物理诊断学课件 8-循环检查齐欣2015

循环系统检查北京医院齐欣循环系统检查2023/5/173心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器

2023/5/174内容视诊触诊叩诊听诊视诊2023/5/1761.视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，充分暴露胸部，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：

心前区隆起&凹陷心尖搏动心前区异常搏动2023/5/177视诊1：心前区隆起与凹陷心脏增大先心、风心、心肌炎后心肌病鸡胸及漏斗胸先心病风心病凹陷胸：胸骨向后移位马方综合征部分二尖瓣脱垂者2023/5/178视诊2：心尖搏动定义：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动正常搏动位置：左锁骨中线第5肋内0.5～1.0cm，距正中线7～9cm范围：2～2.5cm视诊2：心尖搏动位置的变化生理性心尖搏动移位体位改变：右侧卧位：右移1.0～2.5cm，左侧卧位：左移2～3cm年龄体型不同：横位心、悬垂心呼吸妊娠2023/5/1710视诊2：心尖搏动位置的变化病理性心尖搏动移位心脏疾病左室增大：向左下右室增大：只向左全心增大：向左下、二侧胸腔疾病萎缩性疾病（肺不张）：向患侧移位扩张性疾病（气胸等）：向健侧移位胸廓或脊柱畸形：相应移动腹部疾病：心脏上移左室增大右室增大先天性右位心正常心影2023/5/1713视诊2：心尖搏动强度及范围的变化心尖搏动增强生理性消瘦及胸壁薄者活动、情绪激动病理性左室肥大甲亢、贫血、发热等2023/5/1714视诊2：心尖搏动强度及范围的变化

心尖搏动减弱生理性：肥胖，肋间隙窄病理性心脏疾病心肌病变、心室腔扩大、心包积液负性心尖搏动：心脏收缩时心尖反向内陷：黏连性心包炎胸腔及肺部疾病胸腔积液、气胸肺气肿视诊3：心前区异常搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉高压、肺动脉扩张正常青年人胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝升主动脉疾病：瘤、扩张、AR主动脉弓瘤、扩张视诊3：心前区异常搏动胸骨左缘第3-4肋间右室肥大、瘦弱剑下搏动右室肥大、垂位心、腹主动脉瘤触诊触诊心尖搏动心前区搏动震颤心包摩擦感2023/5/17191、全手掌了解心脏搏动的大体位置、震颤及摩擦感触诊：方法触诊：方法2.指腹：明确心脏搏动的具体位置、范围，是否弥散。有无抬举性搏动。有无震颤。注意力度哟！2023/5/1721触诊内容1：心尖搏动及心前区搏动1、心尖搏动：正常搏动：位置、范围、强度异常搏动：位置、范围、强度（抬举样搏动，代表左室肥大）2023/5/1722触诊内容2：震颤

又叫猫喘（为触诊时手掌感到的细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，也称猫喘（thrill），其发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循环异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致）提示器质性心脏病3级以上杂音心前区震颤的临床意义时期 部位 常见病变收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3～4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭2023/5/1724触诊内容3：心包摩擦感

心包摩擦感（心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。在胸骨左缘第3～4肋间相对容易触及，与呼吸无关）提示有心包炎通常不容易触诊叩诊3.叩诊叩诊目的确定心界判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸腔内位置2023/5/1729绝对浊音界：心脏不被肺掩盖的部分——实音相对浊音界：心脏两侧被肺掩盖的部分——浊音（反映心脏的实际大小）叩诊内容2023/5/1730心脏边界与肺脏重叠关系示意图

2023/5/1731叩诊

－附图2心脏的绝对浊音界和相对浊音界2023/5/1732叩诊方法患者的体位：仰卧位坐位（心包积液）检查者医生的位置在患者右侧叩诊方法板指与肋间平行2023/5/1733叩诊2：叩诊顺序

左侧心界先左后右由下向上由外到内在心尖波动最强点外2-3cm处开始沿肋间由外到内由清音变浊音并进行标记测量距胸骨中线的距离标记胸骨中线和左锁骨中线，并测量它们间的垂直距离右侧心界的叩诊：先确定肝上界由下向上由外到内沿肋间由外到内由清音变浊音并进行标记叩诊2：叩诊顺序用力适当均匀2023/5/1735叩诊3：正常心脏浊音界

正常相对浊音界位置

右（cm) 肋间 左（cm)

2-3 II 2-3

2-3 III 3.5-4.5

3-4 IV 5-6

V 7-9表中数字为距胸骨中线的距离；左锁骨中线距胸骨中线为8-10CM。2023/5/1736叩诊3：心脏浊音界的组成心脏相对浊音界的体表投影心右界几乎与胸骨右缘平行 上腔V及升主A（2肋间）→右心房（3肋间）心左界 肺A段（2肋间）→左心耳（3肋间）→左室（4，5肋间）心底：2肋间以上，主A肺A段心腰：主A与左心室交接处向内凹陷影响心浊音界的因素1.心脏因素：心房、心室增大和心包积液等使心界增大2.心脏外的因素：胸腔积液，肺气肿，气胸，腹腔积液2023/5/1738叩诊5：心浊音界改变的临床意义

