非煤矿山安全生产许可证办理规程

Q/QZZW

泉州市行政服务中心标准

Q/QZZWTG202.1803—2014

非煤矿矿山安全生产许可证办理规程

2014-01-01发布2014-01-01实施

泉州市行政服务中心管理委员会发布

Q/QZZWTG202.1803—2014

目次

前言.....................................................................................II

1范围...................................................................................1

2规范性引用文件........................................................................1

3项目类别及编号........................................................................1

3.1项目类别...........................................................................1

3.2项目编号..........................................................................1

4受理窗口单位...........................................................................1

5申报对象...............................................................................1

6设定依据...............................................................................2

7办理条件...............................................................................2

8有无数量限制及分配数量的办法.........................................................3

9办理要求...............................................................................3

9.1申请办证.........................................................................3

9.2延期换证..........................................................................4

9.3变更（单位名称、单位地址、主要负责人、经济类型、许可范围）......................6

10收费标准和收费依据.................................................................6

11重要提示..............................................................................6

12申办过程中应注意的常见问题...........................................................7

13申请人的法律权利及申述途径...........................................................7

14有关文件与记录.......................................................................7

14.1有关文件.........................................................................7

14.2记录..............................................................................7

15联系信息..............................................................................7

附录A（资料性附录）非煤矿山企业安全生产许可证申请书、审查书..........................8

附录B（资料性附录）非煤矿矿山安全生产许可证延期申请书、审查书.......................16

附录C（资料性附录）非煤矿矿山安全生产许可证变更申请书、审查书.......................25

I

Q/QZZWTG202.1803—2014

_i_4_—1—

刖三

本标准按GB/TL1-2009给出的规则起草。

本标准由泉州市行政服务中心管理委员会提出。

本标准由泉州市安全生产监督管理局归口。

本标准起草单位：泉州市安全生产监督管理局审批科。

本标准主要起草人：吴建华、杨燕燕。

II

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非煤矿矿山安全生产许可证办理规程

1范围

本标准规定了非煤矿矿山安全生产许可证办理的项目类别及编号、受理窗口单位、申报对象、

设定依据、办理条件、有无数量限制及分配数量的办法、办理要求、收费依据和收费标准、重要提

示、申办过程中应注意的常见问题、申请人的法律权利及申述途径、有关文件与记录、联系信息。

本标准适用于泉州市行政区域内非煤矿矿山安全生产许可证的申请办理、延期换证、变更事宜。

2规范性引用文件

F列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本

文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

Q/QZZWJC101.5业务办理规程编写规定

3项目类别及编号

3.1项目类别

行政许可。

3.2项目编号

3.2.1申请办证

74165399XA030100.

3.2.2延期换证

74165399XA030200o

3.2.3变更（单位名称、单位地址、主要负责人、经济类型、许可范围）

74165399XA03030011

4受理窗口单位

泉州市安全生产监督管理局。

5申报对象

申报对象主要有：

a）金属非金属矿山企业及其尾矿库；

b）地质勘探单位；

c）采掘施工企业；

1

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d）石油天然气企业。

6设定依据

《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（国家安监局第20号令）。

7办理条件

办理本事项应先取得以下材料：

a）申请办证

1）取得工商营业执照；

2）取得有效采矿许可证；

3）取得主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书；

4）取得有效特种作业人员操作资格证书；

5）缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料；

6）为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；

7）取得危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报

告；

8）取得矿山事故应急救援预案的备案证明文件；

9）取得矿山建设项目安全设施经安全生产监督管理部门验收合格的证明材料•：

10）金属非金属矿山企业从事爆破作业的，除应提供以上文件、资料外，还应当提交《爆

破作业单位许可证》；

11）地质勘探单位应当先取得地质勘查资质证书；从事爆破作业的，应当先取得《爆破作

业单位许可证》；

12）采掘施工企业应当先取得矿山工程施工相关资质证书；从事爆破作业的，应当先取得

《爆破作业单位许可证》。

b）延期换证

1）取得工商营业执照（或事业法人证书）；

2）取得有效采矿许可证；

3）取得主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书；

4）取得有效特种作业人员操作资格证书；

5）缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料；

6）为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；

7）取得危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报

告；

8）取得矿山事故应急救援预案的备案证明文件；

9）取得矿山建设项目安全设施经安全生产监督管理部门验收合格的证明材料•；

10）取得非煤矿矿山企业总部申请领取安全生产许可证；

11）取得金属非金属矿山企业从事爆破作业的还应当提交《爆破作业单位许可证》；

12）取得地质勘探单位应当提交地质勘查资质证书；从事爆破作业的，还应当提交《爆破

作业单位许可证》；

13）取得采掘施工企业应当提交矿山工程施工相关资质证书；从事爆破作业的，还应当提

交《爆破作业单位许可证》；

2

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14）新取得安全生产许可证（含换证）的金属非金属矿山生产系统应先取得安全标准化等

