肿瘤诊治技术-骨骼与关节肿瘤

肿瘤诊治技术骨骼与关节肿瘤第一节总论一、解剖学、组织学和骨和发生及生长㈠解剖学㈡组织学㈢骨的发生和生长二、骨疾患诊断中的一些基本问题㈠临床资料㈡X线征象㈢组织病理学改变骨肿瘤的分类骨骼数量：206块。骨的组成：骨组织、软骨、脂肪组织、结缔组织、造血组织、神经和血管等。骨骼的功能：①构成身体支架，支撑人体直立，保护重要器官；②与附着的肌肉和关节共同执行身体的复杂运动；③造血功能；④参加钙磷代谢。一、解剖学、组织学和骨的发生及生长㈠骨的解剖学骨骼可根据其形状而分为长骨、扁骨、不整形骨和短骨。⒈长骨(longbone)长骨呈空管状，又称长管状骨，分布于四肢，分一体两端。包括股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨和尺骨。约半数骨肿瘤发生在这些长骨上。骨肿瘤和一些非肿瘤性疾患常位于长骨的某一区域。长骨的两端称骨骺(epiphysis)，由海绵骨（松质骨）和骨髓组织构成，其表面覆盖关节软骨，与相邻关节面构成关节。骨的主体称骨干(diaphysis，shaft)，由致密的皮质骨（密质骨）包绕，内有空腔称髓(medullarycavity)，容纳骨髓。体表面有l～2个血管出入的孔，称滋养孔(nutrientforamen)。⒈长骨(longbone)在儿童，骨骺和骨干之间有一层软骨，称骺板。随着发育成熟，骺板软骨变薄，最后完全被骨组织代替，骨停止生长，骺板消失，骨干与骺融为一体，其间遗留一骺线(epiphysialline)。⒈长骨(longbone)在骨的生长发育期，骺板与骨干之间的膨大部分称干骺端，是骨质生长区，大多数骨肿瘤和瘤样病变发生在干骺端。生长停止后，此区不明显，为少量海绵骨和骨髓组织。骨肿瘤和其他疾患大多位于骨髓内，少量发生在骨表面（近皮质或骨膜）和皮质中。⒈长骨(longbone)Periosteum：

Atissuecoveringthebonethatbringsbloodandlymphvessels,aswellasnerves,toit.Compactbone(alsoknownascorticalbone).Densedepositsofminerals—chieflycalciumphosphate

—andcollagen.ThesearearrangedinconcentriccirclesaroundacentralHaversiancanalthroughwhichbloodandlymphvesselsaswellasnervespass.Spongybone(alsoknownastrabecularorcancellousbone).Themineraldepositsarearrangedasasystemofstruts.Bonemarrowfillthespacesbetween.Bonemarrow：

Somebones,suchasthefemur,alsocontainacentralcavityfilledwithbonemarrow.Bonemarrowcontainsthestemcellsthatgivesrisetoallthetypesofbloodcells.Epiphysealplate：Priortopuberty,thisdiskofcartilageproducesmorecartilagewhichthenisconvertedintomorebone.Inthisway,thebonegrowslengthwise.Itisstimulatedbygrowthhormoneandinhibitedbyestrogensandprogesterone.⒉扁骨呈板状，由内、外两层骨板（密质骨）和中间一层板障（松质骨）构成，坚固而富有弹性，主要构成颅腔、胸腔和盆腔的壁，起保护作用，如颅骨、肩胛骨、髋骨和肋骨。⒊不整形骨以海绵骨为主，如椎骨。骨松质骨密质⒋短骨立方形，多成群分布于连结牢固且稍灵活的部位，由海绵骨表面覆盖一层密质骨组成，如腕骨和跗骨。㈡骨的组织学⒈骨组织⑴骨细胞①骨祖细胞②骨母细胞③骨细胞④破骨细胞⑵骨基质骨是由骨组织、骨膜、骨髓及关节软骨所构成。骨组织构成骨的主要成分，其特点是在间质中有大量的钙盐沉着，使之成为体内最硬的组织。体内99％的钙是以羟基磷灰石的形式贮存于骨内，因而骨成为体内最大的钙库，与磷、钙代谢有着密切关系。骨内含有骨髓，执行造血功能。①骨祖细胞（osteogeniccell）骨祖细胞是骨组织中的干细胞，能定向演化成为骨细胞和软骨细胞。细胞呈梭形，胞体小，核卵圆形，胞质少呈弱嗜碱或嗜酸性。骨祖细胞存在于骨外膜及骨内膜的内层及中央管内，靠近骨基质面。在骨的生长发育时期，或成年后骨的改建或骨组织修复过程中，它可分裂增殖并分化为成骨细胞。②骨母细胞（osteoblast）骨母细胞由骨祖细胞分化而来，比骨祖细胞体大，呈矮柱状或立方形，并带有小突起。核大而圆、核仁清楚。胞质嗜双色性或嗜碱性，含有丰富的碱性磷酸酶。电镜下，胞质内有大量的粗面内质网、游离核糖体和发达的高尔基复合体，线粒体亦较多。当骨生长和再生时，骨母细胞于骨组织表面排列成规则的一层，并向周围分泌基质和纤维，将自身包埋于其中，形成类骨质（osteoid），有骨盐沉积后则变为骨组织，骨母细胞则成熟为骨细胞。骨母细胞以顶质分泌的方式向类骨质内释放有膜包裹的小泡，称为基质小泡（matrixvesicle），其直径约0.１μm。小泡膜上有大量的碱性磷酸酶和ATP酶，泡内含有磷脂和小的钙盐结晶。通常认为，基质小泡是类骨质钙化的重要结构。现在研究认为，骨母细胞能向基质中分泌骨钙蛋白。②骨母细胞（osteoblast）③骨细胞（osteocyte）骨细胞为扁椭圆形多突起的细胞，核亦扁圆、染色深。胞质弱嗜碱性。电镜下，胞质内有少量溶酶体、线粒体和粗面内质网，高尔基复合体亦不发达。骨细胞夹在相邻两层骨板间或分散排列于骨板内。相邻骨细胞的突起之间有缝隙连接。在骨基质中，骨细胞胞体所占据的椭圆形小腔，称为骨陷窝（bonelacun），其突起所在的空间称骨小管（bonecanaliculi）。相邻的骨陷窝借骨小管彼此通连。骨陷窝和骨小管内均含有组织液，骨细胞从中得到营养并向其中排出代谢产物。③骨细胞（osteocyte）④破骨细胞（osteoclast）破骨细胞是一种多核巨细胞，直径可达100μm，可有6～50个核，胞质嗜酸性强。其数量远比成骨细胞少。多位于骨组织被吸收部位所形成的陷窝内。电镜下，破骨细胞靠近骨组织一面有许多高而密集的微绒毛，形成皱褶缘，其基部的胞质内含有大量的溶酶体和吞饮小泡，泡内含有小的钙盐结晶及溶解的有机成分。皱褶缘周围有一环形的胞质区，其中只含微丝，其他细胞器很少，称为亮区，亮区的细胞膜平整，紧贴于骨组织表面，恰似一道围墙在皱褶缘周围，使其封闭的皱褶缘处形成一个微环境。