按图索骥科学控糖-AGP报告解读

按图索骥，科学控糖

—AGP报告解读

AGP报告全面反映葡萄糖特征AGP报告的组成与解读如何利用AGP图谱制定控糖策略？目录31.StrattonIM,etal.BMJ2000,321(7258):405-412.2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）.20093.KilpatrickES,etal.DiabetesCare2008,31(11):2198-2202.4.CerielloA,etal.Diabetes2008,57(5):1349-1354.5.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）.中华糖尿病杂志2021,13(4):315-409.6.ReproducedwithpermissionofDrRAjjan,StJames’sUniversityHospital,Leeds,UK“糖尿病管理三角”作为新兴糖尿病治疗策略，三者缺一不可DayLight.改善HbA1c减少血糖波动预防低血糖3.9改善患者结局3,4意义：HbA1c每降低1%，糖尿病患者并发症风险显著降低1不足：反映近2~3个月的总体血糖水平，难以反映血糖变化情况2意义：相比HbA1c，血糖波动对血管内皮细胞和氧化应激的影响更大，与糖尿病微/大血管并发症的相关性更大3,4意义：低血糖可导致不适甚至生命危险，也是葡萄糖达标的主要障碍5HbA1c血糖波动低血糖“血糖三角”与“糖尿病管理三角”64of23MazzeR,etal.MinnMed2011,94(8):40-44.BodeBW,etal.DiabetesCare2005,28(10):2361-2366.SMBG和HbA1c无法提供患者完整的血糖信息高血糖高血糖低血糖低血糖血糖检测数值（24h）实际血糖变化趋势（24h）血糖（mg/dL）时间血糖（mg/dL）时间血糖检测值只能提供当前血糖的静态情况，无法提供血糖波动的次数、强度和持续时间的信息中华医学会糖尿病学分会.中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版).中华糖尿病杂志2017,9(11):667-675.BergenstalRM,etal.DiabetesTechnolTher2013,15(3):198-211.针对血糖监测数据的收集及分析，此前CGM报告的内容和格式还各不相同，没有统一化，影响了对CGM监测结果的合理解释和临床应用，因此CGM监测报告的标准化是非常重要的工作.传统CGM葡萄糖图谱复杂，无法直观反映糖尿病管理三角临床医师应当注意用患者能理解的模式（例如统计学报告或统计学图表）解释CGM数据，以便在有限时间内跟他们进行更好的沟通数据太多，无法直观展现葡萄糖信息图谱复杂，医生不易解读，患者难以理解刘颖姝,等.动态葡萄糖图谱的临床解读.中华糖尿病杂志2019,11(6):383-386.动态葡萄糖图谱（AGP）：是一种将患者葡萄糖数据汇总并分析，得出直观报告的数据分析软件AGP能提供有效的标准化葡萄糖报告，识别低血糖风险，帮助医师为患者调整葡萄糖，从而改善葡萄糖情况标准化AGP图谱发展迅速，受到国内外指南认可2016年：AACE/ACE《血糖监测共识》2017年：ATTD《CGM国际专家共识》2018年：CDS《FGM专家共识》2019年：ADA《糖尿病医学诊疗标准》2019年：ATTD《TIR国际专家共识》……198720012013近年Mazze等提出AGPAGP开始应用于CGM的数据分析AGP应用于FGM的数据分析国内外各共识一致推荐：AGP是葡萄糖监测的标准化报告临床诊治标准化CGM指标—2021年ADA指南+TIR国际共识体现在AGP报告中的10个CGM核心指标：CGM穿戴天数（建议14天）CGM处于活动状态的时间百分比（建议14天数据的70%）平均血糖血糖管理指标GMI：eA1C血糖变异性（%CV）：目标≤36%TAR：＞250mg/dL（＞13.9mmol/L）TAR：181-250mg/dL（10.1-13.9mmol/L）TIR：70-180mg/dL（3.9-10mmol/L）TBR：54-69mg/dL（3.0-3.8mmol/L）TBR：＜54mg/dL（＜3.0mmol/L）AmericanDiabetesAssociation，DiabetesCare2021Jan;44(Supplement1):S73-S84.AGP报告全面反映葡萄糖特征AGP报告的组成与解读如何利用AGP图谱制定控糖策略？目录BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.标准化AGP报告指标和目标AGP图谱