向左扩大右室增大（MS、ASD、F4、PS、肺心病等），右室显著大时双侧扩大左下扩大左室增大（AVR、MVR等）靴型心：心腰加深成直角2023/5/1739叩诊5：心浊音界改变的临床意义向右扩大右房、右室显著增大向两侧扩大全心扩大，左右心室增大心包积液（心界有动态变化）叩诊5：心浊音界改变的临床意义左心房增大：3肋间浊音界扩大，心腰消失或膨出

梨形心：二尖瓣狭窄略4.听诊血管检查2023/5/1744血管检查全身血管包括：动脉、静脉和毛细血管重点：脉搏、血压

其他：血管杂音和周围血管征脉搏检查方法：通常用三个指头的指腹触诊桡动脉，双侧对比少数情况：触诊颈动脉、股动脉、足背动脉；双侧对比强弱等血管检查内容脉率脉律紧张度及动脉壁状态强弱脉波2023/5/1747血管检查内容（1）（1）脉率正常人脉率与心率一致不一致：常见房颤-脉搏短绌2023/5/1748血管检查内容（2）（2）脉律正常与心律一致：整齐心律失常时：不齐早搏停搏AF2023/5/1749血管检查内容（3）（3）紧张度反映动脉有无硬化；2023/5/1750血管检查内容（4）（4）强弱与心功能有关与脉压有关与外周阻力有关2023/5/1751血管检查内容（5）异常脉搏波（1）水冲脉脉压大；脉搏起落很快，如潮水涨落一样；方法：将患者的前臂抬高过头部仍感到急促而有力的脉搏冲击；原因：常见AVR、PDA，甲亢；2023/5/1752血管检查内容（5）（2）交替脉定义：节律正常但强弱交替原因：常见于左心衰竭，心脏排血强弱交替；2023/5/1753血管检查内容（5）（3）奇脉定义：吸气时脉波减弱或消失机制：右心舒张受限，吸气时回心 血流量明显减少，但吸气时肺血流量增加，回到左心的血流减少；原因：常见大量心包积液、缩窄心包炎等。检查方法：触诊或通过血压测量的方法（吸气时收缩压较呼吸时低10mmHg）；血管检查内容（5）（4）无脉见于休克（全身动脉），大动脉炎和栓塞（局部动脉）等（5）迟脉：见于严重的主动脉瓣狭窄（6）重搏脉：重度心力衰竭

双峰脉：严重的主动脉瓣关闭不全伴狭窄定义：体循环动脉血压（bloodpressure,BP）收缩压（SBP）：心室收缩时动脉内的最高压力值；舒张压（DBP）：心室舒张时动脉内压力下降到一定限度；脉压（PP）：收缩压与舒张压之差平均动脉压：舒张压+1/3脉压

血压150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age68yearsAge54yearsAge24yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliacarteryFemoralartery2023/5/1757血压测量方法1、直接法优点：最准确缺点：有创、需要设备及技术临床应用抢救休克病人导管检查术中心脏术后病人2023/5/1758血压测量方法2、间接法优点：简单、容易掌握、 临床广泛使用血压计类型水银柱式：最常用电子血压计经BHS和AAMI检验合格的产品；缺点：有时不够准2023/5/1759血压袖带加压测量方法：袖带位置：肘关节上方约2-3cm袖带包裹张力：其内能容纳2个指头充气标准：阻断动脉血流血压读数：收缩压：放气时首先听到声音的数值舒张压：声音消失的读数少数为变音注意事项

动脉血压测定测定前安静休息至少5分钟取仰卧或坐位肘部置于心脏同一水平；反应的是主动脉根部的压力袖带大小；应与手臂大小相适应，否则影响结果；血压至少应测量2次，间隔1-2分钟收缩压或者舒张压2次相差5mmHg，再测1次，取3次平均值2023/5/1762血压标准收缩压随年龄的增高而增加 舒张压随年龄增加而缓慢增加，但70岁以后缓慢下降健康成人收缩压平均为90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg，脉压则为30～40mmHg。老年人脉压大健康人双上肢差：5～10mmHg下肢血压较上肢偏高20～40mmHg（采用上肢袖带测膕动脉时，理论上应该相等）2023/5/1763高血压的定义及分类

类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)

正常血压<120<80

正常高值120-13980-89

高血压>140>901级高血压（轻）140-15990-99

2级高血压（中）160-179100-109

3级高血压（重）>180>110

单纯收缩期高血压>140<90《2005中国高血压指南》2023/5/1764动态血压监测（ABPM）意义：1、更准确反应血压实际水平2、诊断单纯诊所性高血压（白大衣高血压）3、顽固性高血压4、血压的波动情况5、药物疗效的判定