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文档简介

病史采集-2临床技能：聂景蓉学习目标一二掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史女，70岁，

车祸后短暂神志不清、失忆3小时，急诊就诊。简要病史要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出询问患者的现病史及相关病史的内容。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（1）受伤情况：受伤过程及具体部位、程度与性质（加、减速损伤）。（2）意识障碍（神志不清）：发生时间、程度、持续时间及其演变过程。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（3）失忆：是顺行性还是逆行性遗忘。（4）伴随症状：有无抽搐、大小便失禁，有无头痛、心悸、大汗、恶心、呕吐（是否喷射性），有无肢体麻木和活动障碍。一、问诊内容（一）现病史2、诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：头颅CT或X线片或MRI。（2）治疗情况：是否接受过治疗，具体治疗方案疗效如何。一、问诊内容（一）现病史3、一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠及大小便、体重变化情况。一、问诊内容（二）其他相关病史1、有无药物过敏史。2、与该病有关的其他病史：有无癫痫、高血压、心脏病、糖尿病病史，有无精神神经系统疾病家族史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围绕病情

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