破骨细胞可向其中释放多种蛋白酶、碳酸酐酶和乳酸等，溶解骨组织。目前认为，破骨细胞是由多个单核细胞融合而成。④破骨细胞（osteoclast）骨基质骨的钙化细胞间质又称骨基质（bonematrix），由有机成分和无机成分构成。⑴有机成分：包括胶原纤维和无定形基质，约占骨干重的35％，是由骨细胞分泌形成的。有机成分的95％是胶原纤维（骨胶纤维），主要由I型胶原蛋白构成，还有少量V型胶原蛋白。无定形基质的含量只占5％，呈凝胶状，化学成分为糖胺多糖和蛋白质的复合物。糖胺多糖包括硫酸软骨素、硫酸角质素和透明质酸等。而蛋白质成分中有些具有特殊作用，如骨粘连蛋白可将骨的无机成分与骨胶原蛋白结合起来；而骨钙蛋白是与钙结合的蛋白质，其作用与骨的钙化及钙的运输有关。有机成分使骨具有韧性。⑵无机成分：主要为钙盐，又称骨盐（bonesalt），约占骨干重的65％。主要成分是羟基磷灰石结晶[hydroxyapatitecrystal,Ca10(PO4)6(OH)2]。电镜下，结晶体为细针状，长约10～20nm，它们紧密而有规律地沿着胶原纤维的长轴排列。骨盐一旦与有机成分结合后，骨基质则十分坚硬，以适应其支持功能。成熟骨组织的骨基质均以骨板的形式存在，即胶原纤维平行排列成层并借无定形基质粘合在一起，其上有骨盐沉积，形成薄板状结构，称为骨板。同一层骨板内的胶原纤维平行排列，相邻两层骨板内的纤维方向互相垂直，如同多层木质胶合板一样，这种结构形式，能承受多方压力，增强了骨的支持力。由骨板逐层排列而成的骨组织称为板层骨。成人的骨组织几乎都是板层骨。按照骨板的排列形式和空间结构不同而分为骨松质和骨密质。骨松质构成扁骨的板障和长骨骨骺的大部分；骨密质构成扁骨的皮质、长骨骨干的大部分和骨髓的表层。⒉软骨组织软骨（cartilage）由软骨组织及其周围的软骨膜构成。软骨组织由软骨细胞、纤维和基质构成。在胚胎发生时期，软骨作为临时性骨骼，成为身体的支架。随着胎儿发育，软骨逐渐被骨所代替。在成人体内仍保留一些软骨，具有支持和保护功能。㈡骨的组织学成人软骨，根据软骨组织内所含纤维的成分不同，可分为三种类型，即透明软骨、弹性软骨和纤维软骨。透明软骨分布最广，存在于骨的关节面、肋软骨和呼吸道，它由软骨细胞和间质组成，表面为纤维结缔组织组成的软骨膜。⑴软骨细胞（chonrocyte）：软骨细胞因在软骨组织中的存在部位不同，其形态亦异。近软骨表面是一些幼稚的细胞，体小呈扁椭圆形，细胞长袖与软骨表面平行，多为单个存在。越向深层，软骨细胞逐渐长大，变成圆形或椭圆形，在软骨的中央，软骨细胞成群分布，每群为2～8个细胞，它们都是由一个软骨细胞分裂而来，故称同源细胞群。电镜下，软骨细胞表面有许多小突起，胞质内有较多的粗面内质网和发达的高尔基复合体，还有一些糖原和脂滴。软骨细胞具有合成和分泌基质与纤维的功能。软骨细胞同源细胞群软骨细胞埋藏在软骨间质内，它所存在的部位为一小腔，称为软骨陷窝（cartilagelacuna）。在HE染色标本上，陷窝周围的软骨基质呈强嗜碱性，染色很深，称软骨囊（cartilagelacuna）。同源细胞群中的每个软骨细胞分别围以软骨囊。软骨陷窝软骨囊⑵基质：透明软骨基质为半固态。其主要化学成分是蛋白多糖，还有一定量的蛋白质（如连接蛋白、软骨粘连蛋白等），故称为软骨粘蛋白。也是由透明质酸分子为主干，结合着许多较短的蛋白多糖侧链，其轴心蛋白质上结合较多的硫酸软骨素侧链和短小的硫酸角质素侧链。这种形如瓶刷状的大分子复合物亦立相结合构成分子筛，并结合着大量的水分子（约占软骨基质的75％）。虽然软骨组织内没有血管，由于基质富含水分，易于物质渗透，使深层的软骨细胞也能获得营养物质。软骨基质的硫酸软骨素含量很高而使其呈嗜碱性并具有异染性。基质内的软骨粘连蛋白将软骨细胞和基质连接起来。⑶软骨膜（perichondrium）软骨组织外面包有一层致密结缔组织（关节软骨表面没有），称为软骨膜。在软骨发育时期，它可明显地分为内、外两层。外层致密，含胶原纤维多，细胞和血管均少，主要起保护作用；内层疏松，纤维较少，血管和细胞成分多，其中含有一种干细胞称骨原细胞，可分化为成软骨细胞进而形成软骨细胞。软骨膜内层的血管供给营养，软骨细胞通过基质与血管进行物质交换并运走代谢产物。软骨基质软骨膜㈢骨的发生和生长骨的发生（osteogenesis）也称骨化或成骨（ossification)。骨的发生方式有两种：①膜性骨发生（intramembranousosteogenesis）或称膜内骨化（intramembranousossification）②软骨性骨发生（cartilagenousosteogenesis）或称软骨内骨化（endochondralossificantion）虽然骨发生的方式不同，但骨组织形成（即成骨）的过程基本上是相同的，都表现为骨组织的形成和骨组织的溶解吸收两个方面，通过两者相辅相成密不可分的活动，才能完成骨的成型与改建。㈢骨的发生和生长⒈膜内骨化膜内成骨是直接由胚胎时期的结缔组织膜内产生骨化中心，最后形成骨。体内只有少数骨如项骨、额骨、锁骨以及上、下颌骨等的一部分是以这种方式发生的。其具体过程是：胚胎发生早期，在即将形成骨的部位，间充质细胞增殖密集，形成富于血管的胚胎性结缔组织膜。膜内的某一处间充质细胞增殖分化为骨祖细胞，其中的部分骨原细胞分化为成骨细胞，这就是首先形成骨组织的部位，称为骨化中心。在骨化中心内，由成骨细胞形成类骨质，再钙化为骨组织。最初形成的骨组织呈针状或片状，即初级骨小梁，围绕骨化中心向四周呈放射状排列并连接成网。网孔内充满红骨髓，即初级骨松质。骨化过程由中心向周围不断扩展，骨松质不断增厚，骨化中心外周的间充质分化为骨膜。骨膜内的成骨细胞在骨松质表面成骨，形成骨密质，即内板和外板，两板之间的骨松质为板障。⒈膜内骨化⒉软骨内骨化人体内的大多数骨骼，如四肢骨、躯干骨及颅底骨等，都主要是以这种方式发生的。在即将形成骨的部位，首先由间充质形成透明软骨，形态近似未来骨的外形，称为软骨雏形。在此基础上，经过软骨的生长、退化，同时在软骨内、外有骨组织的发生和改建等复杂过程，最终形成骨。

软骨内成骨实际上是软骨周骨化和软骨内骨化两种方式同步进行，前者主要形成骨干的骨密质并使骨不断加粗；后者主要形成干骺端并使骨不断加长，两种方式的协调统一，使骨得以正常生长发育，下面以长骨为例说明具体过程：⒉软骨内骨化⑴软骨雏形的建立：在将形成骨的部位，间充质细胞密集并分化出许多骨祖细胞。部分骨祖细胞分化为软骨细胞，软骨细胞向周围分泌基质并将其包埋其中，成为透明软骨组织，周围的间充质分化为软骨膜。这样便形成了初具长骨外形的软骨雏形。⒉软骨内骨化⑵软骨周骨化：软骨周骨化与膜内成骨的过程基本相同。在软骨雏形的中段，软骨膜内层的骨祖细胞增殖分化为成骨细胞，贴在软骨组织表面形成类骨质，继而钙化为骨组织，这样在软骨组织表面形成了一薄层骨组织环绕软骨，形如领圈，称为骨领。骨领出现后，软骨膜改称为骨膜。骨膜内层的骨祖细胞不断分化为成骨细胞，在骨颈表面及两端添加新的骨组织，使骨额逐渐增厚和加长，成为骨干的原始骨组织，代替软骨起支持作用。以后不断改建成为骨干的骨密质。⒉软骨内骨化col=bonecollar