级的证明材料；

15）金属非金属矿山独立生产系统和尾矿库，以及石油天然气独立生产系统和作业单位应

先取得由具备相应资质的中介服务机构出具的合格的安全现状评价报告。

c）变更（单位名称、单位地址、主要负责人、经济类型、许可范围等变动）

1）取得变更后的工商营业执照；

2）取得变更后的（采矿、勘探、矿山施工）资格证书；

3）取得变更后的主要负责人的安全资格证书。

8有无数量限制及分配数量的办法

无。

9办理要求

9.1申请办证

9.1.1受理

申请人把下列申请资料送交市行政服务中心安监局窗口（除只能提供一份的原件以及另

有要求的外，其它材料一式两份，需提供原件核对）：

a）安全生产许可证申请书、审查书（审查书一式三份），格式参见附录A；

b）工商营业执照复印件：

c）有效采矿许可证复印件；

d）各种安全生产责任制复印件；

e）安全生产规章制度和操作规程目录清单；

f）设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件；

g）主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件；

h）有效特种作'也人员操作资格证书复印件；

i）足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料；

j）为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料：因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理

安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料；

k）危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告；

1）矿山事故应急救援预案的备案证明文件，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护

队、其他应急救援组织签订的救护协议；

m）矿山建设项目安全设施经安全生产监督管理部门验收合格的证明材料；

n）非煤矿矿山企业总部申请领取安全生产许可证，不需要提交第c）、h）、i）、j）、k）、1）、

m）项规定的文件、资料.；

o）金属非金属矿山企业从事爆破作业的，除应提供以上文件、资料外，还应当提交《爆破作

业单位许可证》；

P）尾矿库不需要提交第c）项规定的文件、资料；

q）地质勘探单位不需要提交第c）、i）、m）项规定的文件、资料.，但应当提交地质勘查资质

证书复印件；从事爆破作业的，还应当提交《爆破作业单位许可证》；

r）采掘施工企业不需要提交第c）、i）、m）项规定的文件、资料.，但应当提交矿山工程施工

相关资质证书复印件；从事爆破作业的，还应当提交《爆破作业单位许可证》；

3

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s）石油天然气勘探单位不需要提交第c）、m）项规定的文件、资料；

t）石油天然气管道储运单位不需要提交第c）项规定的文件、资料；

u）新取得安全生产许可证（含换证）的金属非金属矿山生产系统，在提交申请时必须承诺在

取得证书12个月内达到标准化等级，其中大中型矿山必须承诺在第一个安全生产许可证

有效期内达到标准化二级）。

窗口对申请资料是否齐全完整、符合法定形式进行核对，并出具相应表单：

a）对申请材料符合要求的，出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《收件通知单-》,准予受理；

