2020复方口服避孕药(COC)的临床应用专家共识

COC的临床应用中国专家共识COC是如何改善AUB-O的?目录（1）AUB-O的止血和调整周期治疗（2）PCOS的降雄及调整周期治疗（3）痛经（4）巧囊术后预防复发（5）子宫内膜息肉复方口服避孕药(COC)多靶点作用于中枢和外周，避孕同时建立规律月经周期、减少出血量1.异常子宫出血诊断与治疗指南.中华妇产科杂志,2014,49(11),801-6.2.ObstetHynecol2013;122:176-85.3.ObstetGynecol2006;107:1453-72.4.JObstetGynaecolCan2013;35:473-5.5.RCOGPressforNICE;2007.6.EurJObstetGynecolReprodBiol2010;152:133-7.7.ActaObstetGynecolScand2007;86:748-57.8.SpanishSocietyofGynecologyandObtetrics2013,proSEGO.com.国内外指南推荐COC用于AUB/HMB的治疗中国12014美国2,32006，2013加拿大42013英国52007法国62010芬兰72007西班牙82013症状及诊断异常子宫出血异常子宫出血/功能失调性子宫出血月经过多/异常子宫出血月经过多绝经前异常子宫出血月经过多月经过多药物治疗(通常为首选治疗)√√√√√√√复方口服避孕药√√√二线治疗一线治疗√一线治疗COC与单孕的止血模式图（1）针对40岁以下的AUB-O患者（在排除COC禁忌后）在给患者进行止血（无论是出血量大的、出血量中等、还是淋漓出血的患者）治疗时，使用优思悦具体的止血方案是什么呢？

问题一不同激素药物止血的比较优思悦（COC）地屈孕酮、黄体酮高效合成孕激素对HPO轴影响抑制（HPO）多靶点不抑制(只作用于子宫）抑制HPO轴多靶点机理内膜萎缩内膜转化脱落内膜萎缩止血迅速止血48-72小时停药撤退后止血（15天以上）迅速止血止血方案出血量大：321方案

777(21天）出血等中等：2片7天后减量至1片维持21天左右。血色素＜80g＞80g?AUB-O的处理流程一次止血不是治疗的结束青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏生育期AUB-O的常见原因是PCOS、高催乳素血症、肥胖、甲状腺功能异常等绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭，导致稀发排卵或无排卵AUB-O是长期的、慢性的疾病，一次止血不是治疗的结束；血止后需调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发排卵障碍性异常子宫出血诊治指南.中华妇产科杂志,2018,53(12):801-807.“（AUB-O）治疗目的是停止异常出血，防止其复发，避免病变，提高生活质量。对于许多人来说，建立具有可预测量的血流量，持续时间和模式的规律月经对于保持生活质量至关重要。”美国ACOG指南指出——止血后需防止复发，规律周期可提升生活质量（1）针对AUB-O的患者在调整月经周期治疗时，使用COC、或者是孕激素，哪种方案能更快的规律患者的月经周期呢？

问题二COC直接作用于HPO轴，直击根源

避孕同时建立规律月经周期、减少出血量（-）（-）（-）（-）（-）抑制LH-抑制排卵宫颈粘液变稠抑制子宫内膜孕激素（主）抑制FSH-协同抑制排卵支持子宫内膜雌激素（辅）排卵障碍性异常子宫出血诊治指南.中华妇产科杂志,2018,53(12):801-807.2018中国最新指南推荐COC作为育龄期AUB-O长期使用方案2018中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：推荐无生育要求的育龄期女性长期使用，获益更多调整周期提供避孕避免AUB-O反复发作减少多种恶性肿瘤的发生仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用PP-YAZ-CN-0226-1马娜,等.世界最新医学信息文摘.2019;19(33):30-31COC高效避孕同时，快速恢复育龄期AUB-O患者月经规律回顾性研究，纳入120例22-39岁的AUB-O患者，随机分为3组，接受屈螺酮炔雌醇片Ⅱ或地屈孕酮片治疗，观察药物治疗效果。结果显示，屈螺酮炔雌醇片Ⅱ治疗3-6个周期几乎所有患者月经恢复规律仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用PP-YAZ-CN-0226-1满足患者长期需求的治疗方案选择无生育需求规律月经周期、减少复发、子宫内膜癌变风险口服避孕药能够提供高效避孕疗效COC避孕同时，具有调整周期，提供避孕，避免AUB-O反复发作，减少多种恶性肿瘤的发生的特点两者同时考虑选择COC作为患者长期治疗的药物长期需求仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用PP-YAZ-CN-0226-1AUB-O患者止血治疗后，调整周期治疗为什么推荐3-6个周期？

