HIV阳性孕产妇的治疗

HIV阳性孕产妇的抗病毒治疗Chapter河南省传染病医院感染科赵清霞2016.11.10目前一页\总数三十六页\编于十三点母婴传播是儿童感染HIV的主要途径全球95%以上儿童通过母婴传播感染HIV95%艾滋病母婴传播流行病学目前二页\总数三十六页\编于十三点基于目前的实践成果，UNAIDS设定了一个目标全球目标#1将2009年基线新增儿童HIV感染者的预测值降低90%2015年前，母乳喂养婴儿的MTCT<5%，新增感染数<40,000全球目标#2将HIV相关的产妇死亡率减少50%从预防母婴传播到消除母婴传播要求在2015年之前基本消除新增婴儿HIV感染者，并提高产妇的存活率。目前三页\总数三十六页\编于十三点目前四页\总数三十六页\编于十三点目前五页\总数三十六页\编于十三点目前六页\总数三十六页\编于十三点目前七页\总数三十六页\编于十三点我国目前报告感染孕产妇持续增加目前八页\总数三十六页\编于十三点相当比例的感染孕产妇发现时机晚，阻断效果差、干预难度大

流动在外或为保护个人隐私拒绝就医

仅临产时才到医疗机构目前九页\总数三十六页\编于十三点河南省母婴传播病例有减少趋势2011-2015年，新发现病例数依次为81例、65例、67例、50例和52例；2岁及以下报告病例分别为13例，17例，16例，11例，8例。2011年2015年目前十页\总数三十六页\编于十三点河南艾滋病母婴阻断工作有待加强我省母婴阻断工作卓有成效，但每年仍报告有年龄≤5岁的母婴传播病例11目前十一页\总数三十六页\编于十三点

母婴传播可以发生在从怀孕到产后母乳的

任何一个环节

垂直传播可以发生在怀孕，分娩和产后母乳任何一个环节阻断工作应集中在三大时期中持续进行并不是所有HIV阳性母亲都会将病毒传播给婴儿如果不采取措施，传播率为20%-45%传播时间目前十二页\总数三十六页\编于十三点我国阻断HIV母婴传播的措施普及HIV检测服务及告知病情；给予HIV阳性孕妇一系列孕期保健和相关支持的服务；县、乡、卫生院的妇产机构都能承担相应的阻断工作；首诊负责制！目前十三页\总数三十六页\编于十三点预防HIV母婴传播的方法应用抗病毒药物安全助产产后科学喂养目前十四页\总数三十六页\编于十三点阻断HIV母婴传播的最佳时机任何时候，只要确诊孕妇感染了HIV，及时上治疗，越早越好；HIV感染的孕妇，抗病毒治疗是持续至终身的。目前十五页\总数三十六页\编于十三点在怀孕前或孕14周以前便开始服用抗病毒药物可以减低母婴传播率，法国~ANRS对列中~1,900名产前服用HAART的HIV感染妇女并分娩活产非母乳喂养婴儿，并且已知婴儿的HIV状态,2000-2008RNAclosetodelivery接近分娩时RNA水平Beforeconception受孕前1sttrimester<14weeks孕早期<14周2ndtrimester14-27weeks孕中期14-27周3rdtrimester>28weeks孕晚期>28周

PvalueP值Overall总体MTCT0.5%0.6%1.2%2.6%<0.01<400cp/mL0.1%0.4%0.9%1.8%<0.01<50cp/mL000.5%0.8%0.045使用HAART的时长与母婴传播率TubianaRetal.18thCROI,Boston,2011Abs.735目前十六页\总数三十六页\编于十三点指南---孕产妇的治疗时机WHO2016DHHS2015中国2016所有HIV阳性孕妇及哺乳期妇女均应启动抗病毒治疗，不论其WHO临床分期和CD4计数或HIVRNA计数EACS2015目前十七页\总数三十六页\编于十三点

