CRRT在危重病中的应用

（优选）CRRT在危重病中的应用傅强目前一页\总数二十八页\编于十一点失控性全身炎症反应势均力敌强力支撑（机械通气、CRRT、ECMO）目前二页\总数二十八页\编于十一点一、连续性血液净化发展史1977年Kramer创造了CAVH，首先将持续性血滤引入血液透析领域，克服了传统的间歇式血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗缺陷。1979年Bishoff等提出CVVH，CVVH需要血泵驱动血液循环系统和容量平衡控制系统。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤（SCUF），以对流的方式清除溶质。1982年美国FDA批准CAVH在ICU的应用1984年Geronemus等提出CAVHD，大大提高了对小分子物质的清除率，使尿毒清除率达到24-26L/24h.1985年Wendon等提出CAVHDF，使弥散和对流相结合，大小分子清除率均提高。随着单针双腔管的问世，在CVVH后相继衍生出CVVHDF，CVVHD，CVVSCUF等。1992年Ronco等提出CHFD是对流及弥散最优化的组合，弥补了中分子物质清除不足，尿素清除率可达到60L/24h；Grootendorst等提出CVVH，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过（HVHF）。1995年加州圣地亚哥召开了国际第一届连续肾脏替代治疗（CRRT）会议，对有关CRRT技术进行了统一命名。1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议。1998年Tetta等提出联合血浆滤过吸附（CPFA）。我国在90年代初引进了该项技术并用于危重病。目前三页\总数二十八页\编于十一点血液透析HD连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP多器官功能支持MOST血液净化的发展从肾替代疗法到连续血液净化目前四页\总数二十八页\编于十一点

1.CAVH2.CVVH3.CAVHD4.CVVHD5.CAVHDF6.CVVHDF7.SCUF8.HVHF9.CHFDDFPPPA12.CPFA

二、连续性血液净化模式目前五页\总数二十八页\编于十一点SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）------10-2010-20清除率（L/24h）12-3614-3620-40超滤率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力++++---+++血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流+弥散有效性用于清除液体清楚较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质目前六页\总数二十八页\编于十一点目前七页\总数二十八页\编于十一点血液透析血液滤过血液滤过超滤血液滤过吸附弥散对流吸附目前八页\总数二十八页\编于十一点模式示意图目前九页\总数二十八页\编于十一点血浆吸附双重血液滤过血浆置换血液透析滤过目前十页\总数二十八页\编于十一点

血滤是模仿肾小球的滤过功能，在静静脉间连接高通量滤器，在泵的驱动下形成体外循环，从体内均匀地超滤出水分和溶质。目前十一页\总数二十八页\编于十一点白蛋白循环20%白蛋白600ml白蛋白透析液循环流速与血流速相等透析液流速床旁透析治疗50ml/min在线透析治疗250ml/min分子吸附再循环系统(MARS)

MolecularAdsorbentRecirculatingSystem目前十二页\总数二十八页\编于十一点ConventionalDialysateHigh-fluxMembraneCharcoaladsorberbilirubinadsorberHigh-fluxMembraneSubstitutionFluidforHemofiltrationContaining５％Albumin**ContinuousAlbuminPurificationSystem(CAPS)目前十三页\总数二十八页\编于十一点血液净化机PrismaWeili2MARSU200Sainuo8900WeiliAquas3HF4002Flex3IQ21目前十四页\总数二十八页\编于十一点后稀释前稀释滤过透析目前十五页\总数二十八页\编于十一点连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）同属近年来ICU治疗中最重要的进展之一。优点：血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质（对流和吸附）改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用维持内环境稳定营养改善好不足：需要连续抗凝；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。目前十六页\总数二十八页\编于十一点CRRT在危重病中的应用重症急性肾功能衰竭全身炎症反应综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)多脏器功能障碍综合征(MODS)重症急性胰腺炎(SAP)CRRT治疗MODS目前十七页\总数二十八页\编于十一点在ICU中开始CRRT的标准少尿(12h尿量<200mL)，无尿(12h尿量<50mL)，严重酸血症(pH<7.1)，氮质血症(尿素氮>30mmol/L)，高钾血症(K+>6.5mmol/L或K+快速上升)，怀疑有与尿毒症相关的疾病(心包炎、脑病、神经病、肌病)，严重的钠离子紊乱(Na+>160mmol/L或<115mmol/L)，高热(体温>39.5℃)，临床上明显的器官水肿(尤其是肺)，有肺水肿或ARDS危险性但需大量输入血液制品的凝血机制障碍者。达到一项标准时可行CRRT，达到2条标准时必须行CRRT，虽未达到所提到的标准但出现精神错乱时也应行CRRT。对于严重全身感染及感染性休克病人应及时治疗，在肾脏或其他器官功能衰竭出现之前行血液净化治疗。BellomoR,RoncoC.Bloodpurificationintheintensivecareunit:Evolvingconcepts[J].WorldJSurg,2001,25:677-683.目前十八页\总数二十八页\编于十一点滤器的选择CBP治疗效果在很大程度上取决于滤器膜的优劣，但优质滤器具有良好的生物相容性，高流量以及较高的吸附特性。滤器的选择应根据不同的病人，不同的疾病阶段，以及不同的致病因子，强调个体化治疗是CBP治疗中选择滤器的标准。CRRT使用的高通透性滤器能通过吸附和对流清除分子量达300,000的分子，大部分细胞因子分子量为10,000-300,000的中分子物质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-１（IL-1）、白细胞介素-６（IL-6）、白细胞介素-８（IL-8）、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。内毒素1000000-20000000ＴＮＦ-α17,000IL-117,000IL-626,000IL-88,000～10,000淀粉酶50,000～60,000脂肪酶48,000磷脂酶A213,000～14,000Ｃ3a

