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文档简介

临床技能课程组---谢建军病例分析-211、掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。学习目标女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊入院。患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹持续性疼痛并向右肩背部放射，此后疼痛范围逐渐扩大波及全腹，以右侧为重，1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健无肝炎、结核、冠心病及高血压病史。病历摘要查体：T37.3℃,P120次/分,R24次/分,BP85/50mmHg,轻度烦躁，面色苍白。胸壁无压痛，肺部检查无异常。心率120次/分，律齐，无杂音。腹部膨隆，腹肌紧张度增强，全腹有压痛、反跳痛，以右上腹明显，肝脾触诊不满意。腹部移动性浊音（+），肠鸣音弱。病历摘要辅助检查：血常规：Hb90g/L，WBC12×109/L。腹部诊断性穿刺抽出不凝固血性液体。立位腹平片：膈下未见游离气体。据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。病历摘要一、初步诊断（15分）

1、肝破裂（10分） 2、出血性休克（5分）参考答案及评分标准二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）

1、右上腹撞伤史，右上腹疼痛，伴右肩背部放射性疼痛。（4分）2、有腹膜刺激征和移动性浊音。（5分）3、口渴，心悸，脉搏增快，血压下降，血红蛋白均是内出血之表现。（6分）

4、腹部诊断性穿刺抽出不凝固血性液体。立位腹平片：膈下未见游离气体。（5分）参考答案及评分标准三、鉴别诊断（20分）

1、单纯腹壁或胸壁损伤（7分）

2、其它腹内脏器损伤（7分）

3、血胸（6分）参考答案及评分标准四、进一步检查（20分）

1、腹部肝胆脾胰B超（10分）2、必要时做CT检查，能进一步详细了解损伤部位与程度（10分）参考答案及评分标准五、治疗原则（25分）1、严密观察病情，监测生命体征，血红蛋白，血细胞压积等。（8分）2、输液，输血，纠正休克，同时做好术前准备。（8分）3、急诊开腹探查，止血，缝合肝裂口，

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