指南--孕产期用药推荐情况*艾滋病诊疗指南（2015版）指南初治首选方案初治备选方案DHHS

2016ATV/r或DRV/r+2种首选NRTIsEFV*(怀孕8周后)+2种首选NRTIsRAL+2种首选NRTIs首选NRTIs:ABC/3TC,TDF/FTC(或3TC),ZDV/3TCRPV或RAL+2种首选NRTIsEACS2015与非孕妇相同NVP不可用于初治患者，但若怀孕前已开始使用，则可以继续使用如果没有其它选择时可以使用EFV,若怀孕前已开始使用，则可以继续使用在PI/r中,优选LPV/r或ATV/r如果使用RAL,DRV/r,可以继续使用WHO2016TDF+3TC(或FTC)+EFVAZT+3TC+EFV(或NVP)TDF+3TC(或FTC)+NVP中国*2015AZT+3TC+LPV/r,如果Hb<90g/L或中性粒细胞<0.75*109/L，则用TDF替换AZTAZT/TDF+3TC+NVP或TDF+3TC+EFV目前十八页\总数三十六页\编于十三点HIV母婴垂直传播阻断1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物，并将

推荐为AZT+3TC+LPV/r为首选方案2015版ART治疗亮点：孕妇HIV感染者，全部予以ART目前十九页\总数三十六页\编于十三点

我国孕产妇推荐用药

2012版国家免费治疗手册推荐孕产妇抗病毒用药方案*如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3个月内禁用EFV。孕妇婴儿推荐方案：AZT*+3TC+LPV/r替代方案：AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV***

不论何种喂养方式每日一次NVP或每日二次AZT4-6周目前二十页\总数三十六页\编于十三点HIV阳性的孕产妇和哺乳期妇女（EACS2015指南)特别增加了HIV阳性患者性生活与生育健康的章节对于有生育需求的HIV阳性妇女，指南建议：避免使用ddI，d4T，或三联NRTI；在妊娠前3个月避免使用EFV，在蛋白酶抑制剂中，推荐LPV/r，ATV如果已经使用NVP,RAL或DRV/r，可继续用下去建议治疗阳性伙伴开始ART治疗以减少HIV传播目前二十一页\总数三十六页\编于十三点不同情况下的处置办法（EACS2015指南）在治，有生育计划在治，意外怀孕未治，已经怀孕孕后28周才开始随访治疗在孕期第三阶段，孕妇病毒载量仍可测得到目前二十二页\总数三十六页\编于十三点不同情况下的处置办法（EACS2015指南）1、在治，有生育计划继续ART,除外使用孕期有禁忌症的方案（DDI+D4T,3个NRTI联合治疗）2、在治，意外怀孕继续ART，除外使用孕期有禁忌症的方案（DDI+D4T,3个NRTI联合治疗）3、未治，已经怀孕尽快开始ART，强烈推荐不能迟于孕期第二个3个月4、孕后28周才开始随访治疗立即开始ART，考虑增加INSTI(整合酶抑制剂），获得一旦高HIV-VL时快速降低HIV-VL5、在孕期第三阶段，孕妇病毒载量仍可测得到进行耐药检测，考虑增加INSTI，获得快速降低HIV-VL目前二十三页\总数三十六页\编于十三点关于孕妇应用整合酶抑制剂的说明整合酶抑制剂拉替拉韦（RAL)已被美国列为首选孕妇ART药物之一欧洲指南也指出，高病毒载量的孕妇为了快速降低病毒载量可以考虑加用整合酶抑制剂虽然RAL尚未在我国广泛应用，但对高病毒载量的孕妇或在孕中晚期才发现的HIV阳性的孕妇，为了快速降低病毒载量可以考虑应用包含RAL的方案整合酶抑制剂多替拉韦（DTG)和埃替拉韦（EVG)尚未有用于孕妇的研究数据目前二十四页\总数三十六页\编于十三点既往接受过预防HIV母婴阻断措施女性的