Hyp=hypertrophiccells

ob=osteoblasts（3）软骨内骨化：软骨内骨化与软骨周骨化同时进行。1）初级骨化中心的出现2）骨髓腔形成⒉软骨内骨化⑷次级骨化中心的出现和骺板形成：在出生前后，长骨两端的软骨中央部分，又出现骨化中心，称为次级骨化中心。其出现时间，各骨不同，早自出生前，晚至生后数月或数年。其骨化过程与初级骨化中心相同，所不同的是：①侵入骨化中心的血管来自软骨外而不是骨外膜；②骨化是自中心向四周呈放射状扩展。⒉软骨内骨化最初形成的骨松质逐渐改建成由板层骨构成的骨小梁，即长骨骨骺。在两骺端的关节面永远保留一层透明软骨，称关节软骨，没有骨膜覆盖。在骨髓与骨干之间暂时留有一层软骨，称骺（软骨）板。骺板的软骨细胞一直在分裂、增殖，到青春期末才停止。⒉软骨内骨化⒊骨的生长和改建⑴长骨的加长：主要靠骺板软骨不断向两端生长和骨化来完成。在正常生长发育时期，骺板软骨的增殖速度与软骨内骨化及吸收速度相平衡。因此，骺板一直保持恒定厚度。到青春期末（17～20岁），骺板的增殖减慢，最后全部骨化消失，骨干与骨骺相愈合，长骨也就停止生长。在干、骺愈合处，可见一条致密的线，称骺线（epiphysealline）。⑵长骨的加粗：主要靠软骨周骨化，使骨不断从外周加厚，同时又从腔内不断溶解吸收，骨髓腔的横径不断扩大，骨则增粗。大约持续到25～30岁，骨才停止增粗。

⒊骨的生长和改建⑶骨的改建：在骨发生过程中，最初形成的骨小梁，细胞成分多、纤维成分少且排列不规则，小梁间的网孔也大于初级骨松质。以后，随着小梁的加厚和网孔变小，成为初级骨密质。此时并无骨单位及内、外环骨板。骨单位产生于1岁左右。此时，骨领的内、外表面有许多纵沟、沟内有小血管、骨祖细胞、成骨细胞和破骨细胞等。⒊骨的生长和改建首先，成骨细胞贴在沟壁上成骨并将沟封闭成管，再贴附于管壁上成骨，从最外层向内一层层地形成同心圆状的骨板，即骨单位骨板，血管及间充质被围在中央，形成中央管，内衬一层近似扁平的骨祖细胞，这就是第一代骨单位。⒊骨的生长和改建以后由破骨细胞溶解吸收第一代骨单位的骨板，形成纵形隧道，在其最宽处，破骨细胞消失，骨祖细胞分化为成骨细胞，开始形成第二代骨单位，它又被吸收，出现第三代骨单位。这样重复数代，最后才形成具有适宜的外形和内部结构的骨密质。⒊骨的生长和改建骨干也伴随着骨的改建逐渐加粗。少年时期的骨干几乎无内、外环骨板或层数极少，成年后骨干不再增长，内、外环骨板才出现。骨的加粗停止于30岁左右，而骨的改建却持续终生，只是随着年龄的增长而速度减慢。⒊骨的生长和改建二、骨疾患诊断中的一些基本问题骨疾患，尤其是骨肿瘤的病理诊断是外检工作中的一个难点，乃因骨肿瘤发生率低，恶性骨肿瘤的年发病率约为1/100000。因此，一般病理医生较难积累经验。此外，许多骨疾患需要结合临床表现、X线征象和病理改变才能作出正确诊断，尤其在用冰冻切片确定肿瘤良、恶性时，往往感到束手无策。因此，必须具备一些基本知识和对诊断方法的了解。㈠临床资料骨疾患病人的性别、年龄、病变部位、症状和体征以及实验室检查都有助于诊断。骨质疏松症好发于老年妇女；甲状旁腺功能亢进症引起骨的纤维囊性病变，可出现全身骨痛、血钙升高、血磷降低和血清碱性磷酸酶增高；成骨不全症发生于婴幼儿或儿童，表现为骨骼畸形和多处骨折、蓝巩膜、关节松弛和耳聋。在临床资料中最重要的是患者年龄和病变部位。⒈年龄大多数骨肿瘤和瘤样病变有一定的好发年龄。骨尤文肉瘤好发于5-19岁；骨肉瘤常见于10-19岁；骨巨细胞瘤20-39岁；软骨肉瘤、纤维肉瘤和脊索瘤30-59岁；多发性骨髓瘤和转移性癌则大多数发生在40岁以上。而良性肿瘤和瘤样病变好发生在10-19岁年龄组，但软骨瘤和血管瘤多见于中青年，派杰病几乎不发生在40岁之前。⒉病变部位各种骨疾患有一定的好发部位，通常需要借助X线摄片检查才能准确定位。应注意发生在哪一类型骨（长骨、扁骨、不整形骨或短骨），如发生在长骨，还需注意位于干骺端、骨骺还是骨干以及病变起自骨髓内、骨皮质内还是骨表面。大多数骨肿瘤和瘤样病变好发在长骨；血管瘤和骨髓瘤主要发生在扁骨和椎骨；动脉瘤样骨囊肿、纤维结构不良、骨母细胞瘤、尤文肉瘤和软骨肉瘤除发生在长骨外，也常可累及扁骨和椎骨；短骨很少发生肿瘤。⒉病变部位长骨的肿瘤以干骺端最常见，在生长发育时干骺端是骨组织代谢最活跃的部位；骨骨骺是软骨母细胞瘤和巨细胞瘤的好发部位；骨干则是骨样骨瘤和尤文肉瘤的好发部位。绝大多数骨肿瘤起自骨髓内；只有骨样骨瘤和干骺端纤维性缺损起自骨皮质；少数肿瘤可起自骨表面，如骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨膜软骨瘤或软骨肉瘤。⒉病变部位同一种骨肿瘤或瘤样病变随年龄不同，病变好发部位也不同。如软骨母细胞瘤在10-19岁年龄的患者好发于长骨骨骺，而年长者多发生在其他部位；单纯性骨囊肿在17岁前好发于股骨和肱骨（81%），17岁后则好发于盆骨和跟骨（52%）；孤立性嗜酸性肉芽肿在20岁前最常位于股骨、颅骨、盆骨和椎骨，20-30岁多见于肋骨和下颌骨，30岁后则极为罕见。⒉病变部位㈡X线征象骨疾患的X线表现具有重要诊断价值。骨肿瘤的X线表现，不但能提示病变范围以选择活组织检查部位，还能帮助我们推断肿瘤的良、恶性，甚至为肿瘤组织病理学类型的确定提供一定依据。参考X线摄片检查时需注意以下几点：应确定累及骨的类型（长骨、扁骨、椎骨或短骨）和解剖分区（干骺端、骨骺或骨干；骨髓内、骨皮质或骨表面）。⒈部位⒉单骨性或多骨性大多数骨肿瘤和瘤样病变为单骨单发性病变；有些肿瘤，如低度恶性血管内皮瘤可为单骨多发性病变；骨髓瘤、转移性瘤、纤维结构不良、甲状旁腺功能亢进症、成骨不全症则常为多骨性病变。⒊病变范围骨和软骨发育障碍性疾患（如成骨不全症、软骨发育不良和脆性骨质硬化症），累及骨的整个长度。原发性恶性骨肿瘤通常比良性肿瘤大。首次发现长度超过5cm；病灶最长径为最短径的1.5倍以上，常表明是恶性肿瘤，如尤文肉瘤；位于骨骺的软骨母细胞瘤常较小，一般不超过骨骺横径之一半，而巨细胞瘤常超过横径的一半。⒋骨破坏类型骨的囊性病变和生长缓慢的良性或低度恶性肿瘤，境界较清楚，易与周围骨组织分开。正常与异常骨之间骨破坏移行区狭窄等改变，称为地图状骨破坏。生长较快的侵袭性恶性肿瘤（如纤维肉瘤）和骨髓炎可产生境界欠清、正常与异常骨之间移行区较宽等改变，称为“虫蚀状”骨破坏。