（14天）每日血糖

标准化AGP报告Part1

:指标和目标平均葡萄糖葡萄糖管理指标（GMI）：即预估糖化血红蛋白，根据患者测量的平均葡萄糖水平，可以预测A1C的平均水平葡萄糖变异性：变异系数（CV）的百分比，目标≤36%葡萄糖目标范围：提供范围内/高于/低于目标范围的时间百分比的统计数据TAR:葡萄糖高于目标范围时间/百分比（高水平、极高水平）TIR：葡萄糖目标范围内时间/百分比TBR：葡萄糖低于目标范围时间/百分比（低水平，极低水平）BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.刘颖姝,等.动态葡萄糖图谱的临床解读.中华糖尿病杂志2019,11(6):383-386TIR：评估葡萄糖控制的新指标，更能反映患者的实际葡萄糖情况葡萄糖目标范围和类别葡萄糖相关临床诊断及安全措施增加DKA风险代谢性酸中毒酮血症高血糖增加严重低血糖风险需要帮助主要严重低血糖需医务人员帮助痉挛、昏迷、死亡目前针对TIR%主要采用柱状图的形式展示葡萄糖保持在相应目标范围内的时间为TIR有两种表示形式：TIR（%）和TIR（h/d），当患者葡萄糖在TIR的比例或时间升高，说明患者葡萄糖在目标范围内时间得到增加葡萄糖保持在相应目标范围内的时间为TIR，通常目标范围为3.9~10mmol/L，临床上也推荐部分患者以3.9~7.8mmol/L作为理想葡萄糖目标范围极高（＞13.9mmol/L）高（10.1~13.9mmol/L）低（3.0~3.8mmol/L）极低（＜3.0mmol/L）目标范围（3.9~10.0mmol/L）TIR、TAR、TBR控制目标DiabetesCare2019;42:1593–1603中华糖尿病杂志,2019,11(12):825-827共识：CGM的血糖控制目标必须个性化，以满足不同糖尿病人群的需求TIR与HbA1c之间存在良好的线性相关性VigerskyR,etal.DiabetesTechnolTher.2019;21(2):81.85.对于TIR的每10％变化，HbA1c的变化为0.8％（9mmol/mol），若HbA1c<7%，则TIR≥70%TIR=-12.762*HbA1c+155.4(R=—0.84;R2=0.71)TIR（%）HbA1c(mmol.mol)HbA1c(%)TIR(%）HbA1c（%）012.11011.42010.6309.8409.0508.3607.5706.7805.9905.11004.3BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.AGP以1个标准日(24h)的形式将多天的血糖监测数据叠加在相应时间点呈现。黑线表示全天的中位血糖水平，深蓝色和浅蓝色阴影区域描述的是血糖变化的程度（SD或CV%）标准化AGP报告Part2

:AGP图谱AGP图谱的组成图谱由第50百分位数值（中位线）、第25和第75百分位数值（四分位数间距，IQR）、第5和第95百分位数值（十分位数间距，IDR）及目标范围组成，简明展现了患者葡萄糖趋势和规律。中位数第5个百分位数第25个百分位数第75个百分位数第95个百分位数DiabetesCareVolume42,August2019AGP可准确直观地反映不同时段葡萄糖的波动、稳定性、暴露水平、高血糖及低血糖等。AGP示例图中位数葡萄糖曲线：是同一时间所有葡萄糖读数的中值描绘成的最佳拟合曲线，中值即一半的葡萄糖读数高于这一点，另一半读数低于这一点。曲线波动反映了日内葡萄糖波动情况，曲线越平坦表示血糖稳定性越好。中位数葡萄糖曲线：反映日内葡萄糖波动

