终末期患者的姑息性镇静治疗-安宁疗护的理念与用药

终末期患者的姑息性镇静治疗——安宁疗护的理念与用药终末期患者的镇痛和镇静治疗是姑息治疗的重要部分，通过为患者提供最佳的镇痛、镇静等治疗，以达到控制症状、改善患者生命质量的目的。自20世纪90中广泛开展止痛治疗做了大量工作。目前我国出台了十多种关于癌痛治疗规范化示范病房”活动，制定并发布了《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版）[1]。2017年北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组制定了《北京市癌症疼痛管理规范》（2017年版）。近20年来，在国家各级卫生行政部门的领导下，通过医护人员的努力，癌痛诊疗水平已经有了较大的提高。但是，就全国范围而言，仍存在用药简单,用药量不足,向基层医生和患者普及宣传不够等问题[2]。因此,我国癌痛治疗仍需要改进,应重点推广全面的疼痛评估,提倡根据患者的具体情况合理、灵活地选择三阶梯药物,个体化治疗是止痛治疗的关键[3]。2010年欧洲肿瘤内科学会(EsM0)癌痛治疗指南中提出，鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗。由于终末期患者除了可能出现难治性疼痛，还可能出现难治性呕吐、呼吸困难及谵妄等一系列症状，而且这些症状往往不是独立存在，它们互相叠加，这时姑息性镇静可能是临床医生可以选择的最后的一种治疗手段[4]。目前，国内针对终末期患者的姑息性镇静治疗研究才处于起步阶段，相关治疗经验较少。下面就近年来国内外有关姑息性镇静的争议与共识进行探讨。姑息性镇静的定义姑息性镇静(palliativesedation，PS)是指在终末期患者出现难治性痛苦症状时，适当应用镇静药物降低患者的意识水平以缓解痛苦，[5-6]。自1990年首次出现，有关PS的术语至今仍很混乱。出现在文献报道中的术语包括“姑息性镇静”、“持续性深度镇静（CDS）”、“姑息性镇静治疗和生命终末阶段深度镇静”等等。文献显示，对 PS的术语进行区分是很有必要的。Henry[4]推荐将PS作为姑息治疗过程中使用药物镇静缓解终末期患痛苦的整体实践的恰当总称。PSPS的程度可以从浅到深，并可以根据患者情况进行间断或持续性镇静[7-8]。对于生命末期突发的严重症状，如大出血、剧烈疼痛，可能需要使用紧急镇静（emergencysedation）[8-9]。在这种情况下，为迅速缓解垂死患者的痛苦症状，可能需要积极地进行 CDS[5]。间隙性镇静（respitesedation）可以迅速缓解晚期患者尚未控制的症状，而这些症状可能在以后通过其他治疗控制[9]。患者在进行间隙性镇静的同时，需要被严密监护，使他们能够恢复先前的意识水平，以便尝试寻找其他治疗方。PS终末期患者（成人或儿童）出现无法忍受的难治性痛苦症状，而所进行的任何常规的治疗措施都无效时，即可采用PS；所存在的症状就是PS治疗的适应证[10-12]定进一步的侵入性/非侵入性的干预措施:(1)不能充分缓解症状；（2）伴有严重的或无法忍受的急慢性合并症；（3）不可能短时间内缓解症状[13]。临床实践中难治性症状经常是一种累积的结果，即一个症状诱发不同的痛苦的叠加(如严重的呼吸困难引起重度焦虑)，和/或不同的[12]。最常应用PS治疗的适应证包括：谵妄，呼吸困难，疼痛，呕吐以及非躯体症状（心理痛苦和存在痛苦（existentialsuffering））[5]。需要镇静治疗的难治性症状的发生率为10%~50%，中位发生率约为20%～30%[9]。一项对PS的研究显示，超过恶心进行临床治疗[14]。顾筱莉等[15]研究发现吗啡联合镇静药对癌症难治性疼痛的镇痛效果明显优于单用吗啡。PS患者评估当终末期患者出现严重的痛苦症状时，应立即进行评估，并且最好由姑息治疗领域的医生完成。