有机磷中毒的病情观察

关于有机磷中毒的病情观察第1页，课件共48页，创作于2023年2月教学目标熟悉有机磷农药中毒的发病机制掌握有机磷农药中毒的临床表现掌握有机磷农药中毒的病情观察掌握有机磷农药中毒的护理措施412316提高护士观察病情及应急的能力5第2页，课件共48页，创作于2023年2月一、病史介绍

第3页，课件共48页，创作于2023年2月病史介绍既往史一般资料

患者：施付银，女，71岁

住院号：201615573

主诉：系口服农药后3小时

1、高血压病史20余年，口服复方利血平控制血压2、慢性支气管炎病史20余年3、否认糖尿病、冠心病、手术外伤史，否认家族遗传病史，否认药物过敏史第4页，课件共48页，创作于2023年2月病史介绍现病史

患者5月5日中午11点前后与家人吵架后口服农药（乐果）约50ml,12点左右被家人发现意识不清，呼之不应，为进一步诊治送入我院。急诊时神志不清，呼之不应，皮肤略湿，可闻及蒜臭味，瞳孔1.5mm，急诊给予洗胃、阿托品、碘解磷定、奥美拉唑等应用后考虑其病情危重收住ICU,病程中患者神志恍惚，无二便失禁，无恶心呕吐。入院后予生命体征检测，完善入院检查，告病危，并予以解除衣服、擦洗，并给与阿托品、碘解磷定应用以及利尿、醒脑、补液等综合治疗措施，并5月6日予以血液灌流治疗，维持轻度阿托品化中。因患者生命体征平稳，于5月8日转入我科治疗，告病重，治疗上继续给予碘解磷定复酶、兰索拉唑、长托林、头孢西丁、盐酸氨溴索、补液促排等对症治疗。

第5页，课件共48页，创作于2023年2月病史介绍护理查体T：36.9℃，P：144次/分，R：22次/分BP：146/80mmhgSpo2：65％

神志嗜睡，精神萎，皮肤口腔可闻及农药味，瞳孔1.5mm大小，对光反射+，颈软，呼吸稍促，皮肤干燥，腋下无汗，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低，可闻及广泛湿罗音，心率稍快，律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，移动性浊音（-），病理征阴性。

第6页，课件共48页，创作于2023年2月胆碱酯酶01020403血生化血常规凝血机制日期5.55.65.85.105.16CHE(µ/l)5000～1500059052788924014089谷丙转氨酶（7-40µ/l）：42.4谷草转氨酶（13-33µ/l）：49.3白蛋白：39.40g/L红细胞（3.8-5.1）：3.05↓中性粒细胞（1.8-6.3）：10.16X10^9/L↑白细胞：12.9X10^9/L↑日期5.55.65.11凝血酶原时间（10-14S）14.3D-二聚体（0-0.55mg/L）3.2512.882.59第7页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.5.P1：急性意识障碍昏迷：与农药中毒有关I:1、保持呼吸道通畅：头偏向一侧，开放气道2、密切监测患者患者生命体征及瞳孔、意识变化。3、加强安全护理，必要时予适当约束

4、及时清除口腔分泌物，防止误吸、舌后坠肺部感染

5、遵医嘱予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给6、加强基础护理：口腔护理、皮肤护理、排泄护理

2016.5.6O:患者意识清醒第8页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.5.P2：清理呼吸道低效与农药中毒引起咳嗽反射被抑制有关I:1、保持合适的病室温、湿度2、根据病情摄入足够的水分。3、协助患者翻身或行胸背部叩击

4、遵医嘱予雾化吸入或化痰等药物应用

5、指导患者有效咳嗽的方法6、必要时予体位引流或吸痰2016.5.7O:患者痰液能自行排出，呼吸困难症状减轻第9页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.5

P3：潜在并发症：窒息、肺水肿、呼吸衰竭I：1、患者取平卧位，头偏向一侧，肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅。2、给予氧气吸入，氧流量为6—8L/min，保持氧饱和度在90%以上。

