广西临床检验质量控制与管理年会资料 慢性乙肝治疗指南

慢性乙型病毒性肝炎治疗指南和个体化治疗：路线图和路标南方医科大学南方医院个体化治疗是否可以提高抗病毒疗效？2慢乙肝的个体化治疗：概念和证据基于IFN的治疗基线特征指导的治疗(BGT)治疗应答指导的治疗(RGT)基于Nuc的治疗初始治疗药物的选择疗效欠佳患者治疗方案的优化（线路图）停药原则3慢性乙型肝炎临床优化治疗

二万五千里长征延安遵义十一五前路线图（优化治疗）是个传说；十一五路线图（优化治疗）变成现实幵有了路标；十二五慢性乙型肝炎临床优化治疗

二万五千里长征十一五前路线图（优化治疗）是个传说；十一五路线图（优化治疗）变成现实幵有了路标；十二五重要进展和标志性成果近期目标EFFORT研究EXPLORE研究EXCEL研究提高疗效降低耐药病

免

纤毒

疫

维学

学

化远期目标降低肝病相关死亡率6课题的四个子项目：路标标EFFORT研究EXPLORE研究EXCEL研究病毒

疫

维学

学远期目标7课题的四个子项目总体组的智慧！顶层设计的重大胜利！严谨、科学、统一、规范的组织管理模式8丌同基线特征亚洲患者的HBeAg血清学转换基因型HBVDNA(logcps/ml)ALT(×ULN）45%40%35%30%25%20%15%10%5%39%35%32%30%29%27%25%0%BC≤9.81

≥9.81≤22-5>59基线HBsAg不治疗应答3期临床研究NEPTUNE

180/4860%50%40%30%20%10%0%60%50%40%30%20%10%0%50%37%32%32%21%6%<50005000-50,000

>50,000-10%<50005000-50,000

>50,000N=126N=276N=106N=50N=59N=18基线HBsAg水平

(IU/ml)基线HBsAg水平

(IU/ml)10慢乙肝的个体化治疗基于IFN的治疗治疗应答指导的治疗(RGT)Raimondiet

al.

JHepatol20101112综合HBsAg不HBV

DNA下降程度早期判断无应答分析102例患者HBV

DNA和HBsAg

水平(80%

为基因D型)102例12周HBeAg

-患者NoYesHBsAg下降N=54N=48HBVDNA下降(copies/mL)<2

logN=20≥2

logN=34<2

logN=20≥2

logN=280/20(0%)8/34(24%)5/20(25%)11/28(39%)持续应答**治疗6个月后HBV

DNA<10,000

copies/mL

且ALT复常13Rijckborst

et

al.Hepatology2010派罗欣3期临床不PegBeLiver研究结果再次证实这一结论分析91例患者HBV

DNA和HBsAg

水平(均为基因D型)91

例12周HBeAg-患者停药！！！如果12周时无下降，治疗96周后仍无应答,HBsAg下降HBVDNA下降(copies/mL)<2

logN=17g7持续应答*0/17(0%)12/43(28%)6/14(43%)7/17(41%)*治疗6个月后HBV

DNA<10,000

copies/mL

且ALT复常14Rijckborst

/Lampertico

et

al.Hepatology2010根据HBsAg水平预测HBeAg阳性慢乙肝患者治疗应答15欧洲临床研究：HBsAg水平丌下降患者发生应答的可能性较小欧洲临床研究：接受Peg-IFN

α2b单药或联合拉米夫定治疗亚洲患者比例低

(<20%)202例12周HBeAg+患者HBsAg下降持续应答*YESNON=139(69%)N=639(31%)YES35(25%)NO104(75%)YES2(3%)NO61(97%)阴性预测值高*HBeAg转阴且HBV

DNA

<10,000

cp/mLSonneveldet

al.Hepatology201016改进治疗策略提高慢乙肝患者个体抗病毒治疗疗效早期病毒学应答标准治疗48周12周,

24周PEG-IFN单药治疗初治患者加用Nuc部分应答无应答改用Nuc第一阶段治疗第二阶段治疗17EXCEL研究PEG干扰素优化治疗（EXCEL研究）PEG-IFNA组B组快速应答随访24周24周PEG-IFN24WPEG-IFN非快速应答随访24周24周C组D组PEG-IFN

72周随访24周随访24周PEG-IFN

72周ADV

36周基线24周

29周48周72周96周120周PEG-IFN：PEG-干扰素ADV：Adefovir18基线特征EXCEL研究N=261210(79.25%)29.04±6.787.71±1.24男性（%）年龄HBV

DNA（Log10

IU/ml）*HBsAg（Log10

IU/ml）*ALT(U/L)

*4.01±0.73197.63±179.389.81±6.33FibroScan（kPa）**

平均数±标准差19快速应答组HBeAg转阴率较高EXCEL研究*P<0.00130.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%22.73%15.63%11.90%快速应答非快速应答总体0.00%122436治疗时间（周）快速应答：24周时HBsAg<1500IU/ml且HBV

DNA<105copies/ml非快速应答：24周时HBsAg≥1500IU/ml且HBV

DNA≥105copies/ml20慢乙肝的个体化治疗基于核苷（酸）类似物的治疗初始治疗药物的选择Raimondiet

al.