侵袭性强的高度恶性肿瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤）生长速度快，正常与异常骨间移行区宽，不易区分，称为渗透性骨破坏。⒌病变边缘生长缓慢的病变，其周围之正常骨可发生反应性硬化，硬化边缘厚度不一，可部分或全部围绕骨病变，甚至可遮盖病灶，如骨皮质骨样骨瘤有明显的硬化边缘。⒍病变的密度多数病变密度降低。骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿表现为境界清楚，呈穿孔状溶骨性病变；纤维结构不良、长骨造釉细胞瘤表现为毛玻璃样变化。病变密度增高时，提示成骨性疾患，如骨折骨痂、骨瘤、骨母细胞瘤和骨肉瘤等；病变内出现点状、斑片状或环状钙化阴影则提示软骨性肿瘤或含软骨成分的疾患。⒎小梁形成正常骨小梁发生变形或移位的骨疾患，以及骨内膜或外膜界面出现反应性新生骨，可在X线摄片上出现梁状阴影。如动脉瘤性骨囊肿、干骺端纤维性缺损、血管瘤和软骨粘液纤维瘤均可出现梁状结构。⒏骨皮质腐蚀、隆起和穿破骨皮质对肿瘤的生长可起一定的限制作用。生长缓慢的肿瘤，能导致骨内膜腐蚀，骨外膜增生，进一步发展可引起骨皮质隆起。骨皮质增厚或变薄决定于骨内膜腐蚀和骨外膜增生的相对速度，如低度恶性软骨肉瘤常引起骨皮质增厚，动脉瘤性骨囊肿可使骨迅速隆起，骨皮质薄如蛋壳。侵袭性强的肿瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤能完全或部分穿破骨皮质，引起骨膜新骨形成和软组织肿块。⒐骨膜反应骨髓内肿瘤破坏骨皮质，引起骨膜新骨形成，称为骨膜反应。与多层骨长轴平行的骨膜反应，形成“洋葱皮样”图象，常见于尤文肉瘤。与骨垂直的骨膜反应，形成“日光放射状”图象，常见于骨肉瘤。有时肿瘤边缘的骨膜呈三角形抬高，称为Codman三角。需注意的是出现骨膜反应并非都恶性肿瘤的X线现象，嗜酸性肉芽肿可出现“洋葱皮样”骨膜反应，颅骨血管瘤可出现“曝光放射状”骨膜反应，炎症或一些良性疾患也可引起均一或不规则波浪状骨膜反应。⒐骨膜反应⒑软组织块影恶性骨肿瘤穿破骨皮质，侵入邻近软组织，可在X线摄片中形成软组织块影。骨髓炎可伴随软组织肿胀，引起软组织平面扭曲或消失，可与肿瘤引起软组织平面移位的块影区别。上述X线征象中，病变直径大于5cm，“虫蚀状”或渗透性骨破坏，病变边缘模糊不清，骨皮质断裂或穿破，“日光放射状”和“洋葱皮样”骨膜反应，以及软组织块影都提示恶性肿瘤。但必须指出，以上任何单项X线征象的改变都不是恶性病变的可靠证据，应结合临床全面考虑，最后还需依据组织病理学表现作出诊断。㈢组织病理学改变⒈大体观察：相当数量骨疾患标本由活组织检查或刮除术获取，组织小而破碎，肉眼仔细辨认标本的色泽和质地也有助于诊断，如骨组织乳白色、坚硬，软骨灰蓝白色、坚实，软骨内骨化呈灰蓝白色夹杂红色斑点，钙化物呈淡黄色砂砾状。⒉组织病理学观察：骨疾患种类虽较多，但基本病理变化并不复杂，包括新骨形成、骨的吸收和骨的坏死、新生软骨、软骨成骨、纤维组织增生、炎细胞浸润和造血成分改变，其中新骨形成与病理诊断关系最为密切。骨疾患中，往往可见到不同成熟阶段的新生骨。㈢组织病理学改变几个重要的基本概念(1)骨样组织、编织骨和板层骨骨样组织：又称类骨质，为未钙化、均质红染骨基质，表面由骨母细胞围绕。(1)骨样组织、编织骨和板层骨编织骨：骨样组织的基质钙化而成的骨称为编织骨，这是由于骨胶原粗大(直径可达13cm)，排列紊乱，呈编织状而得名。编织骨表面可有薄层骨样组织和骨母细胞，其内的骨细胞体积大，分布不规则。板层骨：编织骨经过改建形成板层骨，骨胶原变细(直径2～4μm)，有规律、成层排列，与骨盐和有机质结合紧密，共同构成板层骨，在偏光显微镜下呈双折光性，骨表面骨母细胞扁平，骨小梁内骨细胞小，分布规则。(1)骨样组织、编织骨和板层骨骨样组织和编织骨又称为不成熟骨，成人除在牙床、颅缝、骨迷路和肌腱或韧带附着处尚保留少量编织骨外，其余部位均为成熟的板层骨。因此，骨骼发育成熟后出现骨样组织和(或)编织骨，表明这是一种修复性或病理性改变。(1)骨样组织、编织骨和板层骨(2)密质骨和松质骨密质骨:位于扁骨表层，长骨骨干绝大部分(骨皮层)和骨骺表层；松质骨:位于扁骨板障，长骨干骺端大部分和骨干内表面的一小部分。松质骨代谢一般较密质骨活跃，改建速率快，故局部病变或代谢异常引起骨结构改变往往先由松质骨反应出来，但必须记住，无论密质骨还是松质骨均为板层骨。(2)密质骨和松质骨(3)宿主骨、新生骨和死骨宿主骨:指原有正常板层骨，包括密质骨和松质骨。新生骨:指外伤、炎症、代谢性疾患和肿瘤等原因引起的新骨形成。死骨:指骨陷窝内无骨细胞的坏死骨，骨髓脂肪也可同时坏死。(4)软骨骨化和膜内骨化如前所述。(5)骨质吸收包括骨有机质和钙盐溶解之吸收，在吸收过程中出现的骨陷窝内可含有破骨细胞。如何分析基本病理改变？⑴新形成的骨样组织和编织骨究竟是肿瘤性抑或是反应性？炎症、外伤、骨折骨痂、骨样骨瘤和骨母细胞瘤、恶性骨肿瘤的外围和骨膜处、纤维结构不良、派杰病、成骨不全和代谢性骨病（如甲状旁腺功能亢进、佝偻病）等病变都能引起新骨的形成，称为反应性骨。它与骨肉瘤内形成的肿瘤性骨的鉴别是骨肿瘤诊断中一个非常重要的问题。反应性骨的骨小梁外形通常较规则，其外表面围绕一层互相延续、排列整齐的骨母细胞，可呈立方形、低柱状或梭形，但均无异型性，间质大多为富于血管的疏松纤维脂肪组织，血管与周围骨小梁之间常呈等距离；肿瘤性骨小梁外形不规则，纤细，呈网络状或花边状，表面虽有骨母细胞围绕，但排列参差不齐，且不互相延续，骨母细胞和埋于骨小梁内的细胞明显异形，核分裂相易见，间质内血管一般稀少，富于间变细胞，且无脂肪性骨髓腔。⑵肿瘤性骨究竟由肉瘤细胞直接形成抑或由软骨骨化而成？间质的恶性肿瘤细胞直接形成骨是骨肉瘤的唯一组织病理学依据，骨肉瘤中必定能找到由肿瘤细胞直接形成网络状不规则的骨小梁。骨肉瘤内可存在大量软骨成分，而在软骨肉瘤中有时可见到新生骨，但它们由软骨骨化而来，新形成的骨较粗大，与软骨互相平行，埋于骨基质内的细胞周围常有陷窝形成。⑶如何鉴别骨样组织与胶原纤维？围绕在骨样组织周围的是骨母细胞，为立方形或圆锥形，细胞质内含PAS反应阳性、耐淀粉酶的颗粒，碱性磷酸酶反应阳性，骨样组织内总能找到发生钙化的区域。胶原纤维周围是成纤维细胞，呈平行排列，通常不发生钙化。⑷如何判别骨坏死？缺血、炎症和肿瘤皆可引起骨坏死。光镜下坏死骨的骨陷窝内骨细胞消失，仅剩下一空隙。骨基质嗜伊红或紫色，坏死骨表面的骨母细胞也消失。由缺血引起的骨坏死，同时伴有骨髓脂肪的坏死。在制片过程中，存活骨小梁内骨细胞由于人为因素丢失时，可与骨坏死混淆，但在骨陷窝内能找到个别残存的细胞核，且骨髓脂肪正常。慢性骨髓炎的骨髓腔内充满大量炎细胞，坏死骨与周围骨可分离而成为死骨片，其边缘往往呈不规则锯齿状。