b）对依法不需要取得行政许可的或依法不属于本行政机关职权范围的，应出具符合Q/QZZW

JC101.5要求的《不予受理通知单》；

c）对申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《一次性

告知单》；

d）对属重启受理的，应出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《补办件重启通知单》。

9.1.2审批

审批部门应：

a）对提交的材料进行初审；

b）转业务科室组织专家现场核查，业务科室（或专家）出具核查意见；

c）对符合规定要求的报分管领导审批；

d）分管领导签署是否同意意见；

e）对应作补件处理的，应向服务对象说明并出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《补办件通知

单》；

f）对已作退件处理的，应向服务对象充分说明并出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《退回件

通知单》。

9.1.3办结

窗口工作人员根据审批意见进行办结处理，并向申请人发出审批结果信息。

将审批结果转报省安监局，省安监局终审后制证。

9.1,3.3决定书形式：《非煤矿矿山安全生产许可证》。

在服务对象取件时，应出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《行政审批送达书》。

9.1.4简要办理流程

受理（1个工作日）一材料初审（3个工作日）一组织专家现场核查（8个工作日）一分管领导

审批（3个工作日）一转报省安监局。

9.1.5时限

法定时限：45个工作日。

承诺时限：15个工作日。

9.2延期换证

9.2.1受理

安全生产许可证有效期满后需要延期的，非煤矿矿山企业应当在安全生产许可证有效期

届满前3个月向原安全生产许可证颁发管理机关申请办理延期手续，申请人把下列申请资料（•式

两份，需提供原件核对）送交市行政服务中心安监局窗口：

a）延期申请书、审查书（审查书一式三份），格式参见附录B；

4

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b）安全生产许可证正本和副本（原件及复印件）；

c）工商营业执照复印件；

d）有效采矿许可证复印件；

e）各种安全生产责任制复印件；

f）安全生产规章制度和操作规程目录清单；

g）设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件；

h）主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件；

i）有效特种作业人员操作资格证书复印件；

j）足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料；

k）为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理

安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料；

1）危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告；

m）矿山事故应急救援预案的备案证明文件，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护

队、其他应急救援组织签订的救护协议；

n）矿山建设项目安全设施经安全生产监督管理部门验收合格的证明材料；

o）原安全生产许可证正本和副本；

P）非煤矿矿山企业总部申请领取安全生产许可证，不需要提交第c）、h）、i）、j）、k）、1）、

m）项规定的文件、资料；

q）金属非金属矿山企业从事爆破作业的，除应提供以上文件、资料外，还应当提交《爆破作

业单位许可证》；

r）尾矿库不需要提交第c）项规定的文件、资料.；

s）地质勘探单位不需要提交第c）、i）、m）项规定的文件、资料，但应当提交地质勘查资质

证书复印件；从事爆破作业的，还应当提交《爆破作业单位许可证》；

t）采掘施工企业不需要提交第c）、i）、m）项规定的文件、资料，但应当提交矿山工程施工

相关资质证书复印件；从事爆破作业的，还应当提交《爆破作业单位许可证》；

u）石油天然气勘探单位不需要提交第c）、m）项规定的文件、资料.；

v）石油天然气管道储运单位不需要提交第c）项规定的文件、资料；

w）新取得安全生产许可证（含换证）的金属非金属矿山生产系统，在提交申请时必须承诺在

取得证书12个月内达到标准化等级，其中大中型矿山必须承诺在第一个安全生产许可证

有效期内达到标准化二级）；

x）金属非金属矿山独立生产系统和尾矿库，以及石油天然气独立生产系统和作业单位还应当

提交由具备相应资质的中介服务机构出具的合格的安全现状评价报告；

y）金属非金属矿山独立生产系统和尾矿库在提出延期申请之前6个月内经考评合格达到安

全标准化等级的，可以不提交安全现状评价报告，但需要提交安全标准化等级的证明材料。

9.2.1,2按的要求执行。

9.2.2审批

按9.L2的要求执行。

9.2.3办结

窗口工作人员根据审批意见进行办结处理，并向申请人发出审批结果信息。

将审批结果转报省安监局，省安监局终审后制证。

决定书形式：经延期的《非煤矿矿山安全生产许可证》。

在服务对象取件时，应出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《行政审批送达书》。

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9.2.4简要办理流程

受理（1个工作日）一材料初审（3个工作II）一组织专家现场核查（8个工作日）一分管领导

审批（3个工作日）一转报省安监局。

9.2.5时限

法定时限：45个工作日。

承诺时限：15个工作日。

9.3变更（单位名称、单位地址、主要负责人、经济类型、许可范围）

9.3.1受理

自工商营业执照变更之日起30日内，申请人把下列申请资料（一式两份）送交市行政服

务中心安监局窗口：

a）变更申请书、审查书（审查书一式三份），格式参见附录C；

b）安全生产许可证正本和副本：

c）变更后的工商营业执照、采矿许可证复印件及变更说明材料；

d）变更主要负责人的，还应当提交变更后的主要负责人的安全资格证书。

9.3,1,2按的要求执行。

9.3.2审批

审批部门应：

a）对提交的材料进行初审，出具是否同意意见，并上报分管领导审批；

b）分管领导签署是否同意意见；

c）对应作补件处理的，应向服务对象说明并出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《补办件通知

单》；

d）对已作退件处理的，应向服务对象充分说明并出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《退回件

通知单》。

9.3.3办结

窗口工作人员根据审批意见进行办结处理，并向申请人发出审批结果信息。

将审批结果转报省安监局，省安监局终审后制证.