抗病毒治疗如果既往使用的为单一或两个药物的预防方案，容易产生耐药，需要注意药物的选择。有条件进行耐药检测时根据结果选择药物。没有条件进行耐药检测时，建议方案如下：

(1)如果既往服用包含AZT的单一药物或两个药物的预防方案，再次治疗时，尽量避免AZT,可以选择TDF(2)如果分娩时仅服用单剂量NVP，而且服用时间在12个月内，再次治疗时应避免使用NVP或EFV，应选择LPV/r目前二十五页\总数三十六页\编于十三点

孕产妇抗病毒治疗的监测

抗病毒治疗前、用药过程中应进行相关的检测。同时结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便调整用药方案和监测治疗效果。用药前，进行CD4计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖等）。孕晚期，进行1次病毒载量检测，评估治疗效果。目前二十六页\总数三十六页\编于十三点

孕妇抗病毒治疗的注意事项（1）

孕妇一旦发现HIV感染，无论其是否进行CD4细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，需立即启用抗病毒治疗已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续使用当前的治疗方案（包括妊娠前3个月）妊娠前3个月避免使用EFV，如果已经使用EFV方案，妊娠3个月后才发现怀孕，可不更换EFV在孕妇对AZT不耐受时，可以选用TDF。对于HIV和HBV双重感染孕妇，需首选TDF+3TC目前二十七页\总数三十六页\编于十三点

孕妇抗病毒治疗的注意事项（2）

分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，产妇均无需停药。对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊情况需要停药，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。妊娠期间尤其在妊娠的前3个月的早孕反应，可能会影响ART的依从性。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用，请咨询HIV治疗专家。SMZco的预防性治疗原则同其他HIV感染者。目前二十八页\总数三十六页\编于十三点关注：依非韦仑（EFV）对胎儿暴露的致畸性

依非韦仑（EFV）与中枢神经系统缺陷动物数据：在灵长类动物中模拟人类暴露剂量，3/20新生猴出现严重的中枢神经系统缺陷（例如，无脑畸形，腭裂，无眼球）抗逆转录酶病毒妊娠注册数据1：回顾性：报道了6例脊髓脊膜突出（神经管）缺陷；4例EFV暴露婴儿前瞻性：766例EFV暴露婴儿中，有1例出现神经管缺陷2011年荟萃分析：19项研究中的1437名妇女接受了第一次三月期EFV暴露；没有发现出生缺陷风险上升，发现1例神经管缺陷—发病比例0.07%（95%CI0.002-0.39）21AntiretroviralPregnancyRegistrySteeringCommittee.AntiretroviralPregnancyRegistryInternationalInterimReportfor1January1989through31July2013.Wilmington,NC;RegistryCoordinatingCenter;2013.AvailablefromURL;www.APR.2FordetalAIDS2011;25;2301-2304.目前二十九页\总数三十六页\编于十三点预防HIV母婴传播的方法应用抗病毒药物安全助产产后科学喂养目前三十页\总数三十六页\编于十三点安全助产产妇

新生

儿应按照孕期用药方案继续服用抗病毒药物，强调临产时的及时和快速应用抗病毒药物医务人员应密切观察产程的变化，绘制产程图，及时处理产程中发现的问题在选择适合的分娩方式时，艾滋病感染不应作为实施剖宫产的指征新生儿出生后，应对其进行及时、特殊的护理，以尽量减少分娩过程中的感染目前三十一页\总数三十六页\编于十三点DHHS:分娩期的治疗/预防分娩期妇女在分娩及剖宫产前应尽可能的按照产前的抗病毒治疗方案继续进行抗病毒治疗。对于临近分娩时HIVRNA>1000copies/ml(或HIVRNA未知）的女性，应静脉注射AZT，但对于孕后期及邻近分娩时HIVRNA<1000copies/ml，且不存在服药依从性差者则不需要。若临产时HIVRNA>1000copies/ml