病程较长时，炎性肉芽组织中的间充质细胞可分化为骨母细胞，附着在死骨边缘，形成新骨。骨肿瘤，如恶性纤维组织细胞瘤、尤文肉瘤均可破坏宿主骨，引起骨坏死，在死骨周围也常见瘤细胞浸润。⑸如何鉴别正常与病变软骨？标本中破碎的骨骺软骨和关节软骨可误认为骨疾患中新生软骨。正常软骨的软骨细胞排列有一定方向，骨骺软骨的软骨细胞有逐渐成熟现象，成熟软骨细胞紧密排列成行，与表面垂直。病理性新生软骨缺乏正常排列结构，软骨基质可发生钙化和（或）粘液样变。免疫组织化学骨的生成源于中胚层的间叶组织，骨及其附属组织除了表达波型蛋白vimentin外，特异的抗原性还有：成骨细胞及骨组织表达Ⅰ型、Ⅲ型胶原、骨钙素、骨连接蛋白、骨形成蛋白（BMP）等；骨肉瘤细胞表达癌基因bcl-2；软骨肉瘤细胞表达S-100蛋白，II型胶原。间叶性软骨肉瘤之未分化小细胞表达NSE、leu-7，尤文肉瘤/PNET（原始神经外胚瘤）表达CD99、leu-7、脊索瘤表达S-100、cytokeratin、EMA等。骨肿瘤的分类原发性骨肿瘤少见，仅占人类所有肿瘤的0.2%，但常影响儿童，其病因学多数不清楚。骨肿瘤的组织学和遗传学分型已经取得很大进步，尤其是外科手术结合化疗使患者存活率明显提高，即使是高度恶性肿瘤（骨肉瘤和Ewing肉瘤）。几种骨肿瘤见于遗传性肿瘤综合征中，但它们的组织学表现与各自的散发性肿瘤差异甚小。⒈软骨肿瘤⑴骨软骨瘤⑵软骨瘤①内生软骨瘤②骨膜软骨瘤③多发性软骨瘤病⑶软骨母细胞瘤⑷软骨黏液样纤维瘤⑸软骨肉瘤①中心性，原发和继发②周围性③去分化性④间叶性⑤透明细胞⒉成骨性肿瘤⑴骨样骨瘤⑵骨母细胞瘤⑶骨肉瘤①普通型：软骨母细胞型纤维母细胞型骨母细胞型②血管扩张性③小细胞性④低度恶性中心型⑤继发性⑥骨旁型⑦骨膜型⑧高度恶性骨表面型⒊纤维性肿瘤促纤维增生性纤维瘤纤维肉瘤⒋纤维组织细胞肿瘤良性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤⒌Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤

Ewing肉瘤/PNET⒍造血组织肿瘤浆细胞骨髓瘤恶性淋巴瘤，无其他特殊性（NOS）⒎巨细胞肿瘤骨巨细胞瘤与巨细胞瘤相关的恶性肿瘤⒏脊索肿瘤脊索瘤⒐血管肿瘤血管瘤和相关病变血管肉瘤⒑平滑肌肿瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤⒒脂肪肿瘤脂肪瘤脂肪肉瘤⒓神经肿瘤神经鞘瘤⒔混杂性肿瘤牙釉质瘤转移性恶性肿瘤⒕未确定肿瘤性特征的肿瘤

（混杂性病变）动脉瘤样骨囊肿单纯性骨囊肿纤维结构不良骨性纤维结构不良朗格汉斯细胞组织细胞增生症Erdheim-Chester病胸壁错构瘤⒖关节病变滑膜软骨瘤病⒗骨和软组织肿瘤相关的先天性和遗传性综合征家族性腺瘤性息肉病Beckwith-Wiedemann综合征内生软骨瘤病：Ollier病和Maffucci综合征McCune-Albright综合征多发性骨软骨瘤视网膜母细胞瘤综合征Rothmund-Thomson综合征Werner综合征第二节各论一、形成骨为主的骨疾患㈠骨瘤㈡骨样骨瘤㈢骨母细胞瘤㈣侵袭性骨母细胞瘤㈤骨肉瘤㈥形成骨为主的非肿瘤性疾病分析以形成骨为主的疾患，首先要正确判断形成的骨是成熟的板层骨还是不成熟的骨样组织和（或）编织骨。以板层骨为主的骨疾患中有骨旁骨肉瘤是恶性肿瘤，其余均为良性病变。对于新生不成熟的骨样组织和编织骨，应正确区分肿瘤性骨还是反应性骨。需要注意的是，骨折骨痂、骨样骨瘤和骨母细胞瘤都可表现为骨母细胞增生活跃，骨小梁较幼稚，不太规则，不能误认为恶性。反之，有时骨肉瘤的瘤细胞异型性不大，稀少，有时甚至不易观察到瘤细胞，对这种无完整骨母细胞围绕的不规则骨小梁，不能误认为良性病变。此时，如找到这些异常骨小梁，且浸润在正常宿主骨之间则有助于判断为恶性。对于判断困难的病变，必须结合临床和X线表现才能作出正确诊断。㈠骨瘤骨瘤（osteoma）是骨膜性成骨过程异常引起骨组织过度增殖所形成的一种由成熟板层骨组成、生长缓慢的良性肿瘤。发病年龄多在25岁以前，性别无显著差别。不少病人待全身骨骼发育成熟后，原有的骨瘤可自行停止增长。故有人认为这些病变属错构瘤，而不是真性肿瘤。骨瘤一般生长缓慢，症状不明显，手术后不复发。本瘤好发于头面骨及颌骨，也可以累及四肢骨。由于部位不同，可分三种类型：①寻常性骨瘤；②骨旁型骨瘤；③骨髓型骨瘤。生长在颅骨表面者，仅呈局部隆起；而发生在颅骨内板者，可凸向颅腔，引起颅神经压迫症状，偶可危及生命。发生于眼眶、鼻窦、鼻骨或颌骨者，引起相应部位的压迫症状。生长于骨髓腔内者，又称骨岛，一般无症状。生长在四肢长骨的表面者又称骨旁骨瘤，症状较轻微。肉眼所见瘤体从骨的表面向外突起，表层被骨外膜纤维组织覆盖，由于瘤体含骨质不同，分为致密型和疏松型，以前者为多见。一般而言，肿瘤骨质密度越低，硬度越小，生长越快，因而体积也较大。骨瘤剖面与骨组织近似，有时甚至可见骨髓组织。镜下所见骨瘤主要由成熟的骨质组成。其成分与普通骨组织无显著差异，但失去正常骨质的排列方向，也缺乏正常哈佛管系统的板层构造。骨质密度较低者，主要由成骨纤维及其所形成的骨小片组成。本瘤的骨质是由骨膜性成骨过程产生的。在骨瘤生长的早期或生长较快者，可见不同程度钙质沉积的新生骨样组织和新生骨质同时存在。但活检所见往往是病变发展的后期，故常见到的是分化成熟的、宽阔致密的骨质。部分骨瘤有髓腔结构，其内有少量红髓或脂肪性骨髓。镜下所见㈡骨样骨瘤骨样骨瘤（osteoidosteoma）是一种由骨母细胞及其所产生的骨样组织或编织骨所构成的、生长缓慢的良性肿瘤。好发于长骨骨干，其中57%发生于股骨和肱骨，特别是股骨上端，但亦可偶发于短骨和扁骨，如颅骨、脊柱，腕骨及膑骨亦有报道。发病高峰为11-30岁（占发病率68%），男性多于女性（2：1）。临床表现本病突出的临床症状为患部疼痛，表现为进行性加重，由间歇性发展为持续性，休息无缓解，疼痛亦可累及邻近关节。疼痛最重要的特点为：夜间更甚，常影响病人睡眠，服用水杨酸类药物可使疼痛缓解。病变表浅的常见体征有局部肿胀，压痛以及肌肉萎缩。运动障碍视部位和程度而定，可引起关节活动受限，脊柱侧凸畸形或跛行。本瘤无全身症状。X线检查典型的X线改变是在病灶处可见圆形或椭圆形的透亮区，其中央多有小块密度稍高区域，为骨化硬核。病灶周围有反应性骨质硬化。发生于骨皮质的病灶，骨质硬化明显，而发生在骨髓或关节软骨者则不明显。对于一些发生于像脊柱这类结构复杂部位或反应性骨质硬化掩盖了病变的骨样骨瘤，CT骨扫描及MRI定位很有价值。肉眼所见肿瘤多为单个，偶可多灶性或多中心性。肿瘤多位于骨皮质内，但亦见于骨髓腔甚至骨膜下。体积较小，一般在1cm以下，圆形或椭圆形，无包膜。肿瘤中央常因骨化而较硬，肿瘤周边有环形的充血带，使肿瘤与周围反应性骨质硬化分界清楚，可将肿瘤从其包绕的骨组织中剔出，故瘤体又有“核”或“核体”之称。