评估主要在于排除造成痛苦症状的可逆或可治疗等因素（如急性肠梗阻，颅内压增高等）。除此之外，还可以对患者预后进行再次评估，以确定治疗方案。通常情况下，如果考虑采取PS，需要对病例进行多学科会诊确保已经为患者提供了所有其他可行的治疗，且PS符合患者的意愿[16]。2018版NCCN姑息治疗指南指出，如果考虑进行PS，需由2名医生对患者预后进行确认。当PS治疗开始实施时，主治医生应该在场。与患者和／或监护人（患者家属）实施PS前，临床医生必须与患者和/或监护人（患者家属）进行交流。交流和讨论的内容包括：患者的一般情况和造成痛苦的原因；计划镇静的程度、患者监护，以及如果可能的话，中断甚至停止镇静的可能性；其他可能缓解痛苦的替代方案，以及与各方案相关的预期生存率；镇静的预期效果，包括意识水平降低的程度，以及对精神活动、交流和经口进食的影响；潜在的风险，如反常的焦虑，延迟或不充分的症状缓解，以及加速死亡的可能性（由误吸或过度镇静造成）[9]。在这一过程中，临床医生应该了解患者的担忧和特殊的愿望，如患者有关濒死过程的担忧（包括恐惧和焦虑），器官捐赠，与亲属告别等等。需要注意的是，无论如何，没有患者的同意就不应该实施果患者本人没有做决定的能力，必须与患者的监护人讨论决定。当需要进行紧急镇静时，患者没有作决定的能力，也没有监护人在场，主治医生根据临床指征和其他相关的信息(患者曾经表达过的愿望，痛苦PSPS咪达唑仑是PS治疗最常用的药物，具有起效快、半衰期短的特点，可快速滴定，通过静脉给药或皮下注射[9,17-18]。咪达唑仑具有镇静/催眠，抗焦虑，抗痉挛，肌肉松弛，以及抗惊厥的特性[17-19]。咪达唑仑可以与阿片类药物或氟哌啶醇合用，此外，其镇静作用还可以被氟马西尼逆转[9]。其他可供选择的药物包括：左美丙嗪，氯丙嗪，苯巴比妥，异丙酚[5,9]。这些药物的用法及特点详见表1。需要注意的是，PS所需的药物、剂量、联合用药以及用药时间，取决于症状控制的程度而非意识降低的水平[20]。现有证据推荐阿片类药物主要用于缓解癌性疼痛，不能将其视为镇静剂，用作PS治疗[4]。通常进行PS时，应继续使用之前用于症状控制的药物（如阿片类药物治疗疼痛），除非观察到药物的副作用或药物过量的体征（如呼吸抑制）。如果观察到药物过量的症状，就应该减少阿片类药物的用量，但为了避免出现戒断反应，应缓慢减量 [9]。PS亲友及医护人员的关怀PS/苦。与患者家属/亲友讨论如下问题有助于消除或减少他们的疑虑与痛苦：(1)停止输液的决定，并且解释停止输液将不会引起患者任何痛苦的事实（专家认为对患者进行持续镇静的同时，人工给予输液是临床的徒劳实践）；(2)降低患者必需的意识水平，目的是获得适当的症状缓解；(3)能够获得必需的降低意识水准速度的不确定性和患者可能(非故意的)恢复意识状态的可能性；(4)解释不自主的运动或躁动不安并非意味着患者疼痛，或者不舒适的事实；(5)解释某些临床症状的事实，将不能预防或不能通过PS治疗缓解的临床症状，如出血，呕吐或腹泻。虽然已经镇静治疗的患者不会再感知上述症状，但是那些症状会使得家庭成员产生恐惧，因为他们没有思想准备；(6)对患者生命的预期，以及PS治疗将不会影响生存期的事实；(7)在镇静治疗的过程中，家属能够参与和提供关怀；(8)对家属情感支持的有效性，例如有关患者逼近死亡时对家属的支持；(9)密切监护和把握好有意义的告别时机[21]。进行PS过程中，不仅要为患者和家属提供尽可能最好的信息和情感支持，也要对参与照护患者的医生/护士/护工等照护者提供关怀。只有照护者们表达出他们自己的困扰和情感需求，并且获得了相应的支持，才能继续为患者和家属提供合适的关怀。PS虽然PS已经在世界各地被广泛接受和采用，但围绕着PS仍存在一系列的伦理学问题。PSPS是一种常规的临床治疗方法，必须严格与安乐死明确区分。多数文献均支持PS能够保证患者意识不到自己的痛苦症状，但不会缩短患者的生存期[19,22]。