CRRT治疗在ICU的应用进展

内容提要AKI定义与诊断（KIDGO2012guideline）CRRT的作用原理CRRT治疗的适应症CRRT治疗剂量与抗凝选择CRRT置换液选择CRRT血管通路选择CRRT中常见报警故障的处理目前一页\总数四十六页\编于十二点AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%AKI的流行病学现状目前二页\总数四十六页\编于十二点符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用KDIGO推荐的定义和分期标准目前三页\总数四十六页\编于十二点AKI分期标准指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)目前四页\总数四十六页\编于十二点RIFLE分级2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212目前五页\总数四十六页\编于十二点ConceptualmodelforAKI目前六页\总数四十六页\编于十二点几个相关概念肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3个月>3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月NKD无异常目前七页\总数四十六页\编于十二点Stage-basedmanagementofAKIChapter:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithandatriskforAKI目前八页\总数四十六页\编于十二点不同方式RRT的比较目前九页\总数四十六页\编于十二点目前十页\总数四十六页\编于十二点弥散对流吸附500500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物CRRT的基本作用原理与机制分子量目前十一页\总数四十六页\编于十二点CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF容量治疗受限的ARF/CRF严重的SIRS—重症胰腺炎、烧伤重症感染和感染性休克MODS和ARDS水中毒和急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热目前十二页\总数四十六页\编于十二点CRRT病理生理指征液体过负荷—保持水平衡严重的组织器官水肿容量治疗受限—营养支持、补充胶体代谢产物积聚—清除代谢产物严重的酸碱失衡—恢复酸碱平衡严重电解质紊乱—恢复电解质平衡炎性反应—清除或吸附炎症介质中毒—清除毒物或药物恶性高热—降温目前十三页\总数四十六页\编于十二点CRRT的绝对指征危及生命的电解质紊乱或酸碱平衡紊乱伴有心律失常的严重高钾血症严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎目前十四页\总数四十六页\编于十二点CRRT的抗凝策略患者无出血风险或凝血功能异常，且未应用有效的全身抗凝间断RRT推荐应用肝素或低分子肝素（1C）若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝（2B）存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应用肝素或低分子肝素抗凝（2C）患者存在出血风险，且未应用全身抗凝无禁忌时推荐枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝（2C）不推荐肝素鱼精蛋白局部抗凝患者出现HIT时应停用肝素，推荐选用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂（达那肝素或磺达肝素）（1A）目前十五页\总数四十六页\编于十二点CRRT的血管通路留置静脉血透导管的选择位置为右侧颈内股静脉左侧颈内锁骨下静脉推荐超声引导留置导管（1A）留置颈内或锁骨下静脉血透管，开始CRRT前推荐行胸片了解导管位置目前十六页\总数四十六页\编于十二点CRRT的滤器&置换液选择推荐选用生物相容性好的膜材（2C）建议应用碳酸盐，而非乳酸盐作为透析及置换液（2C）AKI合并休克的患者，推荐碳酸盐作为缓冲液（1B）AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒，建议应用碳酸盐作为缓冲液（2B）建议按照美国医疗器械协会（AAMI）标准控制液体细菌和内毒素水平目前十七页\总数四十六页\编于十二点CRRT治疗剂量和液体管理在开始RRT之前应该明确治疗目标：动态评估实际治疗剂量并适当调整以达到治疗目标（1B）根据患者病情需要调节RRT以达到电解质、酸碱、溶质以及液体平衡的目标推荐AKI行CRRT的废液流出量达20-25ml/kg/h(1A)目前十八页\总数四十六页\编于十二点CRRT置换液的调整（碳酸盐）置换液的电解质浓度应保持或者接近生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节高钾血症—无钾/低钾配方置换液低钠血症—降低置换液钠浓度使得低钠血症缓慢纠正，防止血钠迅速升高引起脑桥脱髓鞘病变代谢性酸中毒—调节置换液碱剂目前十九页\总数四十六页\编于十二点目前二十页\总数四十六页\编于十二点中大医院CRRT操作模式CRRT治疗医嘱单（表1）由管床医师书写后，由主治医师审核签字方可执行12步骤很清晰，流程比较完善每次装机一张CRRT治疗医嘱单ICU专科护士负责装管路上机床位医师密切监测CRRT治疗过程，中间调整治疗参数同样需要下达医嘱（表2）EXCEL编制的表格程序，计算置换液调整后电解质组分浓度变化（表3）目前二十一页\总数四十六页\编于十二点表1目前二十二页\总数四十六页\编于十二点表2目前二十三页\总数四十六页\编于十二点表3目前二十四页\总数四十六页\编于十二点常见报警压力报警ACCESSPRESSURE 动脉压RETURNPRESSURE 静脉压其他报警 TMP△PAIRINBLOOD

血液中有气泡MICROAIRINBLOOD

血液中有微量气泡REPLACEMENTBAGEMPTY

置换液袋已空错误的重量变化目前二十五页\总数四十六页\编于十二点目前二十六页\总数四十六页\编于十二点治疗中的典型压力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHg目前二十七页\总数四十六页\编于十二点

动脉压≤-350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管，病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整POD动脉压力呈极端负压状态目前二十八页\总数四十六页\编于十二点GamCath-导管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit导管外径是以

Fr.为单位

11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股静脉

颈静脉

锁骨下静脉

目前二十九页\总数四十六页\编于十二点动脉压力极端负压处理静音寻找原因解除继续目前三十页\总数四十六页\编于十二点静脉压≥350mmHg静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵目前三十一页\总数四十六页\编于十二点TMPTMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0~300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量目前三十二页\总数四十六页\编于十二点TMP报警处理判断真伪

TMP=（滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位（TMP＝0）真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上目前三十三页\总数四十六页\编于十二点TMP报警处理SOP1.静音2. 减低置换液流速 减低病人每小时脱水量 增加血流速 增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗目前三十四页\总数四十六页\编于十二点△P△P（滤器下降压）△P=滤器压-静脉压正常范围0~150mmHg目前三十五页\总数四十六页\编于十二点△P过高原因0~150mmHg 正常范围150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气等目前三十六页\总数四十六页\编于十二点△P过高处理1静音2降低血流速（但仍>100ml/min）3有效：继续无有效降低：15min内更换配套或停止治疗当△P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血，以免引起血栓目前三十七页\总数四十六页\编于十二点滤器阻塞滤器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg△P的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当TMP达到或超过450mmHg2.或△P达到或超过+250mmHg目前三十八页\总数四十六页\编于十二点AIRINBLOOD

血液中有气泡原因：气泡配套安装不够紧密气泡捕捉器其他：利器目前三十九页\总数四十六页\编于十二点血液中有气泡处理PRISMA静音将气泡赶至POD夹闭POD和采样口两端消毒采样口注射器推入NS，抽出其体内平衡继续目前四十页\总数四十六页\编于十二点血液中有气泡处理FLEX静音将气泡赶至调节液体平面继续目前四十一页\总数四十六页\编于十二点预防血液中有气泡预冲时检查无气