2023学年完整公开课版-麻醉

麻醉学

麻醉学的任务及范围1、临床麻醉2、急救与复苏3、重症监测治疗4、疼痛治疗及其机制的研究临床麻醉分类

分类麻醉作用方式作用的神经部位全身麻醉吸入、静脉中枢神经系统局部麻醉蛛网膜下阻滞硬脊膜外阻滞骶管蛛网膜下脊神经硬脊膜外脊神经骶脊神经表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞神经末梢神经末梢神经末梢神经干、丛、节第一节麻醉前准备一、麻醉前病情评估

a、了解病史：既往史、现病史、麻醉史、手术史、过敏史、吸毒史

b、完善相关的各项检查

c、按ASA评分，判断病情和预后0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.80~23.09.40~50.7体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，活动后无不适感除外科疾患，有轻度并存病，功能偿好，体力活动后有不适但可自控并存病严重，体力活动受限，仅能胜任轻微体力活动。活动后有心悸、气促严重并存病，丧失日常生活能力，经常面临生命威胁。静息时即感气促、心慌生命难以维持的死病人ⅠⅡⅢⅣⅤ良好良好有风险风险大异常危险死亡率%标准ASA麻醉耐力全身状况评估：ASA评分表ASA评分与围手术期死亡率二、准备事项（一）纠正或改善病理生理状态

a、改善病人的营养状况

b、纠正紊乱的生理状态

c、治疗潜在的内科疾患

心衰、房颤、心脏明显扩大，术前洋地黄治疗高血压者——降压药除中枢性降压药或酶抑制剂外，均应持续服用至手术当天血压控制——低于180/100mmHg

糖尿病者血糖控制——不高于8.3mmol/L

尿糖控制——低于++

尿酮体阴性呼吸系统疾病者除完善检查，应控制感染（二）精神状态的准备（三）胃肠道的准备成人择期手术前禁食12小时、禁饮4小时小儿术前禁食4~8小时、禁水2~3小时（四）麻醉设备、用具及药品的准备（五）麻醉方案的确定根据病情，加上手术性质、种类、范围来制定麻醉方案。三、麻醉前用药（一）、目的：

a、镇静，消取病人焦虑和恐惧，加强麻醉效果；

b、降低内脏神经的反射；

c、预防、对抗某些麻醉药物的不良反应；

d、抑制腺体分泌及胃肠蠕动，保持呼吸道通畅

e、提高痛阈

（二）药物选择

a、安定镇静药：安定、咪唑安定氟哌啶

b、催眠药：苯巴比妥

c、镇痛药：吗啡、度冷丁、芬太尼

d、抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱

第二节全身麻醉

全身麻醉

|

中枢神经系统受抑制

|||||

神志消失周身无痛遗忘反射抑制肌松一、吸入麻醉及吸入麻醉药1、定义：经呼吸道吸入麻醉药而产生麻醉2、分类：根据呼吸气体在麻醉器械中运转方式不同分为四类（或三类）：开放式：呼出气体直接与大气相通半开放式：CO2〈1%半紧闭式：CO2〉1%全紧闭式：呼吸不与大气相通，受麻醉器械的限制3、影响肺泡药物浓度的因素

a、麻醉药的吸入浓度吸入药的浓度与肺泡浓度正相关

b、肺泡通气量肺泡通气量越大，单位时间内浓度越高功能残气量与肺泡通气量之比越大，则肺泡浓度越低

c、麻醉药在肺泡与血液之间的交换

血/气分配系数（溶解度）：麻醉药在两种组织内气体分压取得平衡时浓度比血/气分配系数越高，肺泡中药物浓度上升越慢

溶解度越低，可控性越好，诱导苏醒快

d、心排血量越大，肺泡中药物浓度上升越慢

e、麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差：作用时间的长短4、吸入麻醉药的特性（临床评价）⑴可控性，与血/气分配系数相关⑵麻醉强度，与油/气分配系数相关衡量指标MAC

MAC（最低肺泡有效浓度，minimumalveolarconcentration）：在一个大气压下应用挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时，50%病人对手术刺激无体动反应时的肺泡最低浓度。

MAC越低，麻醉效能越强影响MAC因素：缺氧、高热、代酸、贫血、老年等5、常用吸入麻醉药（1）安氟醚1、化学性能稳定，不易燃易爆

2、血气分配系数低，诱导苏醒快，体内不易残留3、麻醉效能好，MAC1.68%4、可降低神经肌肉接头传导，加强去极化作用5、抑制心肌，BP↓CO↓6、升高颅内压、可出现痉挛性EEG7、麻醉深度与吸入浓度呈正比