3、备吸痰器于床旁，按需给予吸痰，随时清除呼吸道分泌物，防止窒息。4、遵医嘱给予及时使用阿托品及胆碱酯酶复活剂。5、按时巡视病房，观察患者病情变化。2016.5.10O：患者氧饱和度一直维持在90%以上，现呼吸平稳.第10页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.6

P4：有导管脱落的危险I：

1、完善固定导管，加强巡视2、床头悬挂警示标志，向病人及家属进行告知

3、固定各类导管时，充分考虑导管长度的适宜性4、对躁动、意识不清患者给予适当约束5、发生导管脱落时，按防范预案及应急流程处理2016.5.9

O：患者未发生导管脱落第11页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.6

P5：有感染的危险

I：1、严格执行无菌技术操作2、严格观察与感染相关的早期征象

3、指导患者掌握预防感染的措施4、加强静脉通道及各种引流管的护理5、限制探视人数，必要时予保护性隔离2016.5.10

O：患者无感染发生第12页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.7P6:营养失调：低于机体需要量与消耗增加、暂禁食有关

I:1、禁食过程中，遵医嘱增加胃肠外营养、增加补液量2、制定饮食计划，设计合理的膳食结构3、监测并记录病人的进食量、体重及化验结果变化4、提供良好的进餐环境，鼓励患者少食多餐

5、鼓励适当活动增加食欲2016.5.16O:

患者能如足够的营养素，营养状况较前改善第13页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.9

P7：有皮肤完整性受损的危险I：

1、加强巡视，督促患者定时更换体位2、保持床单位的清洁、干燥

3、尽可能低的抬高床头角度4、协助患者正确翻身和移动5、改善营养状况

2016.5.16O：患者未发生皮肤损伤第14页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.9P8:有受伤的危险与患者活动无耐力有关I:

1、有潜受伤危险性的患者挂标识牌提醒2、交给患者及家属有关避免外伤的防护知识3、保持病室及周围环境的安全4、卧床时缓慢改变姿势，正确使用床栏

5、告知患者有关跌倒的危险因素及应对方法

2016.5.16O:

患者未出现受伤第15页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.9P9:知识缺乏缺乏相关疾病知识I:1、向病人家属介绍有机磷中毒的有关知识

2、使病人及家属认识疾病的严重性

3、指导病人遵从医嘱用药，并了解药物的作用与副作用

4、告知患者疾病的预后及注意事项2016.5.16O:患者及家属能掌握相关疾病知识第16页，课件共48页，创作于2023年2月护理问题2016.5.8P10：自尊紊乱

对自我存在价值怀疑有关I：1.予心理疏导，消除不良情绪

2.鼓励家人陪伴，做好家属心理支持

3.保持病房环境安静，提供良好的休息场所

4.施行保护性医疗措施，避免在病人面前谈论病情2016.5.21O:患者情绪稳定第17页，课件共48页，创作于2023年2月二、知识回顾

第18页，课件共48页，创作于2023年2月1.2.3.4.5.知识回顾中毒机制临床表现治疗要点病情观察护理措施第19页，课件共48页，创作于2023年2月20有机磷药物介绍

有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。

2.按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1059)甲拌磷、氧果高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。第20页，课件共48页，创作于2023年2月中毒病因使用性中毒

生产性中毒生活性中毒第21页，课件共48页，创作于2023年2月22毒物的吸收和代谢

迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收氧化后毒性反而增强吸收后6～12小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄

48小时后完全排出体外Kid-neyLiverKid-ney第22页，课件共48页，创作于2023年2月23中毒机制抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。