中位数AGP示例图1.刘颖姝,高政南.动态葡萄糖图谱的临床解读[J].中华糖尿病杂志,2019,011(006):383-386中位数葡萄糖＞10.0mmol/L，或中位数葡萄糖高于目标值上限20％且全天中位数葡萄糖升高2.2mmol/L以上，提示血糖控制不达标，需调整降糖方案¹。理想情况下，曲线应平稳且在目标范围内，表示葡萄糖稳定性好第25个到第75个百分位数葡萄糖曲线：反映日间葡萄糖波动由第25和第75百分位数两条曲线组成了四分位数间距（IQR），这两条曲线间的区域代表任意时间点的50％葡萄糖读数影响IQR的主要是生理状态（如胰岛素抵抗、肝葡萄糖产生过量等）和药物治疗（如口服降糖药或胰岛素剂量，可以通过调整治疗方案改善）BergenstalRM,etal.JDiabetesSciTechnol2013,7(2):562-578.第25个到第75个百分位数IQR显示日间血糖波动情况，区间越宽提示相应时间段血糖波动越大，反之区间越窄提示血糖波动越小5%-95%区间：由第5和第95百分位数两条曲线表示，这两条曲线间的区域代表任意时间点的90%葡萄糖读数。此区间更加突出血糖波动的整体特征，此区域外的血糖可能为葡萄糖异常值的过度反应。影响区间宽度的主要是生活方式，包括饮食、运动及治疗依从性等。第5个到第95个百分位数葡萄糖曲线：反映日间葡萄糖波动第5个到第95个百分位数5%-95%区间显示日间血糖波动情况，区间越宽提示血糖波动越大，反之区间越窄提示血糖波动越小DiabetesCareVolume42,August2019AGP报告解析/agp/agpreports目标范围高水平极高水平低水平极低水平动态葡萄糖图谱（AGP）AGP是报告期内葡萄糖值的总结，显示一天内的中位数（50%）和其他百分位数。目标范围

哪里出现了问题？刘颖姝,等.动态葡萄糖图谱的临床解读.中华糖尿病杂志2019,11(6):383-386.中华医学会糖尿病学分会.中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版).中华糖尿病杂志2017,9(11):667-675.BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.低血糖或高血糖事件：了解葡萄糖异常的发生时间高血糖低血糖葡萄糖<3.0mmol/L时，需紧急采取临床措施葡萄糖在3.0~3.9mmol/L时，需警惕低血糖，必要时测指尖血糖加以验证葡萄糖在10.0~13.9mmol/L时，提示葡萄糖升高葡萄糖>13.9mmol/L时，需紧急采取临床措施高血糖事件常发生于餐后，AGP可协助分析患者葡萄糖升高的原因低血糖：指南推荐目标值T1DM/T2DM非高风险人群葡萄糖＜3.9mmol/L：＜4%（1h）老年或高风险T1DM/T2DM人群葡萄糖＜3.9mmol/L：＜1%（15min）T1DM合并妊娠人群葡萄糖＜3.5mmol/L：＜4%（1h）高血糖：指南推荐目标值T1DM/T2DM非高风险人群葡萄糖＞10.0mmol/L：<25%（6h）老年或高风险T1DM/T2DM人群葡萄糖＞10.0mmol/L：＜50%（12h）T1DM合并妊娠人群葡萄糖＞7.8mmol/L：<25%（6h）注意容易发生低血糖的时间段，例如午夜或餐前等，及时调整治疗方案不平坦、不狭窄，不在目标范围内