（2）异氟醚血气分配系数1.4%，MAC1.3%，麻醉效能好对心肌抑制轻，CO影响小，血压下降由外周血管阻力降低所致不引起脑电图改变

（3）氟烷MAC0.77%，麻醉效能最好心肌抑制严重肝损害（肝功不好禁用；3~6月内不要重复应用）

（4）氧化亚氮（N2O）1、不易燃易爆，储藏在50个大气压下成液态装入钢瓶中2、MAC100%，麻醉效能低3、血气分配系数0.4%，代谢快，不易残留要与氧并用，避免缺氧4、气胸气腹、肠梗阻禁用，因它可使体腔成倍增大5、避免高浓度，长时间吸入对红细胞生成有损害6、弥散性缺氧

（5）乙醚易燃易爆，气味难闻MAC1.92%，血气分配系数12.1，不易排泄二、静脉麻醉定义：经静脉或血管吸收、作用于中枢神经系统产生麻醉特点：a.起效快，无气味，操作方便

b.呼吸抑制,VT↓（与注药速度呈正比）分类：巴比妥类；非巴比妥类（一）巴比妥类——硫喷妥钠理化：硫臭味；粉末状，易溶于水，强碱性，常用2.5%浓度特点：镇静，催眠，抗惊厥抑制交感神经，心肌收缩力↓，导致心搏量↓兴奋副交感神经→喉、支气管痉挛呼吸抑制，VT↓RR↓易通过血脑屏障（起效快）；降低颅内压临床应用全麻诱导短小手术的麻醉控制惊厥小儿基础麻醉禁忌症休克、心功能不全哮喘有呼吸阻塞或不全（二）非巴比妥类1、氯胺酮作用原理：选择性抑制大脑联络系统和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统，使大脑传递受阻，意识和感觉分离，称分离麻醉特点：兴奋交感神经,升高肺动脉压,BP↑、PR↑增加脑血流量，升高颅内压、眼压对呼吸影响轻唾液和支气管分泌物增加，松弛支气管平滑肌镇痛作用显著副作用：幻觉幻视恶梦，构成不愉快印象一过性呼吸暂停禁忌症：高血压、心动过速、心功不全、心衰青光眼、肺动脉高压适应症：麻醉维持、诱导，多用于短小手术。小儿麻醉用法：iv1~2mg/kg；im4~8mg/kg2、异丙酚快速短效的新型静脉麻醉药（起效快30s，作用时限短3~10min，苏醒快），轻镇痛苏醒期无兴奋及蓄积作用明显抑制心血管系统有呼吸抑制作用（与注药速度、剂量相关）VT↓RR↓降低脑血流量、颅内压及脑代谢率临床应用：全麻诱导、维持，门诊手术的麻醉3、依托咪酯短效催眠，无镇痛对循环几无影响，对呼吸影响轻降低脑血流量、颅内压及代谢率对肝肾功能无明显影响临床应用：全麻诱导（心功能不全、体弱病人）6）副作用：局部静脉疼痛和肌震颤

肌松剂（神经肌肉接头阻滞剂）（N2受体阻滞剂）去极化肌松剂：琥珀酰胆碱（司可林）非去极化肌松剂：潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、筒箭毒碱肌松药一、去极化肌松剂特点：突触后膜持续去极化；首次注药肌松前出现肌纤维震颤；胆碱酯酶抑制药不能拮抗其肌松作用，反而增强副作用：眼内压、胃内压、颅内压升高，术后肌痛，高钾血症，心律失常、心动过缓临床应用：主要用于全麻气管内插管二、非去极化肌松剂特点：出现肌松前无肌纤维成串收缩；能被胆碱酯酶抑制药所拮抗副作用：有的肌松药有组胺释放作用临床应用：全麻气管内插管和术中维持肌松弛肌松药的合理应用肌松药应在一定麻醉深度下使用使用肌松药必须有人工通气设备最小有效剂量原则体温降低、吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁可延长非去极化肌松剂的作用时间合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌用非去极化肌松剂麻醉辅助用药镇静药：安定、咪唑安定、氟哌啶、异丙嗪麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼

三、全身麻醉的实施主要包括诱导与维持诱导以静脉诱导为主维持以复合麻醉为主（静吸复合、静脉复合、联合硬膜外全身麻醉）气管插管术方法：经口腔或鼻腔明视或盲探插管适应症：需保持呼吸道通畅的病人（危急、破伤风、癫痫发作）需辅助呼吸或人工呼吸（ARDS病人PEEP治疗、呼吸肌麻痹）麻醉手术需要导管进入气管内的标志：压胸部时导管口有气流人工通气时双侧胸廓起伏对称，双侧呼吸音清晰对称透明导管可见吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化呼气末CO2分压的监测并发症：下颌关节脱位牙齿脱落，粘膜损伤出血血压升高、心律失常甚至骤停气管导管内径过小致呼吸道阻力↑误入食道或一侧支气管肺部感染临床麻醉深度判断标准麻醉分期