镜下所见肿瘤的主要成分为骨样组织和成骨性结缔组织，两者相间分布。骨样组织呈小条索状，小梁状或不规则的片块状，相互交织，伴不同程度钙质沉积或不成熟的骨化。这种骨化和钙化不完全，且无完整的平行条纹结构而区别于正常的骨小梁和板层骨，是本瘤诊断要点之一。成骨性结缔组织由扩张的薄壁血管、纤维组织和轻度增生的成骨细胞组成，成骨细胞位于骨样组织的边缘。纤维组织内存在数目不等的多核巨细胞。巨细胞无异型性是本瘤诊断的另一重要形态学依据。镜下所见鉴别诊断本病重点要与骨母细胞瘤相鉴别。病理上，骨母细胞瘤呈棕红色，较骨样骨瘤深，反映了骨母细胞瘤的血管远比骨样骨瘤丰富，肿瘤体积一般较大，多在2cm以上，肿瘤周的反应性骨质增生没有骨样骨瘤厚，也没有肿瘤中央的骨化硬核。这在X线上对区别骨样骨瘤也很有价值。鉴别诊断镜下，骨母细胞瘤有丰富的骨母细胞，常聚集成小片或索状。而骨样骨瘤的成骨细胞较少，且较分散。在成骨上，骨样骨瘤骨化不成熟，而良性骨母细胞瘤可形成较成熟的骨质。治疗和预后骨样骨瘤预后良好，手术彻底切除可痊愈。但手术切除时，除了瘤体外还应切除一些周围组织，否则，可因清除不彻底而复发。㈢骨母细胞瘤骨母细胞瘤（osteoblastoma）是一种来源于骨母细胞，较少见的良性至低度恶性肿瘤。组织病理学上相似于骨样骨瘤，但体积较大，直径多大于1.5cm，不形成瘤核，缺乏明显反应骨形成区。该瘤80%发生在10-30岁，尤多见于20岁以下青年，男女发病比例为2：1。发病部位以身体中轴骨骼包括脊柱和骶骨，颅面骨和颌骨最多见，其次为四肢长骨及短骨，但亦可偶发其他各处骨组织。临床表现90%的病人有患部进行性疼痛，触痛及局部肿胀，累及脊柱者常出现跛行，也可出现神经压迫症状。X线检查骨母细胞瘤的X线改变常无特异性。少数病例可见肿瘤中央有类似骨样骨瘤改变，即可见肿瘤中央有高密度的骨化硬核，肿瘤周围有反应性骨质增生，难与骨样骨瘤区别开来。肉眼所见肿瘤多位于骨皮质（约占65%），其余的位于骨髓腔。肿瘤大小不一，最大直径可为2-12cm，呈膨胀性生长，周围骨质受压，肿块与周围组织分界明显。因该瘤含有丰富的血管，一般呈棕红色颗粒状或砂砾状，出血灶易见；体积大的肿瘤可发生软化或囊性变。发生在靠近骨膜的肿瘤，其外围部分常有增厚的骨外膜组织，形成壳状结构。发生于四肢长骨的骨母细胞瘤，其外围的骨质可明显增厚，出现与骨样骨瘤相同的改变。肉眼所见镜下所见骨母细胞大量增生为本瘤的特征。可见到由骨样组织过渡为骨质的各阶段成分及血管丰富的肿瘤间质。镜下见片状，索状或小梁状的骨样组织相互吻合，并且呈现不同程度的钙化和骨化。这些骨样组织和骨质所形成的骨小梁较宽大，分布较密集，排列较规则，是该瘤的特点之一。骨母细胞瘤的另一个更重要的特征是：大量分化良好的肿瘤性骨母细胞紧密排列在新生骨质的边缘，单层或多层。骨母细胞大小一致，胞浆丰富，边界清楚；核圆形或卵圆形，核膜平滑，无异型性，有时可见核分裂，但无病理性核分裂。该瘤的血管丰富，多有明显扩张。镜下所见骨母细胞瘤的组织学结构在不同病例或不同区域可有差异。有些区域酷似骨样骨瘤的组织结构，有些区域骨母细胞密集成片而骨样组织较少；有些区域则见大片骨样组织伴钙盐沉着。有时破骨细胞很丰富，尤以出血灶周围为多，粗看很似骨巨细胞瘤。在部分病例可见类似继发性埃及瘤性骨囊肿的区域。亦有部分病例可有软骨灶形成。镜下所见鉴别诊断骨母细胞瘤主要与骨肉瘤（特别是骨母细胞型骨肉瘤）鉴别。其主要鉴别要点为：①骨母细胞瘤主要呈膨胀性生长，压迫周围骨质；而骨肉瘤呈浸润性生长，故有显著的骨质破坏。②骨母细胞瘤的瘤细胞虽然增生活跃，但无明显异型性，核分裂较少，无病理性核分裂，胞浆也较丰富；而骨肉瘤间变显著，瘤细胞呈明显多形性，核异常增大，见病理性核分裂。③骨母细胞瘤能形成分化较好的骨小梁，排列整齐，而骨肉瘤组织内为排列不规则、分化较差、波浪形、梁索状或片状的肿瘤性骨质。骨母细胞瘤还要与骨样骨瘤鉴别：骨样骨瘤疼痛剧烈，一般不会累及颅面骨，常小于1cm，肿瘤中央及肿瘤周围的骨质增生反应比骨母细胞瘤明显，特别是无大量增生的肿瘤性骨母细胞。鉴别诊断治疗及预后骨母细胞瘤一般手术彻底切除可痊愈。但骨母细胞瘤恶变或恶性骨母细胞瘤手术切除后易复发。据报道，放射治疗和化疗可作为辅助治疗手段。㈣侵袭性骨母细胞瘤侵袭性骨母细胞瘤（aggressiveosteoblastoma）又称为恶性骨母细胞瘤，是一种含有大量上皮样骨母细胞和富含破骨细胞型巨细胞的骨母细胞性病变。发病年龄较大，平均34岁。X线摄片上为长骨骨干或干骺端发生的较大的溶骨性病变，伴不规则骨化区，边界较清，骨皮质膨胀变薄，较晚期或复发病例骨皮质被破坏，侵犯周围软组织。组织形态基本组织形态与骨母细胞瘤相似，但骨母细胞丰富，上皮样，细胞核常较肥胖或深染、畸形，分裂相可见，每10个高倍视野通常少于2-4个，无异常核分裂相。仔细观察骨母细胞时，仍见它们围绕骨样组织或编织骨生长，骨小梁呈针状，常被染成蓝色。间质内富含破骨型巨细胞、成纤维细胞和小血管。肿瘤内无畸形、多核巨细胞或瘤巨细胞，无坏死，也无肿瘤性软骨。㈤骨肉瘤骨肉瘤（osteosarcoma）是发源于骨组织的最常见的恶性肿瘤，以瘤细胞直接产生骨质或骨样组织为特点，故又称成骨肉瘤（osteogenicsarcoma）。多发于青少年，恶性程度高，早期即可有肺转移。骨肉瘤可分为原发性及继发性两类。继发性骨肉瘤是指在原先某种骨疾患基础上发生的骨肉瘤。如在骨母细胞瘤、骨纤维结构不良、内生性软骨瘤、骨软骨瘤等良性骨肿瘤或瘤样病变的基础上发生；此外，在Paget病、先天性成骨不全、慢性骨髓炎及各种疾患放疗后的基础上也可发生。同样，也可在骨巨细胞瘤及脊索瘤基础上发生骨肉瘤。临床表现性别及年龄本病男多于女，男女之比为1.5:1。发病年龄多见于11-20岁，20-30岁次之，其余愈大年龄组发病率也愈低，说明本瘤多见于骨骼发育生长的最旺期。部位骨肉瘤可发生于任何骨。最常发生于股骨，次为胫骨，其余顺次为肱骨、颌骨、腓骨及骨盆。可见好发部位为长骨，尤以股骨下端、胫骨或腓骨上端，即膝关节上下方最多见。症状最早期症状是性质不同的固定性疼痛，初为间断性，以后为持续性，经各种药物治疗无效，局部有发热感，约经数月后则有局部肿胀。后期则见局部皮肤有静脉曲张及水肿等。若已侵犯关节，常伴有关节机能障碍；侵犯骨皮质后，轻度外伤也易引起病理性骨折。症状本瘤可有全身症状，有时比较明显，病者有发热、消瘦，血化验有白细胞数增高，血沉加快，贫血，及碱性磷酸酶增高等。碱性磷酸酶增高在成骨较多的肿瘤明显，手术切除肿瘤后则降低，如果不降低，则表示瘤组织切除不完全或已有转移。肿瘤复发后又可再增高，因此，碱性磷酸酶可作为预后追踪检查的指示。