决定书形式：经变更的《非煤矿矿山安全生产许可证》。

在服务对象取件时,应出具符合Q/QZZWJC101.5要求的《行政审批送达书》。

9.3.4简要办理流程

受理（1个工作日）一材料初审（6个工作日）一分管领导审批（3个工作日）一转报省安监局。

9.3.5时限

法定时限：10个工作日。

承诺时限：10个工作日。

10收费标准和收费依据

无。

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11重要提示

11.1安全生产许可证申请书、延期申请书、变更申请书和审查书由国家安全生产监督管理总局统

一格式。

11.2非煤矿矿山企业安全生产许可证分为正本和副本，正本和副本具有同等法律效力，正本为悬

挂式，副本为折页式。

12申办过程中应注意的常见问题

无。

13申请人的法律权利及申述途径

13.1申请人在申请行政许可过程中，依法享有陈述权、申辩权。

13.2申请人的行政许可被驳回的有权要求说明理由。

13.3申请人不服行政许可决定的，有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

14有关文件与记录

14.1有关文件

《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（国家安监局第20号令）。

14.2记录

本标准涉及的记录如下：

a）非煤矿山安全生产许可证申请书；

b）非煤矿山安全生产许可证延期申请书；

c）非煤矿山安全生产许可证变更申请书；

d）申请单位（人）提交的办理非煤矿山安全生产许可证业务的相关材料；

e）窗口办理本事项出具的相关表单。

15联系信息

15.1业务咨询电话：22132256。

15.2投诉电话：22132213（中心）»

15.3行政服务中心网址/网上申报/表格下载：http:〃。

15.4行政服务中心地址：泉州市丰泽区妙云街160号。

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附录A

（资料性附录）

非煤矿山企业安全生产许可证申请书、审查书

申请编号:受理编号:

申请日期:受理日期:

非煤矿矿山企业

安全生产许可证

申请书

申请单位____________________________

取证单位____________________________

联系人____________________________

联系电话____________________________

填写日期____________________________

国家安全生产监督管理总局制样

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填写说明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或

用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其

余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申清书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记