呼吸

循环

眼征其他浅麻醉期手术麻醉期深麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛规律气道阻力↓膈肌呼吸呼吸↑血压心率血压稍低但稳定手术刺激无改变血压↓睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪眼睑反射（-）眼球固定中央对光反射（-）瞳孔散大吞咽反射（+）出汗分泌物刺激时体动刺激时无体动粘膜分泌物消失四、全身麻醉的并发症及处理1、反流与误吸常见诱因：饱食后的急诊（肠梗阻、上消化道出血）全麻诱导（加压给O2）及全麻术后处理：吸尽呕吐物，头偏向一侧疑呕吐物进入呼吸道，应抗生素治疗，预防肺部感染形成化学性肺炎，支气管镜NaHCO3冲洗预防：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，增加胃液的Ph，降低胃内压，加强对呼吸道的保护2、舌根后坠诱因：麻醉有一定深度，颈肌舌肌松弛，舌向咽后壁坠落，阻塞呼吸道→呼吸道不全梗阻→缺02处理：a、下颌向前上方托起（舌随下颌前移）

b、放置口咽通气道（呼吸道通畅）3、喉痉挛特征：吸气三凹征，上呼吸道梗阻诱因：多是异物刺激→喉头敏感性增加处理：去除诱因，解除异物（必要时肌松剂应用）紧急时，16#粗针行环甲膜穿刺或气管切开静脉注射琥珀胆碱，紧急气管插管4、下呼吸道梗阻诱因：药物（乙醚）刺激或机械性梗阻湿肺（老年、小儿、感染）腺体分泌↑，阻塞呼吸道处理：适量抗胆碱药应用吸净分泌物解痉药应用必要时抗生素治疗5、低血压和通气不足诱因：血容量不足或电解质紊乱麻醉过深或反射性内脏神经牵拉药物、体位→通气不足处理：对症处理。术中生命体征监测，中心静脉压指导输液术前尽量纠正全身病理状态6、心律失常和心跳骤停诱因：麻醉深浅不当电解质紊乱失血、缺O2、CO2蓄积心功能不全处理：根据不同原因对症处理7、高血压原发或继发性高血压麻醉过浅CO2蓄积升压药的使用处理：对症8、苏醒延迟诱因：a、麻醉过深

b、缺氧；中枢神经系统损害

c、糖、盐代谢紊乱处理：重在预防，加强责任感；麻醉平稳，用药合适8、高热诱因：小儿；药物和/或存在肌细胞遗传性生理缺陷处理：镇静，抗惊厥，物理降温。药物应用丹曲林局部麻醉RegionalAnesthesia一、定义：病人在神志清醒的状态下利用药物阻滞神经干或神经末梢的传导，使身体某一部位暂时消除疼痛二、分类椎管，表面粘膜，局部浸润，区域，神经（干、丛、节）阻滞三、局麻药的分类和麻醉性能1、分类：按结构不同分酯类：普鲁卡因、丁卡因，形成半抗原可致敏酰胺类：利多卡因、布比卡因2、麻醉性能局麻药的麻醉性能与下列因素有关1）离解常数（Ka=[H+].[B]／[BH+]）

Pka=PH－log[B]/[BH+]非离子部分（[B]）具有亲脂性，易透过组织

故Pka影响：a.起效时间

b.弥散性能2）脂溶性油水分配系数→脂溶性→作用强度3）蛋白结合率决定作用时间根据麻醉性能再分：麻醉效能弱作用时间短：普鲁卡因；麻醉效能和作用时间均中等：利多卡因；麻醉效能强而作用时间长：布比卡因、丁卡因四、局麻药的吸收、分布、转化、清除1、吸收血药浓度取决于药物剂量作用部位局麻药理化性能血管收缩剂的应用2、分布血→肺→心脑肾→肌肉、脂肪组织3、转化清除酯类：被血浆假性胆碱酯酶水解。故先天性假性胆碱酯酶异常、肝硬化、严重贫血、妊娠晚期、恶病质者应减量酰胺类：主要被肝微粒体酶水解。故肝功能不全者应减量主要以脂溶性高的代谢产物自尿排出。尿中少量原形尿五、局麻药的不良反应指机体或组织器官对一定剂量的局麻药所产生的不良反应或损害。包括毒性反应和过敏反应1、毒性反应血药浓度超过了一定阈值发生中毒甚至死亡原因：单位时间内超过限量局麻药误入血管年老、体弱对局麻药的耐力下降作用部位血管丰富未减量或未添加血管收缩剂临床表现：主要中枢神经系统和心血管系统轻：烦躁不安、气促、恶心呕吐、耳鸣、寒战、定向力差、BP↑PR↑中：嗜睡、瞻妄、面色苍白、肌颤、冷汗、BP↓重：抽搐、惊厥、神志不清，甚至心跳停止预防：一次用药不超过限量边进针边注药，注药前先回抽有无血液具体病人具体部位酌情用药局麻药中加入血管收缩剂麻醉前用安定、巴比妥类药治疗：停药，吸氧、镇静（安定、硫贲妥纳）呼吸道、循环支持呼吸心跳停止者，立即心肺复苏2、过敏反应使用小剂量局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿等，危及生命。多发生于酯类局麻药如：普鲁卡因、丁卡因处理：抗过敏治疗（肾上腺素、糖皮质激素）六、局麻方法表面麻醉：穿透力强的局麻药作用于粘膜下的神经末梢。常用1~2%丁卡因或2~4%利多卡因。局部浸润麻醉：沿手术切口，分层注药，阻滞组织内的神经末梢区域阻滞：围绕组织区在其周围和底部注药，以阻滞进入手术区的神经纤维，不穿透病理组织神经传导阻滞：在神经干、丛、节的周围注药，阻滞冲动传导，使其支配的区域产生麻醉1、臂丛阻滞（肌间沟、锁骨上径路）并发症局麻药毒性反应膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征肌间沟径路如误入硬膜外腔引起高位阻滞；误入蛛网膜下腔引起全脊髓麻醉锁骨上径路可致气胸2、颈（深）丛阻滞并发症局麻药毒性反应；误入椎动脉可直接进入脑内误入硬膜外腔或蛛网膜下腔膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征

