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抚州市职工因工死亡保险待遇申报审批表单位名称：填报日期：年月日工亡职工情况姓名性别年龄户口性质身份证号工种参加工作时间参加工伤保险时间缴费工资基数工伤事故类型工伤事故时间死亡时间工伤认定编号工伤认定结论工伤认定时间家庭详细住址邮政编码主要供养亲属名单姓名性别年龄身份证号户口性质与供养人关系工作单位或就读学校名称待遇发放帐号户名开户行帐号工亡职工直系亲属签字：年月日工亡职工所在单位意见（盖章）：年月日工伤保险经办机构审批一次性待遇________年度我市在岗职工月平均工资（元/月）丧葬补助金（元）工亡补助金（元）合计（元）长期待遇核定主要供养亲属抚恤金名单参保缴费工资基数：___________元姓名性别年龄与供养人关系比例每月供养亲属抚恤金金额（元/月）待遇开始日期待遇停止日期合计（元）工伤保险经办机构审核意见年月日备注：1、本表一式三份，工亡职工直系亲属、用人单位、工伤保险经办机构各一份。2、申请待遇需提交：1）工亡认定书；2）被供养人的户口簿、身份证及生存证明；3）街道办事处、乡（镇）人民政府出具的被供养亲属无生活来源的证明；4）民政部门对孤寡老人或孤儿的证明；5）养子女收养

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