翻译1st译稿第五在心血管病和重症医学实践领域起搏是一种常用的工具

4临时起T.JardedBunch,JeffreyS.Osborn,JohnD.IntermountainHeartInstitute,IntermountainMedicalCenter,Murray,UT,前搏通常用于治疗缓慢性心律失常，直至其或永久起搏器植入后。临时起搏症状性缓慢性心律失常入住科的人群中，约20%的人群需要行临时起搏（1性心律失常中的应用及其选择和方法。心肺复症状性心动过缓可以表现为低血压，也可以是心力衰竭、心肌缺血或心电不稳定的征兆（4.1。目前有两项临床随机研究比较临时起搏（经皮）和药物治疗对有症状性心动过缓但有脉搏的的疗效。然而，没有一个研究表明临时起搏使患者获得明显的生存获益。目前的临床指南建议，只有在这些对诸如阿托品等药物治疗不敏感的时候才考虑临时起搏（2-4那些药物治疗无反应的人，应推荐起搏治疗。另外，临时起搏不推荐用于已经心脏停搏的。三个随机对照临床研究已经证实，对于停搏性心脏骤停的植入临时起搏并不能改善他们入院或出院时的生存率（参考文献5-8。对于这些，药物治疗仍是主要的治疗方式，但是如果复苏后为缓慢性心律失常，则临时起搏器植入应该进入复苏可逆性原因导致的严原因导致的心动过缓也许需要行临时起搏（4.14.1提供了详尽的可能导致损伤的可逆性原因，但在有些情况下，尽管去除了因素或者对疾询问、检查以排除缓慢性心律失常的可逆性原因，在此同时，临时起搏4.2为我们对一个症状性心动过缓患者的处理流程。4.1窦性心律合并完全性心脏阻滞。上图：可见成对室性期前收缩（箭头所示）QT间期延长的病4.1可逆性症状性心动过缓的可能原因β肾上腺阻断剂心脏外科手术中损伤窦房结或结流行心脏介入操作过程中对结或希氏束-浦肯野系统的：窦房结、结或希氏束旁的导管消融肥厚性心肌病消融可逆可逆因是否可逆因是否可逆因 不确恢恢 4.2临时起搏选经皮起19世纪50年代Zoll首次了可以体外经皮进行起搏的方法（参考文9。Zoll博道了使用经皮针形电极成功治疗了两例心脏停搏患者。自从这种方法成功建立后，经皮起搏已经成为科治疗缓慢性心律失常的一种不可4.31/4区域。另一个选择是将70-80次/分之间。逐渐增加起搏电流，直到夺获心肌，然后继续增加约超过夺获阈值10mA。经皮起搏阈值根据自身状况和疾病本身，存在差异，一般在40-80mA，在健康中最低（参考文12管的话）4.4展示了临时经皮电极夺获时心电图的（13；起始为起搏波，随后出现与自身窦性心律融合的融合14经皮起搏会造成剧烈疼痛，故常常需要和麻醉，有时甚至需要全身麻醉并插管通气。但麻醉药物往往可以对失代偿的患者产生血流动力学影响等副作用。另外，在经皮起搏时，由于不同步，可能会使心脏功能和脑卒154.3（A）（B）起搏电极板，可以放在如D（C）控制面板近照：显示起搏功能4.4一例反复发生心脏骤停患者插管后的经皮起搏。本记录来源于起搏80mA输出，起搏刺激（*）后紧跟着极化QRS波相混合。注意更加复杂的按需起搏模式（箭头。（C一个波为融合波（F（WoodMA2008(13)）表4.2经皮起搏中失夺获原因和处理方案 将负极电极置于心前区，心尖部或V3处 电池耗 充胸腔空气增 减少正压通气，缓解气心包渗 抽取心包积 心肺复苏，通气，纠正酸、低氧血症、电 剃掉电极毛，电极片加压，电极片用新鲜临时心内膜起可以用于体外长时间的起搏。另外，因为这种起搏主要依赖于电极导管，4.5（V（16而可以保证他们在右心房和的稳定性。一般并不将导管置于右心房，因法。一些情况下双腔起搏可能更为合适，在本章进一步讨论。4.55F临时电极导管通过股静脉插入的方法。该病例是经皮主动脉瓣置入术中为防止高度阻滞而置入临时起搏电极。经股静脉途径行临时起搏快速且稳定（17。如希望长时间临时起搏，相对自由活动，而且可以减少全身或局部的风险。一般都是在X线下插入导管，我们也推荐尽量在X线监视下植入。极少数没有X线的情况下，可以用ECG作为指导。将球囊指引导管插入中心循环中，导管远端电极与标V1导联向连接。一旦导管进入心腔，我们就可以用腔内心电4.6（13即移除球囊以免其漂移到肺动脉中去。一旦情况稳定了，我们推荐在X线4.7X线发现通过股静脉途径植入的体表心电图是帮助确定导管头端位置的重要工具（4.3。来源于右室心S波应该表现为电轴向上，左束支阻滞（L）样图形。如果是右束支阻滞（）样图形，则通常提示来源于或冠状窦的起搏。偶尔，右室心尖部起搏可以产生R23之间移行的RBB样图形。12电极较标准位置低一肋间放置往往会产生LBB而可以确定是右室起搏。图4.5经静脉植入5Fr固定的起搏电极导管（A）首先通过股静脉或髂静脉植入导管（B）电极导管在心尖部的最终定位。为使导线移位最小化，加压后在环的导管有些许弯曲（C）整个电极导管。有一个中间端。这种球囊可以通过静脉，快速移动漂移到（E）导管头端放大后可4.6V1导联相连接产生的134.7（A）（RAO（LAO（C）RAO和LAO下，重新在右室间隔部定位后，发现导线并非（WoodMA2008（13JohnWiley&Sons.同意表4.3不极位置产生的不同的起搏QRS图导线位 典型QRS形态，QRS电右室心尖 LBBB向右室流入 LBBB正右室流出 LBBB向下或左室中高 RBBB向下或左室下 RBBB向冠状 RBBB向正如图4.5所示的电极系统一样，导管的靶部位是在内。如图4.5示，需要用足够的压力使电极在环部位产生轻微的弯曲，以减少电极移术者经验和特征而异，一般估计都在3%左右（参考文献18。不幸的是，不管初始电极位置是否正确，植入临时电极的移位风险均较高（有研究报16%（18柔软的结构，这些特征也以减少穿孔和移位的风险。图4.8显示一个3Fr图4.8通过右颈静脉送入3Fr固定起搏电极导管（A）带有输送鞘和主动固定起搏电极导管的整个系统（B）电极导管最终固定于心尖部。在环部，可以见到导管有些许弯曲，这与可以减少导线异位的压力是一我们更倾向于使用持久的解决方案以满足起搏需求，在允许4.9就显在每次使用后再次。采用改良Seldinger技术，通过6-7Fr鞘管将永久性双系统采用缝线和紧密的包固定于胸壁上。由于这种方法采用了标准的起搏导线技术和相应的植入工具，因此必要时这些导线就可以相应植入到，4.9（A）右心房内心外膜起搏器导线。在的底部可以见到插入到右心房的旁路套管（B）的心外膜起搏器（DRightventricle：；Bipolarpacemakerlead双极起搏电极4.44.4原 评 解决方导管移 检查体表心电图的波 重新放置导 局部心肌坏死/缺血检查ECG