平坦、不狭窄，不在目标范围内平坦、狭窄，不在目标范围内

平坦、狭窄，在目标范围内！平均葡萄糖mg/dl极低水平目标范围内极高水平变异系数平均葡萄糖mg/dl极低水平目标范围内极高水平变异系数平均葡萄糖mg/dl极低水平目标范围内极高水平变异系数平均葡萄糖mg/dl极低水平目标范围内极高水平变异系数我们想要从CGM/AGP图谱中寻求什么？FNIR中华医学会糖尿病学分会.中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版).中华糖尿病杂志2017,9(11):667-675.解读AGP图谱时，建议第一步看达标时间(TIR)，第二步看血糖波动，第三步看低血糖风险葡萄糖达标时间：三餐后1~2h的葡萄糖中位数均高于目标范围葡萄糖波动：稳定性：全天葡萄糖稳定性较差，尤其是餐后血糖变异性：从浅蓝色区域的宽窄来看，葡萄糖变异性较大，尤其是09:00~10:00、13:00-15:00以及21:00左右低血糖风险：无低血糖风险一看二看AGP示例图国内指南推荐“三步法”对AGP图谱进行解读二看三看AGP图谱可为降糖治疗提供新思路中华医学会糖尿病学分会.中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识（2018年版).中华糖尿病杂志2018,,10(11):697-699.专家共识推荐的治疗顺序为：首先减少低血糖风险，其次降低血糖波动，最后控制血糖整体达标。减少低血糖风险：该示例无低血糖风险，无需处理，保持观察即可降低血糖波动：减少白天的血糖波动，尤其是餐后血糖控制血糖达标首先二看其次最后AGP示例图BattelinoT,etal.DiabetesCare2019,42(8):1593-1603.每日血糖：显示患者过去每天所覆盖的葡萄糖波动曲线根据每日血糖曲线，发现患者的血糖波动趋势和特点，调整治疗方案标准化AGP报告Part3

:每日血糖*中华医学会糖尿病学分会.中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版).中华糖尿病杂志2017,9(11):667-675.国内指南推荐“三步法”分析3天的监测结果，建议：第一步：分析夜间血糖第二步：看餐前血糖第三步：看餐后血糖；每个步骤先观察低血糖、后看高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案；*每日血糖曲线可以更好地协助糖尿病教育及制定方案AGP报告全面反映葡萄糖特征AGP报告的组成与解读如何利用AGP图谱制定控糖策略？目录案例1：选择合理的降糖治疗方案患者病史男，58岁，2型糖尿病，糖尿病病程10年临界肥胖、非增殖期视网膜病变及潜在的心脏疾病接受三种口服降糖药联合治疗：二甲双胍、西格列汀和格列齐特HbA1c最近从8.0%升至8.8%使用持续葡萄糖监测根据两周后的AGP图谱选择起始基础胰岛素治疗并调整剂量目标范围AGP图谱解读整体血糖都不在目标范围内，处于明显的高血糖葡萄糖水平相对稳定无低血糖风险调整管理策略由于不存在低血糖风险，在早餐前启动基础胰岛素以降低总体葡萄糖水平期间通过SMBG监测空腹血糖作为胰岛素剂量参考预估HbA1c：8.9%TIR：29.1%TAR：70.9%TBR：0%根据起始胰岛素治疗两周后的AGP图谱，进一步改善胰岛素方案目标范围中位数

AGP图谱解读葡萄糖水平降低到目标范围内葡萄糖波动降低餐后葡萄糖波动较大夜间低血糖风险较低调整管理策略停用格列齐特调整饮食，以减少餐后葡萄糖波动考虑起始餐前胰岛素注射预估HbA1c：7.1%TIR：83.4%TAR：12.3%TBR：4.3%案例2：根据AGP图谱调整生活方式通过AGP发现患者早餐后血糖显著升高，经过询问患者得知其常在早餐食用高碳水化合物早餐麦片粥。因此医生建议患者早餐减少碳水化合物的摄入。摄入高碳水化合物早餐控制早餐碳水化