3-6个周期后是否一定需要停药观察？停药后AUB-O复发再使用多久为宜？复方口服避孕药临床应用问答手册徐苓（中国协和医科大学出版社）.调整周期没有任何时间限制，哪个月不正常，哪个月就应当调整。但临床上为了观察患者是否周期自动恢复正常，所以习惯上推荐治疗3-6个周期后可停药观察，如停药后仍不正常就应继续治疗。月经失调不应姑息，规律的月经周期对于子宫内膜的安全是十分重要的。目录（1）AUB-O的止血和调整周期治疗（2）PCOS的降雄及调整周期治疗（3）痛经（4）巧囊术后预防复发（5）子宫内膜息肉国际PCOS新指南明确诊断流程：三步走+排除诊断，进一步节约医疗资源第一步：月经不规律+高雄激素临床表现(排除其他因素*）=确诊第二步：如果没有高雄激素临床表现检测生化高雄激素指标(排除其他因素）=确诊第三步：如果只有不规律月经或只有高雄激素血症青少年不推荐超声=〉考虑作为有PCOS风险的人群并随访评估成年人：需要超声以检测PCOM;如果结果是阳性的(排除其他因素）=确诊*排除其他原因需要检测TSH，催乳素水平，FSH，并且如果临床状态表明需要排除其他原因（例如CAH，Cushings，肾上腺肿瘤等）新指南诊断中更加注重临床特征，此外，超声适应症的减少以及更简单的生化高雄激素血症测试，都可进一步减少诊断中医疗资源的使用诊断对于非生育需求的PCOS患者，2018年国际指南推荐：明确诊断的PCOS患者或有PCOS风险的青春期患者（有症状）心里指导+生活方式干预+对高雄激素和月经不调的一线药物治疗由于VTE等不良反应，CPA/EE不被推荐为PCOS一般人群的一线治疗选择使用最低有效雌激素剂量（如20-30微克乙炔雌二醇或当量）考虑天然雌激素制剂需平衡疗效、代谢风险、副作用、成本和可及性等因素关于相对和绝对的禁忌症与风险，遵循WHO的COCP一般人群指南多毛症需要至少6个月的COCP治疗和额外的美容治疗需考虑额外的PCOS相关的风险因素，如高BMI，高脂血症和高血压COCP(一线药物治疗）COC是高雄激素和不规律月经的一线治疗药物非生育需求对非生育需求PCOS患者的二线治疗，2018年指南推荐：二线治疗药物Escobar-MorrealeHF.Polycysticovarysyndrome:definition,aetiology,diagnosisandtreatment.NatRevEndocrinol.2018May;14(5):270-284.COC+生活方式+二甲双胍适用于COC和生活方式调整未达到理想目标且需要管理代谢特征的PCOS妇女或BMI≥25kg/m2的青春期PCOS患者COC+抗雄适用于6/12月美容治疗+COC治疗未达到改善目标的多毛症患者二甲双胍+生活方式适用于BMI≥25kg/m2和高危族群的患者以COC为基础的联合方案是主要选择非生育需求临床治疗常见问题几个月不来月经的患者的如何治疗？处方4个周期，其中第1个周期是内膜剥脱，后面3个周期是规律月经月经来了一直淋漓不尽，或者出血量较大的如何治疗？淋漓不尽：处方5个周期，COC每天2片，连吃7天，每天1片，连吃21天。停药7天后服用剩余3个周期规律月经出血量较大：处方5个周期，COC8小时一片，连吃7天，每天2片，连吃7天，每天1片，连吃13天。停药7天后服用剩余3个周期规律月经切记：止血的2盒药，白片要提前扔掉（白片没有活性成分）如果停药后月经继续不规律怎么办？继续服用3~6个月COC。规律月经没有时间限制，哪个月不正常就哪个月调整COC的非避孕应用?目录（1）AUB-O的止血和调整周期治疗（2）PCOS的降雄及调整周期治疗（3）痛经（4）巧囊术后预防复发（5）子宫内膜息肉WHO:HandbookforFPProviders.2011COC的非避孕应用避孕获益额外获益预防妊娠风险减少症状预防疾病风险非意愿妊娠和人工流产异位妊娠痛经症状月经出血问题多囊卵巢综合征的症状（不规则出血，痤疮，面部或身体多毛）子宫内膜异位症的症状（盆腔疼痛，不规则出血)有助于预防盆腔炎卵巢癌子宫内膜癌

可能有助于预防缺铁性贫血良性卵巢囊肿26VesseyM,PainterR.BrJCancer.2006Aug7;95(3):385-9

COC治疗经前综合征（PMS）Croninetal.ObstetGynecol2009;114(3):616–22COC明显改善经前期类似PMS症状问题哪些痛经患者适合用COC来治疗呢？治疗痛经需要使用多长时间呢？MBBracken.Obstetrics&Gynecology.1990;76(3):552-557COC是治疗原发性痛经的一线药物目录（1）AUB-O的止血和调整周期治疗（2）PCOS的降雄及调整周期治疗（3）痛经（4）巧囊术后预防复发（5）子宫内膜息肉MBBracken.Obstetrics&Gynecology.1990;76(3):552-557COC预防内异症术后复发目录（1）AUB-O的止血和调整周期治疗（2）PCOS的降雄及调整周期治疗（3）痛经（4）巧囊术后预防复发（5）子宫内膜息肉MBBracken.Obstetrics&Gynecology.1990;76(3):552-557COC可预防子宫内膜息肉的复发MBBracken.Obstetrics&Gynecology.1990;76(3):552-557COC可预防子宫内膜息肉的复发“COC适合大多数健康女性。我们只要识别出不适合使用COC的女性，就能让COC更好地为女性服务”1PaulBrenner,M.D.Professor,OB-GYNUSAIMSdata,2015控制VTE风险的关键——识别“高危女性”年龄>35岁的吸烟女性糖尿病、高血压、心脏病人血栓家族史及个人史肥胖（年龄>35岁且BM