地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应

当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别

填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取

证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：

1.金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、

XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；

2.尾矿库填写：尾矿库运行；

3.地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探：

4.采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；

5.石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井

下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表

人用钢笔或签字笔签字。

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Q/QZZWTG202.1803—2013

名称

地址

申

邮政编码从业人数专职安全管理人员数量

请

工商注册号登记日期

单

登记机关经济类型

位

法定代表人办公室电话移动电话

安全负责人办公室电话移动电话

名称

地址

邮政编码单位类型

主要负责人办公室电话移动电话

安全负责人办公室电话移动电话

从业人数专职安全管理人员数量

以下由金属非金属矿山企业填写

发证机关

采矿许可证证号

有效期年月日一年月日

取

开采矿种开采方式

证设计服务年限设计生产能力

单安全设施竣安全设施竣工

工验收单位验收批复文号

位

以下由地质勘探单位填写

发证机关

地质勘查证号资质等级

资质证书资质范围

有效期年月日一年月日

以下山采掘施工企业填写

发证机关

矿山工程施证号资质等级

工资质证书资质范围

有效期年月日一年月日

10

Q/QZZWTG202.1803—2013

以下由尾矿库单位填写

库类型□山谷型口傍山形□平地型口截河型

筑坝方式口上游式口下游式口中线式安全度

设计库容万立方米设计总坝高米

库等别设计服务年限

排洪方式初期坝高米

取

初期坝长米初期坝外坡比

证

安全设施竣安全设施竣工

单

工验收单位验收批复文号

位

以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写

发证机关

采矿许可证

证号

（采汕、采气单位填写）

有效期年月日一年J-J日

竣工验收情况验收单位

（采油、采气和储运单位填写）验收批复文号

申请许可

范围

取证单位

意见

主要负责人（签字盖章）

年月日

申请单位

意见

法定代表人（签字盖章）

年月日

11

Q/QZZWTG202.1803—2013

非煤矿矿山企业

安全生产许可证

审查书

申请单位___________________________

取证单位___________________________

单位类型___________________________

受理编号___________________________

受理日期___________________________

审查机关___________________________

受理人___________________________

审查人___________________________

国家安全生产监督管理总局制样

Q/QZZWTG202.1803—2013

填表说明

一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证审查，由安全生产许可证颁发管理机关填

写。

二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、

采掘施工企业、石油天然气企业。

三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山

企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13

项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12项；

地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、

10、11项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和

储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油

工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项

（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运单位需增加审查第12

项）。

四、审查书”综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。

五、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权

人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。

13

Q/QZZWTG202.1803—2013

审查书

审

查

查

审审查人

方法

果

审查内容结

签字

审查工商营业执照登记名称

是否与申请单位名称一致；

1.工商营业执照复印件。经营范围是否与申请许可范

围相符；是否在有效期并进

行年检.

2.采矿许可证（地质勘查资质证

书、矿山工程施工相关资质证审查证书是否在有效期内。

书）复印件。

3.主要负责人、分管负责人、安

审查各项安全生产责任制是

全生产管理人员、职能部门、

否健全。

岗位安全生产责任制。

4.安全生产规章制度目录清单；

审查各项规章制度、作业安

作业安全规程和各工种操作规

全规程、操作规程是否健全。

程目录清单。

5.设置安全生产管理机构或者

配备专职安全生产管理人员的审查文件是否有效。

审查内文件复印件。

容及审

6.主要负责人和安全生产管理审查安全资格证书是否在有

查结果

人员安全资格证书复印件。效期内。

7.特种作业人员操作资格证书审查特种作业人员操作资格

复印件。证书是否在有效期内。

8.足额提取安全生产费用、缴纳

并存储安全生产风险抵押金的审查证明材料是否有效。

证明材料。

9.为从业人员缴纳工伤保险费

的证明材料；因特殊情况不能

办理工伤保险的，可以出具办审查证明材料是否有效。

理安全生产责任保险或者雇主

责任保险的证明材料。

10.危险性较大的设备、设施由审查检测检验报告是否由有

具备相应资质的检测检验机构资质的单位出具，是否在有

出具合格的检测检验报告。效期内。

11.事故应急救援预案，设立事

审查是否编制应急救援预

故应急救援组织的文件或者与

案，相关文件或者协议是否

矿山救护队、其他应急救援组

有效。

织签订的救护协议。

14

Q/QZZWTG202.1803—2013

12.矿山建设项目安全设施经安审查验收批复文件是否由具

全生产监督管理部门验收合格备相应审批权限的安全监管

审查内的证明材料。部门出具。

容及申

查结果13.爆破作业单位许可证复印

审查证件是否有效。

件。

综合审

查意见

主要审查人（签字）：

年月日

承办部

门意见

负责人（签字）：

年月日

安全生产许

可证颁发管

理机关决定

负责人（签字）：

发证机关（盖章）

年月日

安全生产许可证载明的内容

单位名称主要负责人

单位地址经济类型

发证日期证书编号

有效期年月日一年月日

许可范围

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Q/QZZWTG202.1803—2013

附录B

（资料性附录）

非煤矿矿山安全生产许可证延期申请书、审查书

申请编号:受理编号:

申请日期:受理日期:

非煤矿矿山企业

安全生产许可证

延期申请书

申请单位___________________________

取证单位___________________________

联系人___________________________

联系电话___________________________

填写日期___________________________

国家安全生产监督管理总局制样

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Q/QZZWTG202.1803—2013

填写说明

七、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填

写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

八、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其

余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。

九、申请书表格中申请单位栏''名称"，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地

址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

十、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应

当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别

填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取

证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

十一、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：

6.金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、

XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；

7.尾矿库填写：尾矿库运行：

8.地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探：

9.采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；

10.石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、

井下作业、油建、管道储运、海油工程。

十二、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定

代表人用钢笔或签字笔签字。

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Q/QZZWTG202.1803—2013

名称

地址

申

邮政编码从业人数垃职安全管理人员数量

请

工商注册号登记日期

单

登记机关经济类型

位

法定代表人办公室电话移动电话

安全负责人办公室电话移动电话

名称

地址

邮政编码单位类型

主要负责人办公室电话移动电话

安全负责人办公室电话移动电话

从业人数专职安全管理人员数量