9,000部分致病物质分子量(Dalton)目前十九页\总数二十八页\编于十一点滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，高通透性合成膜如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）等，有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。中空纤维丝平面电子显微镜图像血液滤过器目前二十页\总数二十八页\编于十一点治疗时机和持续时间时机上强调早(起病72h以内，且越早效果越显著)。持续时间方面强调在调节好体液平衡基础上，全身炎症反应的临床表现缓解应该终止CBP(脉搏≤90次/min，呼吸≤2O次/min)合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延长。目前二十一页\总数二十八页\编于十一点张树友等提出CBP治疗SIRS及脓毒症治疗中止的指征，以总疗程48～72h为基础，在无水电解质酸碱平衡紊乱的情况下，若治疗48h时P≤90次/min和R≤20次/min，则中止CBP治疗；若治疗48h时P>90次/min和R>20次/min，则一律于CBP治疗达72h后中止治疗。文献报道CBP治疗脓毒症过程中，若CRP、IL-6、IL-10持续升高，HLA-DR持续低表达，或上述指标无变化病人，则易出现MODS，死亡率高达70%，此类病人应及时停用CBP，并给予有关治疗措施。目前二十二页\总数二十八页\编于十一点

CBP剂量1、患者处于不稳定的代谢状态(重症感染、酸中毒、消耗、营养支持)。2、CBP时血流量、再循环量、血液滤过器凝血、有效透析时间及输液量均影响透析剂量的测定。3、CBP治疗剂量“肾脏替代的剂量”超滤率为1400～2400ml/h[20～35ml/(h·kg)]，相当于传统剂量“治疗脓毒症的剂量”超滤率为>3000ml/h[42.8ml/(h·kg)]，可认为是大剂量。目前二十三页\总数二十八页\编于十一点高容量血液滤过常规治疗剂量20-40L/d高容量血液滤过治疗剂量highvolumehemofiltration,HVHF不同于CVVH需要较大表面积的血滤器使用80-85ml/kg/h的超滤量目前二十四页\总数二十八页\编于十一点CRRT的抗凝方法目前二十五页\总数二十八页\编于十一点CRRT时抗菌药物剂量调整目前二十六页\总数二十八页\编于十一点CRRT应用的护理液体管理和液体平衡的监测准确记录出入量。上机前及上机后4h监测1次血生化，肝肾功能，血气分析等指标。随时遵照医嘱调整各药物用量。出凝血的观察要经常性观察滤器及静脉壶内血液的颜色，如血液颜色变深或发黑，滤器出现条纹、变黑、管路中有血凝块时，则提示有凝血的可能。应注意皮肤有无出血点、有无呕血、黑便等消化道出血的情况，及时报告。体温CRRT治疗中由于大量置换液的输入，可能导致病人体温下降。因此必须加热置换液体，尽量减少体温下降。应注意病人的保温，室温保持在18℃～28℃。感染的控制操作严格无菌，使用一次性物品。对于深静脉置管应注意局部有无感染迹象，做好护理。因为CRRT可将抗生素滤出，应注意抗生素的应用时间及类型。目前二十七页\总数二十八页\编于十一点CRRT管理制定专门的CRRT治疗单，严格记录各项指标。抽调专门的护士负责CRRT治疗操作，实行12h轮班制，