免除病人痛苦、减轻家人经济负担、家人免受长期痛苦、节省有限医疗资源第十六页，共74页。临床疼痛治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤

疼痛治疗基础病因癌症疼痛及其治疗国内外临床疼痛学概况第十七页，共74页。临床疼痛的基础理论第十八页，共74页。疼痛

疼痛是一种不愉快的感觉，它通过不同的作用机制导致机体活动不便，健康恶化，情感变化，这是一个十分复杂的过程。疼痛也是患者寻求医疗帮助最常见的症状和疾病。?第十九页，共74页。疼痛的定义国际疼痛学会（IASP，1979）:疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。

疼痛是－种主观的感觉。第二十页，共74页。

Sternbach论述:急慢性疼痛的差异时指出，对急性疼痛来说，疼痛只是疾病的一种症状；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。急性疼痛具有生物学价值，它是一种信号，使得机体避免遭受损伤和有害刺激；而慢性疼痛对患者没有任何价值。第二十一页，共74页。疼痛生物学意义

疼痛是机体对周围环境保护性反应—

疼痛避免危险、做出防御性保护反射

(无痛儿因缺乏疼痛警报系统，多因外伤夭亡)

剧烈疼痛引发休克

慢性疼痛“恶性循环”,常可使病人痛不欲生,是致病、致残、致死的原因(患者→看医生,医生→诊断疾病)

第二十二页，共74页。疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。第二十三页，共74页。痛觉感受器

表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。平均密度100~200个/CM2。深层痛感受器分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层。内脏痛感受器内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低。第二十四页，共74页。疼痛的伴随症状生理性症状1.严重疼痛恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。2.慢性疼痛失眠、便秘、食欲不振。3.顽固性疼痛肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。心理变化顽固性及恶性疼痛伴忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。行为异常1.多见于慢性疼痛的患者。2.不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。3.不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。4.坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物,自杀意念。第二十五页，共74页。疼痛的主要病理神经损伤：

病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易形成疼痛恶性循环造成顽固性疼痛。末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。第二十六页，共74页。

疼痛的分类Ⅰ浅表痛

伤害性刺激皮肤粘膜痛。特点为定位明确、呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。

深部痛

韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位疼痛。多为定位不精确的钝痛，疼痛可放散或出现感觉过敏区。神经性疼痛

神经系统任何部位病损。烧灼样、剧烈弥散持久痛、痛觉过敏、异样疼痛等。

心因性疼痛

属精神性，可伴焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意。第二十七页，共74页。疼痛的分类Ⅱ周围神经痛

体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。

交感神经性疼痛：慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对疼痛影响较大。如CRPS、内脏痛、周围血管性疼痛。中枢神经痛脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致。第二十八页，共74页。疼痛的分类Ⅲ

短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂。

急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。

慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不出明显的损伤。第二十九页，共74页。临床疼痛的常见病因第三十页，共74页。直接刺激机械性

外伤跌打损伤、车祸等。医源刺激手术、注射、检查等。

物理性冷、热、光、电等。化学性酸碱、有毒气体、药物。生物性毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。第三十一页，共74页。炎症

感染性炎症

无菌性炎症

无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。第三十二页，共74页。缺血

缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。

常见的疾病有：

心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。第三十三页，共74页。出血

一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。第三十四页，共74页。代谢性原因

临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎痛风第三十五页，共74页。生理功能障碍

植物神经功能紊乱神经血管性头痛非典型性颜面痛……第三十六页，共74页。免疫功能障碍

强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌炎

艾滋病第三十七页，共74页。慢性运动系统退行性变

慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。

第三十八页，共74页。心因性疼痛

一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。

第三十九页，共74页。肿瘤疼痛原因肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨心理、躯体、社会性因素第四十页，共74页。临床疼痛治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤疼痛治疗基础病因

癌症疼痛及其治疗国内外临床疼痛学概况第四十一页，共74页。癌痛全世界每天有500万以上癌症患者在遭受疼痛折磨我国每天有100万癌症患者正在忍受着疼痛第四十二页，共74页。疼痛的恶性循环中枢