另一个重要的差别是PS治疗原则上是可以逆转的；而安乐死是不能逆转的，患者希望不再活着。PS治疗不是“慢性安乐死”的另一种形式[21]。然而，我们对这一问题仍不能掉以轻心；在安乐死和医生协助自杀（PAS）合法的国家，实证数据显示PS的显著增加（从2005年占所有死亡数的8.2%到2010年的12.3%），使人们担忧PS也许成为变相实施安乐死的一种方法[23]。非生理性症状（存在痛苦的处理能否使用PS治疗非生理症状（Existential仍然存在争议。存在痛苦的特点可表现为“无助，丧失希望和对死亡的恐惧”[18]。由于存在痛苦没有得到普遍定义和清楚理解，所以医护人员很难评估其难治性的本质，更无从采取适当的治疗[24]。Henry[4]将影响人类生存和死亡质量的症状区分为三类：生理的、心理的和存在的（existential）。在医学上，对非器质性精神障碍的相关症状往往归入精神病学；然而，存在痛苦却没有得到充分的研究和探索。由于PS析工具有望为该问题的解决带来曙光[25]。对于大多数医生来说，在这种情况下使用镇静的必要条件是患者存在难治性症状、预期寿命短（数小时至数天，一般不超过2周）以及患者有明确的镇静要求[4,26]。6PS的相关指南PS在临床实践中广受热议。世界范围内有很多指南用于规范和指导临床医生进行PS。欧洲姑息治疗协会（EAPC）制定了10项指导原则用于阐述PS在治疗终末期难治性躯体症状过程中出现的主要临床问题。见表2。7总结PS旨在缓解终末期患者难治性症状的痛苦。这个过程并不会加速死亡过程。咪达唑仑是最常用的PS药物。关于PS的伦理学问题，尤其是在用于治疗存在痛苦时，仍然受到广泛的争论。针对终末期患者的PS治疗在中国仍处于摸索阶段，相信随着中国姑息治疗的进一步发展和完善，PS的应用也将更加普遍和规范。参考文献刘端祺.尊重生命关注终末期肿瘤患者诉求[J].癌症康复,2013(2):11-13.赵雩卿,刘端祺,战淑珺.中国癌痛治疗十年回顾[J]性杂志,2008,17(4):252-254.李小梅,刘端祺.癌痛治疗指南解析[J].医学与哲学：临床决策论坛版,2009,30(4):15-17.HENRYB.Asystematicliteraturereviewontheethicsofpalliativesedation:anupdate(2016)[J].CurrOpinSupportPalliatCare,2016,10(3):201-207.BOBBB.AReviewofPalliativeSedation[J].NursClinNorthAm,2016,51(3):449-457.McKINNONM,AZEVEDOC,BUSHSH,etal.Practiceanddocumentationofpalliativesedation:aqualityimprovementinitiative[J].CurrOncol,2014,21(2):100-103.MALTONIM,SETOLAE.PalliativeSedationinPatientsWithCancer[J].CancerControl,2015,22(4):433-441.LOSSIGNOLD.End-of-lifesedation:isthereanalternative?[J].CurrOpinOncol,2015,27(4):358-364.CHERNYNI.ESMOClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofrefractorysymptomsattheendoflifeandtheuseofpalliativesedation[J].AnnOncol,2014,25Suppl3:iii143-152.ANGHELESCU 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