X线所见骨肉瘤好发于长骨的干骺端，根据肿瘤的不同组织成分（肿瘤骨、肿瘤结缔组织、肿瘤软骨）和肿瘤在骨内扩展方式，可有以下几种基本X线表现：①骨质破坏，表现为筛孔状、虫蚀状、大片状的密度减低区；②肿瘤骨，表现为云絮状、斑块状、针状致密阴影；③肿瘤软骨钙化，表现为小点状、小环状致密阴影；④软组织肿块；⑤骨膜新生骨。X线所见根据骨增生和骨破坏的多寡，X线改变分为三种类型：X线所见X线所见⑴硬化型：即病理组织类型为骨母细胞型，由于有大量肿瘤新生骨形成，X线见骨内云絮状或斑块状密度增高。肿瘤破坏骨皮质，侵犯软组织形成软组织肿块阴影，肿块骨亦可见有数量不等的瘤骨征。骨皮质破坏处常可见有垂直或放射状排列的、大小不一的针状瘤骨伸向软组织。肿瘤邻近可有骨膜增生或出现Codman三角。⑵溶骨型：病理组织类型为纤维母细胞型或软骨母细胞型，以骨质破坏为主。早期常表现为筛孔状骨破坏，以后进展为虫蚀状、大片状骨破坏，边界模糊。一般仍可见有少量瘤骨，亦可见有骨膜增生及Codman三角。血管扩张型骨肉瘤即常表现为溶骨型。⑶混合型：即硬化型与溶骨型的征象并存。X线所见综上所述，出现瘤骨是骨肉瘤特征的X线表现，是确诊和鉴别其他恶性肿瘤的主要依据，由于骨肉瘤多数均可显示数量不等的瘤骨型，因而X线确诊率比较高。X线所见病理变化肉眼所见肿瘤的外观表现不一，取决于肿瘤发生的部位、肿瘤骨质及反应骨质形成的多少、原有骨质破坏以及出血、坏死灶的范围等。一些肿瘤还可见较多软骨形成区。切面上瘤组织底色为灰红色。黄白色明显处提示为肿瘤骨质形成的部位，半透明区为形成软骨的部位，灰黄色为坏死灶，暗红色为出血区。同一瘤体内这几种不同颜色混合，构成肉眼上多彩状特点，往往某一成分为主时则以某一种颜色为主要表现。肉眼所见肿瘤骨质一般多在中央部较明显或广泛，此处可如象牙样，在瘤体外围部则较少。瘤骨丰富的部位质地较硬实，瘤骨稀少部位则软如鱼肉样，或具砂砾感。肉眼所见肉眼所见长骨肿瘤多在干骺端，呈偏心性，侵及骨髓腔及向一侧或四周骨质浸润，可于一处或多处穿透骨皮质，将骨膜掀起，或向周围软组织生长而形成结节状或梭形包块。所产生的骨质，可由骨皮质表层向外伸展，形成多数放射状排列的骨质条索，与骨干纵轴垂直或斜行，形似“日光放射线”。在被骨组织掀起的骨膜，常有较大量的骨组织增殖，形成葛曼(Codman)三角。三角形之基底位于骨膜与骨干之间的瘤组织，斜边为分离之骨膜；另一边为骨皮质表层。当肿瘤进一步扩展时，该三角形因边界不清而消失。肉眼所见Parosteal/juxtacorticalosteogenicsarcomaoffemur.相对而方，肿瘤向骨髓腔的浸润比向外浸润为局限，约侵及骨髓腔长径的1/3或1/2，鲜有如软骨肉瘤那样浸润整个髓腔，但相对骨皮质浸润较轻而保存尚好，这说明成骨肉瘤对骨皮质的穿透能力较软骨肉瘤强。但是，在骨骺板没有闭合者，瘤组织偶可被阻止于骺板处，不侵入骨骺，说明软骨有抗骨肉瘤浸润的能力。肉眼所见镜下所见骨肉瘤由明显间变的瘤细胞组成，能直接产生肿瘤性骨样组织及骨组织。瘤细胞的间变表现为大小不一，染色质丰富，呈粗颗粒或凝块状，核仁明显及增大，易见病理性分裂象。在肿瘤性骨质稀少区，瘤细胞异型性较显著，说明这部分瘤组织分化差。在肿瘤骨形成量较多处，瘤细胞异型性相对较轻。肿瘤性骨质多为骨样组织或网织骨质，不形成板层骨。镜下所见瘤骨最早形成是在恶性瘤细胞间出现胶原样物质，呈同质性淡红染的肿瘤性类骨质，形态上有时与胶原纤维的透明变性难以鉴别。VG染色亦呈红染，但根据其波纹状及编织状结构，其周围并无明显纤维化，并见到恶性瘤细胞等可有助于鉴别。镜下所见本病的肿瘤性骨样组织和骨质的量多少不一，分布也不均匀，多者形成大片，瘤细胞散在其中，少者在大片瘤细胞间须经仔细寻找才见到，呈小碎粒状。必须强调，肿瘤性骨样组织构成纤维不规则编织状或绸带交织状，是骨肉瘤组织学特点。镜下所见㈥骨肉瘤的病理类型⒈按骨肉瘤细胞和组织分化方向分型⑴骨母细胞型⑵软骨母细胞型⑶纤维母细胞型⑷混合型⑴骨母细胞型由异型性骨母细胞为主要成分，一般形成较丰富的瘤骨，故放射学上多呈硬化型或混合型改变，少见以溶骨性病变为主。⑵软骨母细胞型瘤组织中1/2以上呈软骨肉瘤样结构，并在此基础上可化生形成骨质。但必须见到有梭形瘤细胞，并见这些瘤细胞直接形成类骨或瘤骨，而不经过软骨内化骨阶段。说明此型瘤细胞有两种分化方向，其一是形成软骨，其二是直接成骨。⑶纤维母细胞型瘤组织中1/2以上呈纤维肉瘤样结构，瘤细胞梭形，呈束状及紧密编织状排列，偶见车辐状结构而被误诊为恶性纤维组织细胞瘤，但瘤细胞间见有少量肿瘤性骨质或骨样组织形成。有人认为本型骨肉瘤是瘤细胞大部分失去成骨特性所致。⑷混合型由骨母细胞型、软骨母细胞型或纤维母细胞型两种成分较等量的混合。这种分型说明骨肉瘤具有多种分化的潜能，软骨母细胞型及纤维母细胞型者多少带有软骨肉瘤或纤维肉瘤的特性，生长相对较慢。⒉按细胞和组织分化程度分根据细胞和组织分化程度，将骨肉瘤分为3级：Ⅰ级：瘤细胞分化程度较高，略呈异型性改变，瘤巨细胞较少，富含骨样组织，核分裂像少见，每个高倍视野仅见0-1个。Ⅱ级：瘤细胞分化较差，具一定的异型性，瘤巨细胞较多，骨样组织中等量，核分裂像亦较多，每个高倍视野2-3个。Ⅲ级：瘤细胞分化差，具有明显的异型性，瘤巨细胞多见，骨样组织较少，核分裂像多见，每个高倍视野3个以上。⒊WHO骨肉瘤组织类型⑴中心性（髓性）骨肉瘤①普通型中心性骨肉瘤②骨内分化好低度恶性骨肉瘤③圆形细胞骨肉瘤④血管扩张型骨肉瘤⑵表面性骨肉瘤①骨旁（皮质旁）骨肉瘤②高度恶性骨旁（表面型）骨肉瘤③骨膜骨肉瘤⑴中心性（髓性）骨肉瘤

肿瘤发生于骨内，除分化好低度恶性类型外，皆为高度恶性骨肉瘤。①普通型中心性骨肉瘤这是最多见的一种类型，发生于骨内，继后破坏骨皮质以致侵犯周围组织。多发于10-20岁，男多于女，好发于长骨干骺端，尤其是股骨下端、胫骨上端及肱骨上端多见。影像学表现可为硬化型或溶骨型，更多为混合型。病理形态复杂多样，可进一步分化为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型或纤维组织细胞型等亚型，但在治疗及预后上无重要区别。②骨内分化好低度恶性骨肉瘤少见。主要由纤维及骨组织组成，伴有轻度细胞异型及少量核分裂像，预后好。X线表现可与骨纤维异常增殖症相似，常误诊为良性病变，但其边界不清，骨皮质有被破坏现象。③圆形细胞（小细胞性）骨肉瘤少见，是具有Ewing肉瘤和骨肉瘤特征的一种类型，主要由小圆形细胞构成，但可直接形成类骨或骨质。由于它对放疗和化疗反应与普通型骨肉瘤不同而被独立成一型。④血管扩张型骨肉瘤瘤组织内有多量相互连接的血腔，血腔大小不等，常伴有纤维组织分隔及多核巨细胞出现，常被误诊为动脉瘤样骨囊肿，但有明显间变的瘤细胞实体区，以资鉴别。这是少见的骨肉瘤，预后很差。⑵表面性骨肉瘤