脊髓

疼痛血管收缩、肌痉挛致痛物质生成、游离

局部血液循环障碍组织缺氧、代谢产物积聚

疼痛第四十三页，共74页。WHO三阶梯治疗主要内容对癌痛作出正确评估正确选用止痛药物严格遵循用药原则第四十四页，共74页。高危病人

儿童，老年药物滥用史神经病理性疼痛

疼痛综合评估疼痛程度部位、性质原因、肿瘤既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)第四十五页，共74页。0____________10

0不痛

1-4轻度疼痛

5-6中度疼痛7-10重度疼痛VAS第四十六页，共74页。

疼痛评估

No随诊疼痛

无肿瘤相关急症

Yes评估肿瘤相关急症:

骨折或负重部位骨转移；肠梗阻；肠穿孔；脑转移；脑膜转移；脊髓转移；感染第四十七页，共74页。药物是癌性疼痛治疗的主要方法第四十八页，共74页。疼痛治疗的基本方法1、药物疗法为主2、神经阻滞疗法3、物理疗法4、按摩疗法5、针灸疗法6、放、化疗7、手术疗法8、心理疗法9、其他第四十九页，共74页。疼痛药理学控制疼痛治疗最基本、最常用的方法。控制疼痛的首选方法。目前90%的疼痛药物处方：水杨酸类/NSAIDs/阿片类止痛剂。新型外周镇痛药的开发。新型中枢镇痛药的开发。第五十页，共74页。WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药按时给药口服给药个体化给药注意具体细节第五十一页，共74页。WHO止痛阶梯的疗效

85%以上疼痛可得到满意的控制条件:正确的药物正确的剂量正确的间隔时间正确的用药途径第五十二页，共74页。阿片类镇痛药

临床应用药物两大类

阿片类生物碱：吗啡、可待因，羟可酮等由于研究的深入及剂型的发展，宜应用于慢痛患者.

人工合成类：度冷啶由于成瘾性、滥用可产生神经毒性,不宜应用于慢痛患者。二氢埃托菲身体依赖低，但精神依赖高.第五十三页，共74页。强效阿片类

药效比作用Morphin１８－１２Oxycodone２８－１２Hydromorphone

7.5８－１２Fentany-TTS

100４８－７２第五十四页，共74页。阿片类误区阿片类只用于临终阿片类只用于癌症患者阿片类导致欣快阿片类引起呼吸抑制阿片类使患者成瘾使用阿片类就是自杀

阿片类很危险！！！第五十五页，共74页。假性耐受

反复性镇疼效果不佳焦虑和抑郁痛阈降低所需药量增加缺乏信心第五十六页，共74页。预防耐受性的产生

使用长效药严格按时用药第五十七页，共74页。成瘾定义

出现心理和行为症状急切的觅药行为（精神依赖）强迫性用药与药物有关的行为改变第五十八页，共74页。假性成瘾医源性

治疗不足间隔时间过短ＰＲＮ第五十九页，共74页。使用麻醉药物的患者极少因此成瘾第六十页，共74页。

WHO三阶梯止痛

(初始处方)

轻度疼痛(≤4)

阿斯匹林1-2#POq4h

消炎痛栓１粒q6h肛塞即释剂睡前可加倍服药第六十一页，共74页。

WHO三阶梯止痛(中期处方)

中度疼痛(5-6)方案一强痛定片30mgTid方案二可待因片30ｍg

Tid方案三曲马多缓释片100ｍg

Bid(奇曼丁)第六十二页，共74页。

重度疼痛（7-10）方案一

吗啡即释片10-30mgPOq4h方案二吗啡控释片30mgPOq12h(美施康定)方案三芬太尼透皮贴剂25g/hq72h

WHO三阶梯痛（晚期处方）第六十三页，共74页。

剂量增加幅度

疼痛程度≥7剂量增加50%-100%5-625%-50%≤425%调整阿片类止痛药用量的要点长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低,滴定增幅小第六十四页，共74页。目前常用镇痛药物的比较NSAID-外周镇痛剂

临床传