故通常不作颈丛或肌间沟双侧阻滞椎管内麻醉定义：将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，达到所支配区域无痛分类：按注药部位不同分：蛛网膜下腔麻醉（包括鞍麻）、硬膜外腔麻醉（包括骶管麻醉）局部解剖：1、皮肤→皮下→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜→硬膜下腔→蛛网膜→蛛网膜下腔→脊髓软膜2、脊髓止于L1~2（儿童止于L3）3、病人仰卧位时，C3、L3最高，T5、S4最低蛛网膜下腔阻滞

又称脊髓麻醉或腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔所产生的麻醉方法：选L2水平以下间隙穿刺（儿童L3以下）通过局麻药的比重和体位调节麻醉平面适应症：下腹、下肢、会阴区部位手术手术时间短于3小时禁忌症：休克心功能不全、冠心病急性发作中枢神经系统病变穿刺部位或附近皮肤感染败血症并发症：呼吸抑制：多发生于腰麻平面过高或有严重低血压时。处理：给O2，必要时气管内插管人工呼吸血压下降：多发生于腰麻平面过高或/和病人原有血容量不足或高年病人处理：对症，扩容、升压恶心呕吐：原因：低血压或呼吸抑制致脑缺血缺氧、迷走张力亢进、内脏牵拉、使用了胃肠道反应重的药物处理：升压、吸氧、暂停手术牵拉、阿托品、氟哌啶头痛：多发生于穿刺针较粗或反复多次穿刺。脑脊液外漏致颅内压降低，产生低压性头痛（血管扩张，血管性头痛）预防、处理：细针轻柔操作，避免反复多次；去枕平卧；补足液体；镇静休息；硬膜外充填尿潴留：骶神经麻痹后恢复较晚处理：热敷、按摩、导尿其它：颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎硬膜外阻滞判断进入硬膜外腔的标志：阻力消失法毛细管负压法麻醉平面的调节：穿刺间隙局麻药容积导管方向

注药方式适应症：常用于腹部及以下的手术麻醉；无时间限制禁忌症：穿刺部位皮肤感染凝血机制异常休克，心功能不全中枢神经系统疾患脊椎畸形或结核并发症：全脊髓麻醉：局麻药全部或大部分进入蛛网膜下腔。预防处理：注药前先回抽；一旦发生，即进行呼吸循环管理，必要时心肺复苏局麻药毒性反应呼吸抑制：与平面高低、局麻药浓度有关处理：吸氧，必要时人工通气恶心呕吐：同腰麻血压下降：同腰麻脊神经脊髓损伤：多为粗暴操作所致预防处理：轻柔操作；对症处理硬膜外血肿：多发生于凝血机制异常或正在进行抗凝治疗的病人处理：及早椎板切开减压；重在预防硬膜外脓肿：重在预防脊髓前动脉综合征：多发生于老年、血管硬化者。尽量不要在局麻药中加血管收缩剂第四节麻醉期间各项生理参数观察一、呼吸系统

频率、幅度、呼吸道是否通畅二、循环系统

血压、心率、脉压、尿量、中心静脉压三、周身情况

表情、肤色四、体位第五节麻醉后苏醒期护理一、保持呼吸道通畅幅度、频率、吞咽反射、分泌物等二、保持循环稳定三、疼痛治疗四、其它（体位、尿管）心、肺、脑复苏一、心跳停止的原因缺氧、CO2蓄积药物β-受体阻滞剂麻醉过深，延