系统性红斑狼疮(SLE)

系统性红斑狼疮(SLE)第一页，共68页。主要内容:病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断和鉴别诊断病情的判断治疗预后SLE与妊娠第二页，共68页。系统性红斑狼疮

多种自身抗体存在多系统损害第三页，共68页。病因遗传环境因素雌激素第四页，共68页。TcRβ链超抗原MHCⅡ类分子TcRα链已知的超抗原有葡萄球菌、链球菌肠毒素及支原体产物。超抗原结合到TcRβV，被一组或几组TcR识别。超抗原结合到MHCⅡ类分子上，无须抗原加工和MHCⅡ类分子限制TB第五页，共68页。发病机制外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调第六页，共68页。致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮第七页，共68页。致病性免疫复合物

增高的原因有:清除IC的机制如补体受体或Fcγ受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出第八页，共68页。病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍第九页，共68页。系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)第十页，共68页。消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦第十一页，共68页。浆膜炎第十二页，共68页。

关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼第十三页，共68页。神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐第十四页，共68页。NP狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征第十五页，共68页。蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑第十六页，共68页。特殊皮肤类型：亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕

深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。第十七页，共68页。蝶形红斑第十八页，共68页。盘状狼疮第十九页，共68页。系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹第二十页，共68页。手指血管炎第二十一页，共68页。系统性红斑狼疮：手指坏疽第二十二页，共68页。亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹第二十三页，共68页。亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹第二十四页，共68页。日晒后大疱样皮疹第二十五页，共68页。从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠第二十六页，共68页。消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。第二十七页，共68页。血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大第二十八页，共68页。抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS第二十九页，共68页。一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNPSmRNPSSBSSA第三十页，共68页。狼疮的诊断标准D盘状狼疮蝶形红斑浆膜炎肾脏异常非侵蚀性关节炎日光过敏造血系统损害口腔溃疡免疫学异常抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAP＋BRAIN）神经系统异常第三十一页，共68页。1997年ACR修订的SLE分类标准-1标准定义1.颧部红斑颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟2.盘状红斑隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕3.光过敏从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液第三十二页，共68页。1997年ARA修订的SLE分类标准-2标准定义6.浆膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或b)心包炎—有ECG异常或心包摩擦音或心包积液7.肾脏病变a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)细胞管型—可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型8.神经系统异常a)癫痫—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或b)精神症状—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱第三十三页，共68页。1997年ACR修订的SLE分类标准-3标准定义9.血液系统异常a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或b)白细胞减少—两次或两次以上检测<4000/mm3；或c)淋巴细胞减少—两次或两次以上检测<1500/mm3；或d)血小板减少—<100,000/mm3，但非药物所致10.免疫学异常a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或第三十四页，共68页。1997年ACR修订的SLE分类标准-4标准定义10.免疫学异常c)APL阳性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，②用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或③梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实11.抗核抗体用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。

第三十五页，共68页。

2009SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准

临床标准

1.急性或亚急性皮肤狼疮

2.慢性皮肤狼疮

3.口腔/鼻溃疡

4.不留瘢痕的脱发

5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛

6.浆膜炎

7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型

8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态

9.溶血性贫血

10.白细胞减少（至少一次<4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次<1000/mm3）

11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)

第三十六页，共68页。2009SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准免疫学标准

1.ANA高于实验室参考值范围

2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）

3.抗sm阳性

4.抗磷脂抗体

①狼疮抗凝物阳性

②梅毒血清学试验假阳性

③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度

④抗b2糖蛋白1阳性

5.低补体

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性

患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。

第三十七页，共68页。狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮第三十八页，共68页。狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。第三十九页，共68页。SLE-DAI抽搐狼疮头痛精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发黏膜溃疡胸膜炎心包炎低补体抗ds-DNA抗体2分8分4分注：0-4分基本无活动；5-9分轻度活动；10-14分中度活动；≥15分重度活动。第四十页，共68页。轻型和重型SLE

轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。第四十一页，共68页。

SLE活动标准

1.发热2.关节痛3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR增快(＞30mm/h)6.低补体血症7.白细胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期第四十二页，共68页。狼疮的治疗糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗一般治疗第四十三页，共68页。糖皮质激素1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。

1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。第四十四页，共68页。无活性的受体与HSP90形成复合物激素跨膜与受体结合使受体构象变化激素受体复合物与HSP90解离受体二聚体与核内的激素反应元件结合,激活或抑制靶基因的转录

1234激素的作用机制第四十五页，共68页。糖皮质激素类药物的比较药物等效剂量半衰期抗炎效力水钠潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300第四十六页，共68页。糖皮质激素剂量小剂量<15mg/日强的松维持治疗<20mg起genomicaction，30分钟后起效中剂量30mg/日强的松症状较轻随剂量增加，genomicaction增加，直至200大剂量>40mg/日强的松疾病活动期mg，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响药物动力学或/和通过其他机制产生治疗作用冲击量>1000mg/日甲松龙病情危重几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势。第四十七页，共68页。SLE的治疗

通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分2～3次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500-1000mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。第四十八页，共68页。糖皮质激素减量的指征

应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。第四十九页，共68页。糖皮质激素的减量-1在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60-80mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。第五十页，共68页。服药4小时后，血浆IL-6、CRP明显下降。临床改善峰值在6-8小时后。凌晨给药是否可更好改善临床症状，减少药量有待进一步观察。给药方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日间歇服；必要时每日分次服第五十一页，共68页。糖皮质激素第五十二页，共68页。原有感染加重新发生感染菌群失调

诱发或加重感染原发病时机体抵抗力降低激素抑制机体防御功能第五十三页，共68页。

肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死第五十四页，共68页。免疫抑制剂有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素雷公藤总甙麦考酚吗乙酯羟氯喹第五十五页，共68页。用法剂量:10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击6次，改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停止冲击不良反应胃肠道反应脱发肝损害白细胞减少出血性膀胱炎环磷酰胺第五十六页，共68页。雷公藤总甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大性腺的抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少第五十七页，共68页。静脉注射大剂量免疫球蛋白

适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用3－5天为一疗程。第五十八页，共68页。红斑狼疮的一般治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射第五十九页，共68页。治疗新进展靶向性生物制剂：

针对Ｂ细胞靶向治疗和针对Ｔ细胞的靶向治疗

造血干细胞移植（ＨＳＣＴ）免疫吸附第六十页，共68页。靶向生物制剂1、针对Ｂ细胞靶向治疗抗CD20单抗（Rituximab）抗CD22单抗（epratuzumab）抗BLyS(B淋巴细胞刺激剂)抗体Ｂ细胞耐受原（LJP-934）第六十一页，共68页。靶向生物制剂2、针对Ｔ细胞的靶向治疗抗CD40L单抗（replizumab）CTLA-4Ig第六十二页，共68页。造血干细胞移植（ＨＳＣＴ）初步的研究表明，ＨＳＣＴ治疗ＳＬＥ效果肯定。不同预处理、去Ｔ细胞及联合免疫吸附／血浆置换等疗法在提高移植效果及减少复发方面已积累了一定的工作。由于存在一定风险及复发的可能，ＨＳＣＴ不应作为ＳＬＥ的治疗常规，但对部分难治性ＳＬＥ患者不失为可能的一种