水解

正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱

胆碱酯酶

有机磷农药

有机磷毒物抑制ChE活性

Ach大量累积中枢、M样和N样中毒症状中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。第23页，课件共48页，创作于2023年2月有机磷农药中毒临床表现2．烟碱样（N样）症状：心动过速、血压升高；兴奋↓（全身紧束感，肌束震颤等)抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈碱样（M样）症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；流涎、多汗；视物模糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；3．中枢神经系统症状：头痛、头昏，乏力，烦躁；昏迷、抽搐、脑水肿；呼吸麻痹等危及生命中枢神经系统运动神经Ach骨骼肌收缩AchAch睫状肌收缩平滑肌收缩腺体分泌增加瞳孔括约肌收缩心血管活动抑制副交感神经Ach汗腺分泌增加交感神经AchAch肾上腺NA心、血管、平滑肌Ach－乙酰胆碱；NA－去甲肾上腺素第24页，课件共48页，创作于2023年2月典型症状和体征流涎大汗肌颤瞳孔缩小第25页，课件共48页，创作于2023年2月有机磷农药的中毒诊断诊断依据接触史临床表现全血胆碱酯酶（ChE）活性是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标。对中毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。低于正常值的80℅以下有意义第26页，课件共48页，创作于2023年2月治疗要点清除毒物，防止继续吸收皮肤、头发、指甲污染：肥皂水或5％NaHCO3溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（忌用热水）清洗口服中毒者：温水或2％NaHCO3溶液（敌百虫忌用）彻底灌胃眼部污染：清水或2％NaHCO3溶液冲洗，洗后滴入1％阿托品解毒剂的应用乙酰胆碱拮抗剂（阿托品）----早期、足量、反复给药复能剂----氯磷定（首选）、解磷定对症支持治疗，防止并发症第27页，课件共48页，创作于2023年2月三、病情观察

第28页，课件共48页，创作于2023年2月1234症状、体征的观察

用药的观察其他症状的观察

并发症的观察第29页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-观察症状体征重点观察患者的面色、神志、瞳孔及生命体征，皮肤是否有汗，有无流涎、恶心、呕吐以及有无腹痛、腹胀等症状。如果服毒患者出现瞳孔缩小，伴有恶心、呕吐、皮肤湿润等症状，这些都是急性胆碱能危象，应立即使用特效解毒药。现在主张采用“复能剂为主，阿托品为辅”的治疗原则。胆碱酯酶复能剂的主要药理作用是使被有机磷抑制的ACHE复活，直接与有机磷化合物结合，使其失去毒性。早期用复能剂可缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品的用量，减少阿托品中毒和对阿托品依赖。1.第30页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-判断中毒程度第二部分病情观察

1.轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%

重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下1.第31页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-观察用药阿托品作用——

具有松弛内脏平滑肌及扩张的作用，缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制阿托品的应用原则——

应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量的用药，给予阿托品化。2.第32页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-用药观察第二部分病情观察

2.阿托品用量判断阿托品用量不足----瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、汗多、听诊肺部湿啰音明显及心率减慢阿托品化----瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快阿托品中毒----瞳孔散大、神志不清、烦躁不安、抽搐、昏迷第33页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-用药观察阿托品与长托林的区别?第34页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-用药观察使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。

使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。第35页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-中间综合征第二部分病情观察

3.中间综合征是指在急性胆碱能危象缓解后和迟发性脑病之前，约在急性中毒后24～96小时出现以颅神经受累、呼吸肌麻痹为主要特征的征候群。累及颅神经者出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。可先有颈上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。一般来说，乐果、敌敌畏易发生这种现象。应密切注意患者的呼吸情况及血氧饱和度的变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用物及呼吸机。第36页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-中毒后反跳第二部分病情观察

3.某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。对患者发生“反跳”进行估计。估计时可以依据中毒程度、中毒途径、中毒量、抗毒用药史及中毒后时间

3.3.3第37页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-迟发性神经病迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w后延缓性麻痹足/腕下垂。治疗以营养神经为主3第38页，课件共48页，创作于2023年2月病情观察-并发症观察1、若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。

2、若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。

3、若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐应考虑是否发生急性脑水肿。

应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。4第39页，课件共48页，创作于2023年2月四、护理措施第40页，课件共48页，创作于2023年2月护理措施-1.2.3.4.急救-洗胃维持循环功能

心理护理5.6.加强基础护理饮食护理保持呼吸道通畅第41页，课件共48页，创作于2023年2月护理措施迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。用清水或1∶50