CRRT技术与选择原则倪兆慧

CRRT技术与选择原则

上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科倪兆慧目前一页\总数四十页\编于十一点连续性肾脏替代治疗CRRT是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后,CRRT技术得到迅速发展和完善CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化目前二页\总数四十页\编于十一点基本原理弥散对流吸附超滤目前三页\总数四十页\编于十一点原理与机制弥散对流吸附500500050000目前四页\总数四十页\编于十一点对流与弥散目前五页\总数四十页\编于十一点吸附目前六页\总数四十页\编于十一点

血脂蛋白化学毒素胆红素维生素尿素氮肌酐糖水电解质水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质

大分子中分子小分子血浆置换吸附疗法双重过滤灌流血滤血透各种净化技术对炎症因子的清除范围目前七页\总数四十页\编于十一点治疗方式SCUFCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHFHDFCVVHDCVVHFD目前八页\总数四十页\编于十一点CRRT治疗动脉-静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF技术简单动脉插管血流依赖于MAP由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用静脉-静脉方法:CVVH,CVVHD,CVVHDF无需动脉开放血泵辅助血流不依赖血压目前临床主要应用方式目前九页\总数四十页\编于十一点SCUF低容量的超滤（100－300ml/min)维持液体平衡无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负荷过多目前十页\总数四十页\编于十一点QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治疗容量负荷过多,无溶质清除目前十一页\总数四十页\编于十一点CVVH溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除需要置换液(前稀释和后稀释)无需透析液目前十二页\总数四十页\编于十一点QBQE=

QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理对流（吸附）清除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filterreplacementfluid目前十三页\总数四十页\编于十一点CVVHD通过弥散清除溶质需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体目前十四页\总数四十页\编于十一点QBQE=

QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理弥散清除溶质QD(1,000-2,500ml/h)目前十五页\总数四十页\编于十一点CVVHDF结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要置换液和透析液目前十六页\总数四十页\编于十一点QBQE=

QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理对流和弥散联合清除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)目前十七页\总数四十页\编于十一点

置换液的输入：前稀释，后稀释

前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%适用于：.UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血.病人红细胞压积大于40%.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗目前十八页\总数四十页\编于十一点CRRT的应用

CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。目前十九页\总数四十页\编于十一点CRRT的肾性适应症急性肾衰竭的RRT重危患者ARF合并以下情况血液动力学不稳定液体负荷过重高分解代谢状态脑水肿营养支持或需大量输液清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）目前二十页\总数四十页\编于十一点CRRT的肾性适应症慢性肾衰竭合并严重并发症血液动力学不稳定液体负荷过重，充血性心衰尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变目前二十一页\总数四十页\编于十一点CRRT的非肾性适应症SIRS、Sepsis、MODS清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF心肺手术：SCUF/CVVH血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良充血性心衰：SCUF有效清除水钠潴留

