2023学年完整公开课版急性肾损伤

急性肾损伤临床医学专业教学资源库系列课件AKI｛病因诊断治疗急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)AKI覆盖的肾损伤

GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。采用KDIGO推荐的定义和分期标准【病因和分类】肾前性AKI的常见病因包括血容量减少(如各种原因引起的液体丢失和出血)、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性AKI源于急性尿路梗阻，从肾孟到尿道任一水平路上均可发生梗阻肾性AKI有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。肾小管性AKI的常见病因是肾缺血或肾毒性物质(包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等)损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死(acutetublarnecrosis，ATN)HIGHRISK【临床表现】典型ATN临床病程可分为三期（一）起始期此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。但随肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR下降，则进入维持期【临床表现】（二）维持期又称少尿期。该期一般持续7-14天，但也可短至数天，长至4-6周。GFR保持在低水平许多患者可出现少尿(<400ml/d)和无尿(为非少尿型AKI，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，可出现一系列临床表现。1.AKI的全身症状(1)消化系统：食欲减退，恶心、呕吐等，严重者可发生消化道出血(2)呼吸系统：除感染外，主要是因容量负荷过多导致的急性肺水肿等症状表现为呼吸困难(3)循环系统：多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭表现；因毒素蓄积、电解质素乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变(4)神经系统：出现意识障碍、躁动、读安，抽擂，昏迷等尿毒症脑病症状(5)血液系统：可有出血倾向及轻度贫血表现2.水、电解质和酸碱平衡素乱①代谢性酸中毒②高钾血症③低钠血症【实验室检查】（一）血液检查可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性升高，血清钾浓度升高，血pH值和碳酸氢根离子浓度降低（二）尿液检测尿蛋白阳性，常以小分子蛋白为主尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型(三)影像学检查尿路超声显像对排除尿路梗阻很有帮助。必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性造影，CT、MRI或放射性核素检查对发现血管病变有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。(四)肾活检是重要的诊断手段在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性AKI具有肾活检指征。【治疗】（一）尽早纠正可逆病因对各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等进行相关治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、体克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。存在尿路梗阻时，应及时采取措施去除梗阻。【治疗】(二)维待体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量由于非显性失液量和内生估计常有困难因此每日大致的进液量，可按前一日尿量加500m计算(三)饮食和营养补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率（四）高钾血症血钾超过6.5mmol/L①钙剂:10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静脉注射(5分钟)②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100-200ml静滴，以纠正酸中毒井同时促进钾离子向细胞内流动③50%葡萄糖溶液50-100ml加胰岛素6-12U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动④口服聚碳苯乙烯15-30g，每日3次以上措施无效，或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，血液透析是最有效的治疗（五）代谢性酸中毒应及时治疗，如血清HCO浓度低于15mol/L，可选用5%碳酸氢钠100-250ml静滴对于严重酸中毒患者，应立即予以透析治疗（六）感染是常见并发症，也是死亡主要原因之一应尽早使用抗生素，但不提倡预防使用抗生素根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒性或毒性低的药物，并按GFR调整用药剂量(七)肾脏替代疗法严重高钾血症(>6.5mml/L)、代谢性酸中毒(pH<7.15)、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、心包炎和严重脑病等都是透析治疗指征重症患者倾向于早期进行透析(八)多尿期的治疗治疗仍应以维持水，电解质、酸碱平衡，控制氮质血症和预防各种并发症为主已行透析的患者，应继续透析(九)恢复期的治疗般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物预防氨基糖苷类和两性霉素相关AKI推荐不使用氨基糖甙类为处理中的感染,除非没有其他合适的、肾毒性更小的治疗方法可供选择。对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药。当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，推荐监测药物浓度。当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，建议监测药物浓度。建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入等）而非静脉应用氨基糖甙类药物。预防氨基糖苷类和两性霉素相关AKI建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B。

治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，推荐使用唑类抗真菌药物和