产后出血及第三产

产后出血及第产程急症产后出血。最为常见的产科并发症。导致产妇死亡主要原因。传统的定义：＞500ml的失血量。发生率约为10%。留果出血量大于10OOmlU为是重。即便处理很好，发生率为3%产后出血的危险因素O产后出血史。巨大儿。多胎妊娠产中O第三产程延。会阴切幵。剖宫产产后出血的危险因素O子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿O子宫收缩乏力急产产程延长多产次贫血前次子宫手术史子痫前期产后出血的危险因素O羊膜内感染发热破膜时间延长。子宫功能异常或解剖畸形前置胎盘胎盘早剥（子宫胎盘卒中）子宫畸形产后出血的危险因素。妊娠相美物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留。凝血块滞留O宫颈、阴道或会阴撕裂急产手术助产O子宫切口延裂或撕裂胎位不正深入衔接产后出血的危险因素O子宫破裂。子宫内翻。既往不良病史前次子宫手术史梗阻性难产多产次子宫底部胎盘肝肾功能异常、凝血功能异常O治疗性抗凝治疗90%的产后出血发生在没有高危因素的孕妇，每一例的分娩都要做好产后出血的准备。产后出血的预防。在产前治疗贫血。认真观察产程，避免产程延长，宫缩乏力。避免常规侧切O在分娩后要检查是否有持续的出血存在。第三产程的积极处理o明显减少产后出血第三产程处理期待O等待胎盘剥离。胎盘自行娩出O在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激第三产程处理积极处理。在胎肩娩出后给予催产素O在胎盘娩出后给药也可受益O提早钳夹和切断脐带o早（30秒）VS晚（45-90秒）。有控地牵引脐带。持续的张力，轻柔地牵拉O胎盘娩出后子宫按摩钳夹脐带的时间。早期钳夹脐带（30秒）。延迟（45一90秒）的可能好处o减少足月和早产儿贫血的发生o减少早产儿颅内出血和RDS的发生o毋胎输血或致敏的可能性不大Brandt手法产后出血的处理产后出血〉500ml复苏活跃出血

血压下降

脉搏升高ManagementofPostpartumHemorrhage_____pecificTreatmentMeasures:The4T5s导致产后出血的原因（4T）oTone（张力）70%oTrauma（损伤）20%©Tissue（组织）10%oThrombin（凝血）1%Tone（张力）。导致产后出血最常见的原因。幵始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫。宫缩剂。催产素。甲基麦角新碱。前列腺素催产素。剂量：20U/L。在10分钟内给500ml,然后250ml/h。无禁忌征。注意：过量或延长使用导致水中毒CarboprostHemabate®（欣毋沛）。剂量：0.25mg肌注或子宫肌层内给药,每15一90分钟，总剂量2mg。禁忌征：心、肺、肝、肾疾病活动期。副作用：恶心，腹泻欣毋沛对于纟宿宫素治疔效果不佳的子宫收缩不良病例能取得较好的疗效；应用缩宫素40U后若宫缩仍不好者，应立即改用很母沛加强宫纟宿KiJ'J列寨風J二酵徉中央性刖百.胎糸.「可吕产时应川时间旳扌朱W及打效应豪，王德芬，陈如钧上海市第一妇幼保健院中国新药与临床杂志(ChinJNewDrugsClinRem),2005年3月欣母沛-产后出血用量O起始剂量：250|igClmlJ/支o用药间隔：根据病情需要，间隔15分钟多次注射;总剂量不得超过2mg（8支）欣母沛-产后出血用法。割宫术：直接注射在子宫体上O仓然分娩者。含体注射：脐下2-3横指腹壁处常规箔毒后针刺达宫体，回抽