有效血容量交感、RAS，血管加压素释放肾小管钠重吸收液体过负荷，组织水肿目前二十二页\总数四十页\编于十一点CRRT的非肾性适应症肝衰竭或肝移植术后替代治疗CVVH＋血浆置换严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF)严重水中毒（SCUF）高钾、重度血钠异常（HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)挤压综合征和横纹肌溶解综合征CVVH，CVVHDF/血浆置换急性出血坏死性胰腺炎(HDF)其他：高热、中毒、肿瘤化疗等目前二十三页\总数四十页\编于十一点ARF时肾脏替代方式间隙性IHDSLED/EDD持续性PDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDF目前二十四页\总数四十页\编于十一点CRRT的优点血液动力学稳定保持稳定的MBP和有效肾灌注保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注持续平稳控制氮质血症有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡利于静脉内营养支持和药物使用清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势维持内环境稳定，生物相容性好目前二十五页\总数四十页\编于十一点CRRT的缺点通路和滤器内凝血，需持续抗凝滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性价格较昂贵操作、护理要求高，费时目前二十六页\总数四十页\编于十一点IHDVSCRRTIHD特点迅速溶质清除迅速液体清除迅速纠正电介质紊乱治疗多种药物中毒费用相对低护理,操作要求相对简单CRRT优点缓慢的液体清除,血液动力学稳定长时间缓慢液体和溶质清除稳定无波动炎症介质清除,对败血症和MOF潜在优势费用高护理要求高目前二十七页\总数四十页\编于十一点IHDvs.CRRT:结果迄今尚无很好的比较IHD和CRRT结果如死亡率或肾功能恢复的前瞻性研究研究较难严格随机化晚近研究比较IHD和CVVH,结果:生存率无显著差异(34.1%vs.39.1%)Kierdorfetal:AJKD.1996目前二十八页\总数四十页\编于十一点IHDvs.CRRT:结果Mehta等将166例患者随机分成CRRT(CVVH或CVVHDF)或IHD组意象分析显示CRRT组死亡率高于IHD组,但前组入组前APACHEIII评分较高,肝衰竭患病率较高可能影响结果多元回归分析显示RRT方式对所有原因导致的死亡率或肾功能恢复无影响Mehtaetal.KidneyInt.2001Kellum等对13项研究,1400例患者进行荟萃分析.死亡率比较CVVH和IHD无显著差异,RR=0.93.校正疾病严重程度后显示CRRT组死亡率较低,RR=0.72作者认为,目前尚不能肯定CRRT或IHD何种方式更好Kullumetal.IntensiveCareMed.2002目前二十九页\总数四十页\编于十一点Sustainedlow-efficiencydialysis(SLED)或ExtendedDailyDialysis(EDD)持续性缓慢透析方式,IHD和CRRT杂交技术采用传统的IHD结合CRRT的持续性原理透析时间延长,血流率和透析液流率减慢血流率:200ml/min透析液流率:300ml/min透析时间:6-12h兼具IHD和CRRT的优点目前三十页\总数四十页\编于十一点SLED或EDD:体现IHD和CRRT的优点改善血液动力学稳定性缓慢持续清除溶质和液体具有较好的溶质清除能力降低医疗费用CRRT机器的昂贵费用置换液费用专职员工培训费目前三十一页\总数四十页\编于十一点Kumar研究前瞻性研究,UniversityofCaliforniaDavisMedicalCenterEDD:25pts;CVVH:17pts结果两组平均动脉压无显著性差异结论EDD在减少CRRT所需的监测和降低护理人员工作量方面具有价效比Kumaretal.AJKD.2000;36:294-300目前三十二页\总数四十页\编于十一点上海市ARF多中心研究多中心随机对照试验目的：确定在严重ARF中CRRT和SLED哪种治疗方式更优越？住院生存率更好，住院天数更短，肾功能最后恢复更好ARF患者随机分成2组:CRRT组（N＝50）更换成IHDSLED组更换成IHD（N＝50）目前三十三页\总数四十页\编于十一点VA/NIHARFTrialNetworkStudy(ATN)目前三十四页\总数四十页\编于十一点选择原则IHD无并发症的ARF血液动力学稳定迅速清除液体/溶质纠正电介质紊乱,酸碱紊乱CRRT,SLED血液动力学不稳定高分解状态营养需要较大量的液体清除炎症介质清除患者的情况，各种方法的特性和疗效，当地医疗条件,衡量治疗费用目前三十五页\总数四十页\编于十一点选择原则强调治疗过程中应及时评估,根据临床指标及时修改方案,如血液动力学不稳定患者,可首选CRRT,病情相对稳定病人需要活动时,可改为IHD目前三十六页\总数四十页\编于十一点应用CRRT的理由Mehta.etal.AmJ

Nephrol.1999;19(3):377-82.目前三十七页\总数四十页\编于十一点CRRT的选择原则根据患者具体情况、各种方法的特性和医疗条件而定:单纯去除过多液体-SCUF败血症或MODS