低氧/酸/电解（如Ia和Ic类抗

平

电学不稳 评估电源系 确保连连接/电池失 检查连 更换电继发知失 检查心电图/评估以确定起

对T波或P经心外膜临时起心外膜起搏导线在各种心脏外科手术术后管理中较常使用。这些小4.10显示了在心血管外科手术中右房和右室图4.10通过右侧颈内静脉植入的永久性双极起搏器导线。这种起搏经食道起双腔临时起窦房结功能完好，高度阻滞的患者如果只接受心室起搏，则往往存在的下降。一般来说，这种多有潜在的中重度舒张功能的损害。由于临时起心房和，外接永久起搏器；或在右房和右室主动固定3Fr导线连接于外置起搏器。图4.11展示了一例经股动脉主动脉瓣置换后的出现限制性充盈 图4.11在一例经股动脉主动脉瓣置换后出现心脏完全阻滞的的右（A）和右室（B）植入3Fr的主动固定电极导管，以让同步（C）经胸外Rightatrial：右心房；activefixationelectrode：主动固定电极；Rightventricular：。起搏的其他途极差的而言，这也不失为一种恢复血流灌注的方法。当然，这种方法只是血管线，那么我们建议他先采用经皮起搏系统迅速稳定情况，直到有经验的医（COCTS，5台起搏器。当然，为了更安全更快捷实施整个手术，还需要的通过经静脉和股静脉两种途径植入方法。这种方法和技术需要X线的帮助导引。逐渐将导管头端送入右房，一旦弯曲，逐渐通过进入，最后定位在心尖部。导管轴弯曲时继续插入导管到弯曲，使其向上向前，弯曲导管，使之进入。这种稍硬的、可控的临时起搏导管是固定的，因此，须要尽量卧时间，以避免和血栓发生。有研究检查了经股静脉植入导管的股静脉血栓发生率，发现尽管使用了抗凝药物，仍有高达39%的发生了血栓（21，2212继续插入导管，直到导管轴弯曲为“C3-4导管逆钟向转位到并发尽管在情况下需要心脏临时起搏来稳定心血管情况，但仍可以发生大4.5（17，21，23，24其次是全身和导线穿孔。局部腹膜后X线下仔细植入导管有助于减少移位。起搏器植入过程中认真和缩短临时起搏植入时间也是减少全身的最好方法。关于穿孔的话，植入技巧、心脏超声检查，检查心包腔，评估有无心包压塞的征象。必要，还要先做导导管远端什么时候从心外膜移动到心内膜（4.14图4.14一例老年女心室起搏导管穿孔是从导管远端记录的连续的单极124腔。从远端电极记录到的单极电图上可以看出，前三个波显示为主波正向。当作，必须有条件心脏超声监测心包腔，随时做好心包穿刺的情况下才可以（WoodMA2008（13JohnWiley&Sons.NonpacedSurfaceElectrocardiogramEpicardial心外 Endocardial心内LeadtipCatheterdrawnbackuntilelectrocardiogramchanges另外，心室不感知可能因为在心室易损期起搏室性心律失常。临时起搏中经刺激和特定的物使用（参考文献25因为窦性停搏或二度传导阻滞同时伴有LBBB而需要植入临时起搏的需要在起搏导管插入时倍加。因为这些若再发生右束支的机械损管起搏导线到位。我们的经验是在插入管导管前，经皮起搏电极板必主动固定电极导管或导线可以减少常见并发症的风险。对于全身，不临床应4.6比较了本章中讨论的各种临时起搏技术。对于诸如心脏骤停的状性心动过