无回血后，直接注入子宫肌屋o宫顼注射：阴道窥容暴殽后，在宫颈2点和11点处回抽无回血

后，分别注入1/2药液o深部肌肉注射子宫肌层内注射前列腺素欣母沛咨品定住O起效迅速、疗效显著、安全方便的户后出物嵩危产如产后出血预防的常规药物欣母沛-禁忌证对欣母沛无菌療液过敏的患者急性盆脸炎的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者O处于疾病稳定期时可以权衡两者的危重程度谨慎使用欣母沛-注意事顼。前列腺E、F可致骨质增生，短期应用欣母沛尚无本现象O哮喘、低血压、嵩血压、心血管病、肝肾病支、贫血、疸、極尿病或癫痫病史者慎用。与其它宫缩药一拝，慎用于疤痕子宫黄欣母沛-不良反应处理。发生率为20%左右。产后出血剂量下，不良反应一般在24小时内自行谪失，无糖处理r与药物的代谢有关丿。中期引户剂量下，用药前/同射给予止吐剂、止泻剂。体温升嵩：无需处理，应与子宫内膜炎区别。血压升嵩：无需处理，24小时恢复正常欣母沛-不良反应影响的部住结果血管平滑肌血压升高，+5—lOmmHg,24小时恢复胃肠道平滑肌呕吐、腹泻(2/3)恶心(1/3)支气管平滑肌哮喘瞳孔缩小，眼内压升高瞳孔括约肌卜丘脑温度调节改变发热(1/8,+1.1°C)、脸部潮红最贵见的不良反应多与它对半滑肌的收缩作用有关,般无需处理，停药后可即恢复米索前列醇（PGE1类似物）。治疗：直肠给药可用至1mgo或200四口服，400pg舌下。预防：600pg□服。禁忌症：。心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者o如青光眼、哮喘及过敏体质者。副作用：寒成、腹泻、恶心、腹痛。广为应用，但是未得到FDA批准麦角新碱。剂量：。甲基麦角新碱0.2mgIMq2-4h。麦角新碱:0.25mgIMq2-4h。禁忌症：高血压、子痫前期。副作用：。恶心、呕吐。升高血压损伤。阴道或宫颈撕裂。血肿。子宫内翻。子宫破裂宫颈撕裂外阴血肿子宫内翻。罕见，但是重要的是能倍快速识别。如发生与失血量不等的休克，要怀疑。尽快将子宫复位。注意血管迷走性反射□子宫内翻的演子宫内翻:子宫内翻:rw子宫破裂。与子宫的手术史有关oVBAC发生率：0.6%。胎心率过缓通常是最先的表现。无症状的裂开或缺失可期待观察子宫破裂-危险因素O危险轻度增加:□□O既往无阴道分娩史O两次妊娠之间的时间较短O之前有引产或加强宫缩。剖宫产次数＞1次O明显增加O前次经典剖宫产。全球范围内：产程延长、难产忽略O疟疾、营养不良、多产组织。胎盘残留O30分钟未娩出o占分娩的3%。胎盘粘连oAccreta（粘连）oIncreta（植入）oPercreta（穿透）-76*79%14-18%-6-7%脐带内给催产素•:•减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生•:•方法：2ml(20IU)稀释到20ml生理盐水中•:•注入至钳夹脐带的胎盘侧手取胎盘。停止子宫按摩。确定分离面。手掌分离胎盘小叶。探查宫腔。给予催产素使用子宫松弛Jl或麻醉---注意胎盘植入手法牵引■手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片胎盘植入-危险因素O危险轻度增加。咼龄。多产O明显增加□□O前次剖宫产。前i胎盘O尤其是合并有O前次剖宫产合并前:胎盘大大增加风险胎盘粘连引起的出血。超过2000ml-66%。超过5000ml-15%。超QlOOOOml-6.5%前置胎盘-胎盘粘连O没頁于宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘粘连的概率为1一5%0有一次剖宫产史为11一25%o有两次剖宫产史为35一47%o4次或以上剖宫产史为50一67%凝血酶一凝血性疾病。特发性血小板减少性紫瘢（ITP）、血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）、遗传性假性血友病（vonWillebrand病）、血友病oHELLP、子痫前期oDICo过多出血（消耗性）。羊水栓塞O感染。胎盘早剥。胎儿死亡时间过长凝血功能的实验室检查。全血细胞记数，包括血小板OPT、APTT。纤维蛋白原oD.二聚体治疗常规O治疗存在的疾病O连续评估凝血状态。维持：。用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维蛋白原>100mg/dlo单采血小板维持血小板计数>50000o浓缩红细胞维持HCT>30%。血管容量支持产后出血的手术干预o子宫动脉栓塞O宫腔填塞O子宫动脉结扎。骼内动脉结扎oB-Lynch缝合oCho缝合o子宫切除术动脉栓塞Successrate:97%OperativeObstetrics,Hankinsetal,1995宫腔填塞。有争议O有可能隐藏明显的出血OMaier近来认为宫腔填塞是一种简单、安全、有效的方法O从宫底幵始系统地迸行填塞，要避免死腔MaierRC,AmJObstetGynecol1993;169:317-32宫腔纱条填塞。纱布：宽4-6cm,四层，长5米、10米。o用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；。有序填塞，并压紧不留空隙。前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结。缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条致取出困难。纱条放置24-48小时取出，注意预防感染图3-3正确的填塞宫腔纱条助手在腹壁协助扶子宫OperativeObstetrics,Hankinsetal,1995骼内动脉结扎。供应子宫的主要血管O结扎后支之后的前支O用不可吸收线在分叉以下2.3cm结扎Aim:todecreasepulsepressureUreterInternaliliacarteryExternaliliacarteryCommoniliacarteryOperativeObstetrics,Hankinsetal,1995B-LynchprocedureSuturepassingoverposteriorutwinesurfac®SamelevelastheupperanteriorentrypointB-LynchbracesutureKlmin*>ur1«c*HtheU3*MrR<HndCloeurwcfce»«n«nlecfomyrMotmyaction14.r：Xea.*。<WWf>Ntor>or—lurfMajKjBFottrinf/卜—vttr©•.."泌Haymanuterinec•rteryUterine•rtoryUreterVaginal-arteryBodyVerticalappoMionsutirvpoModfremth«4nt«nortothepoMotioraurtecooftheuteruftandt»e<lbyarhreoso:tochn«(|uoHorizontalcervhoisthmisuturesVaginaChomultip子宫切除术O最快和安全的措施。最后的措施，如果其它措施都失效oEBL达到2000mlo