JHepatol201021对于慢乙肝患者是否有推荐的Nuc？抗病毒疗效HBeAg+：治疗1年时HBV

DNA较基线下降量数据来自非头对头研究，研究设计不入选标准可能丌同LAM,

n=165

ADV,

n=240ETV,

n=258L-DT,

n=167TDF,

n=1760-1-2-3-4-5-6-7-4.50-5.20-5.90-6.22-6.5022Nuc初治患者累计耐药率第1年第2年72Weeks第3年第4年第5年第6年LAM1––23%0%46%55%11%71%18%80%29%ADV‡13%LdT†2,3–––––––5%0%25%TDF§4ETV*50%§0%§<1%<1%1.2%1.2%1.2%1.2%6§

如果72周时HBVDNA≥400copies/mL

，TDF单药治疗可改为TDF联合FTC治疗*

突变率；

†初治HBeAg(+);

‡初治

HBeAg(-);

N/A不可用.1.

Locarnini

S.HepatolInt

2008;2:147–151.2.

LaiCL,

et

al.NEngl

JMed

2007;357:2576–2578;3.

Liaw

YF,

et

al.Gastroenterology

2009;136:486–495.4.

Snow-Lampart

A,

et

al.AASLD

Oct

30–Nov3,

2009,

Boston,

USA.

Poster

Presentation480.

Hepatology2009;.532A23慢乙肝患者推荐的Nuc是什么？

高效的抗病毒作用，快速达到HBVDNA测不出毫无疑问所有指南均推荐：对于初治患者选择恩替卡韦或替诺福韦酯

对于代偿性或失代偿性慢乙肝患者均有良好的耐受性24慢乙肝的个体化治疗基于核苷（酸）类似物的治疗疗效欠佳患者治疗方案的优化Raimondiet

al.

JHepatol201025HBV路线图策略24周评估开始治疗12周时评估初始无应答情况24周时评估疗效的早期预测因素理想应答充分应答丌充分/无应答加药或改变治疗药物，缩短监测间期26研究设计EFFORT

研究基线（N=604）24周52周104周（N=598）

（N=588）1-A

:

24周HBVDNA

≥300copies/ml

加用ADVN=204N=301L-dT单药1组2组1-B:

24周HBV

DNA<300copies/ml

L-dTN=96治疗过程中发生确认的病毒学突破则加用ADVN=303L-dT27基线特征EFFORT

研究1组（N=301）2组（N=303）男性（%）246

(81.7%)244

(80.5%)年龄29.5±8.630.7±9.4HBV

基因型B123

(40.9%)177

(58.8%)1

(0.3%)111

(36.6%)190

(62.7%)2

(0.7%)COtherHBVDNA（Log10

copies/ml）平均值±标准差中位数（范围）8.4±1.128.6±1.008.7

(3.8-10.6)8.8

(4.6-10.4)28基线特征EFFORT

研究1组（N=301）2组（N=303）HBsAg（Log10

IU/ml）平均值±标准差4.2±0.714.3±0.63中位数（范围）4.3(1.6-5.4)4.3(2.3-5.6)HBeAg（Log10

PEIU/ml）平均值±标准差2.6±0.882.7±0.88中位数（范围）2.9(-0.6-4.2)3.0(-0.6-4.0)ALT（U/L）平均值±标准差188.6±163.35192.9±175.82中位数（范围）136.0(18-914)144.0(12-1737)FibroScan（kPa）平均值±标准差10.6±6.3911.4±8.27中位数（范围）8.60(2.9-41.6)8.40(3.4-59.0)29EFFORT研究疗效结果76周HBV

DNA水平分布情况100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%6.30%21.10%11.30%7%11.40%4.30%≥4Logcopies/ml3Log-4Logcopies/ml300-3Logcopies/ml<300copies/ml脱落71.70%58.50%4.70%3.70%1组（N=300）2组（N=299）30根据24周HBV

DNA定量水平对HBVDNA动态变化分层EFFORT研究疗效结果2组24周HBV

DNA≥300copies/ml的患者（L-DT单药）1组24周HBV

DNA≥300copies/ml的患者（加ADV）两组24周HBV

DNA<300copies/ml的患者（L-DT单药）1098765432100122436526476治疗时间（周）3176周时发生HBeAg血清学转换、HBeAg转阴不ALT复常患者比例EFFORT研究疗效结果1组2组90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%79.50%

79.50%26.40%22.70%21.10%20.00%HBeAg血清学转