发生于骨表面的骨肉瘤。除了极少数分化差、高恶性的表面型骨肉瘤外，一般预后较好。①骨旁（皮质旁）骨肉瘤是发生于骨的外表面，呈高分化组织结构的一型骨肉瘤。是骨肉瘤中预后最好的一种类型，约占骨肉瘤的10%。临床上肿瘤生长较慢，最常发生于股骨下端的后方，其次为胫骨或肱骨上端。瘤体位于骨旁，呈分叶状，以广基附着在骨皮质上，肿瘤附着部以外的瘤组织常保留有骨膜相隔，不与骨皮质直接相连，，故在早期，较易与骨皮质分离，难与骨化性肌炎鉴别。晚期病例，肿瘤可穿破骨皮质侵犯骨髓腔。①骨旁（皮质旁）骨肉瘤组织学上，瘤组织主要由大量骨小梁构成，骨小梁多较成熟，具层状结构，小梁间为纤维组织分隔，纤维母细胞具轻度异型性，少见核分裂像，偶见有局灶软骨区，呈高分化软骨肉瘤样改变。还有在某些肿瘤内，尤其是复发病例，可见到高分化组织内出现低分化高恶区，这种情况曾称之为“退分化性骨旁骨肉瘤”。①骨旁（皮质旁）骨肉瘤②高度恶性骨旁（表面型）骨肉瘤其发生部位与骨旁骨肉瘤相同，但组织分化差，异型性明显，以前作为骨旁骨肉瘤Ⅲ级。其预后相当于普通型中心性骨肉瘤，是表面型骨肉瘤中少见的一种类型。③骨膜骨肉瘤是表面型骨肉瘤的一种，最近才由皮质旁骨肉瘤分离出来作为一独立类型。本瘤可发生于任何年龄，1/2发生于20-30岁之间，多位于股骨或胫骨的干骺端，X线见瘤体位于骨皮质表面，扩延及周围软组织，但不侵犯骨髓腔。病理见瘤体主要位于骨外，基底贴附于骨皮质上，仅轻度浸润骨皮质，但不侵入骨髓腔，肿瘤由大量分叶状软骨性组织组成，呈低度或中度恶性软骨肉瘤样改变，软骨内可出现钙化或软骨内骨化。此外，在软骨小叶之间，还见异型性梭形细胞，并由这些梭形细胞直接形成肿瘤性类骨或骨质。骨质或类骨数量不一，有时须多做切片，才能发现。其恶性度介乎骨旁骨肉瘤和高度恶性骨旁骨肉瘤之间。③骨膜骨肉瘤预后骨肉瘤是高度恶性的肿瘤，虽经各种治疗，包括手术、放射治疗或化学治疗，预后都是差的，80%-95%患者于5年内死亡。当患者就诊时，多已有早期转移灶。目前，由于化学治疗的进步，5年存活率可提高至70%。但因容易产生多药耐药性而受到限制。转移骨肉瘤主要通过血道转移，故早期即可有肺转移。各器官的转移依发生率高低顺次为：肺、骨、胸膜、心、肾和肝。淋巴道转移少见。(七)形成骨为主的非肿瘤性疾病1．骨折骨痂骨折部位的骨膜和周围软组织所发生的骨和软骨称为骨折骨痂。骨折处内、外骨膜形成层中产生数量不等的软骨、纤维组织和编织骨，形成骨痂。在应力骨折或撕脱性骨折处也可形成骨痂。骨痂显著增生，尤其当增生的骨母细胞和成纤维细胞较肥胖，有一定程度异形核和较多核分裂相时，同时伴有较幼稚骨样组织和软骨成分的存在则非常容易误诊为骨肉瘤。正确分析新生骨的性质，结合临床和x线表现，完全可以避免这种严重的误诊。2．骨化性骨炎骨化性骨炎(myositisossificans)是异位性骨形成，常伴有外伤史，大多数为孤立性。进行性骨化性肌炎是一种极罕见、全身多处肌肉肌腱和韧带发生进行性骨化的先天性疾患。位于骨旁的骨化性肌炎需与骨旁骨肉瘤鉴别。3．佩吉特病佩吉特病又称畸形性骨炎，为—种原因不明、慢性进行性骨转化显著增加的骨病。本病多见于老年男性，很少发生在40岁以下者，除指、趾骨外，全身骨路均可累及。x线摄片上早期表现为骨密度降低，随着病程进展，骨增粗增大，密度增高。组织病理学上病变具有破骨细胞性吸收和新骨形成两种变化，由于病变有时活跃，有时静止，吸收和修复交替进行，骨小梁极不规则，呈镶嵌结构，间质内有富于血管的纤维组织代替脂肪性骨髓。本病的严重后果是肉瘤变，最常继发骨肉瘤。4．成骨不全症成骨不全症是一种遗传性结缔组织疾病，主要累及骨骼。由于骨基质合成障碍导致骨质脆性增加，临床上以蓝巩膜、关节松弛、出牙不齐和多处骨折为特征。光镜下示骨皮质薄，多孔，骨髓质骨小梁纤细，数量少，骨细胞群集在一起，其间缺乏基质，骨折处形成的骨痂中骨样组织和骨母细胞显著增生，可误诊为骨肉瘤。㈠软骨瘤⒈内生性软骨瘤⒉骨膜软骨瘤⒊钙化性和骨化性软骨瘤⒋多发性内生性软骨瘤㈡骨软骨瘤㈢软骨母细胞瘤㈣软骨粘液纤维瘤㈤软骨肉瘤⒈普通型软骨肉瘤⒉间叶性软骨肉瘤⒊去分化软骨肉瘤⒋透明细胞软骨肉瘤⒌近骨皮质软骨肉瘤⒍继发性软骨肉瘤⒎粘液样软骨肉瘤二、形成软骨为主的骨疾患㈠软骨瘤软骨瘤(chondroma)是一种形成成熟透明软骨为特征的良性肿瘤，较常见，发生于软骨内骨化的骨骼，绝大多数肿瘤位于骨髓内。⒈内生性软骨瘤内生性软骨瘤(enchondroma)是一种位于骨中央(骨髓内)的软骨瘤，为单发性，故又称单发性内生性软骨瘤。好发在20-39岁年龄组，男女均可发病。多发生在手足短骨和四肢长骨等的骨干骨髓腔内。在手足短骨者，由于瘤组织的膨胀性生长，可使髓腔扩大，骨皮质变薄，一般不引起周围骨膜反应性骨质增生。在长骨者，由于骨皮质较厚，引起骨皮质变薄及隆起甚为轻微，但瘤组织可在髓腔内广泛蔓延，甚至可侵占骨干髓腔的全部。X线摄片上显示肿瘤位于干骺端，向骨干扩展或位于骨干，表现为境界清楚、呈圆或卵圆形的透亮病变，中央见斑点状或环状钙化，骨皮质膨胀变薄。X线征象肉眼所见肿瘤呈分叶状、灰蓝色软骨样肿块，间有浅黄色钙化区和灰暗红色斑点，常呈粘液样。镜下所见肿瘤由成熟透明软骨结节组成，结节内软骨细胞体积小，较一致，细胞核深染，偶见双核细胞位于陷窝内，基质透明，可有粘液样变性。软骨结节周围部分或完全被板层骨围绕，正常骨与各个结节之间为正常骨髓组织。当细胞高度丰富、多形性和双核大细胞等表现发生在长管状骨中，提示为恶性。但同样改变出现在手足短骨则不足以诊断恶性。鉴别诊断发生在长骨的内生性软骨瘤与低度恶性软骨肉瘤鉴别非常困难。当长骨的软骨性肿瘤发生在40岁以上、X线摄片上病变直径超过5cm、骨内膜腐蚀呈扇形缺损时，应高度疑为软骨肉瘤。组织病理学上低度恶性软骨肉瘤区往往局限在小范围内，活组织检查时易遗漏。因此，对刮除标本应全部包埋，并逐一检查。鉴别诊断Mirra(1985年)曾提出有实用价值的组织病理学鉴别标准：内生性软骨瘤的多个透明软骨结节与正常骨髓分开，其周围有板层骨部分或完全包绕；软骨肉瘤则由软骨结节互相融合成大团块，从各个方向包绕残存的板层骨，融合的软骨小叶周边形成纤维性间隔，有时还可见骨单位（哈佛系统）或脂肪性骨髓浸润和(或)软组织肿块。如果病变中同时存在上述两种情况，则表明是继发性中央性软骨肉瘤。⒉骨膜软骨瘤骨膜软骨瘤(periostealchondroma)也称为近骨皮质软骨瘤或骨皮质旁软骨瘤，为少见的良性软骨瘤。起源于骨膜或骨膜下的结缔组织。肿瘤好发于手足骨和长骨骨干表面。X线摄片上表现为近骨皮质的透明病变，中央不规则钙化、皮质呈碟形凹陷，基部骨皮质常有反应性骨硬化。大体上肿块较小，直径一般为2-3cm，为分叶状软骨样。光镜下软骨细胞丰富，并可见不典型细胞核，双核，易误为软骨肉瘤。诊断为恶性者宜谨慎，需结合病史。对一些发生于大骨、生长迅速、瘤体直径＞8cm并穿入骨髓腔，且细胞呈明显多形性和伴大双核者应考虑为近骨皮质软骨肉瘤。⒊钙化性和骨化性软骨瘤少数长骨干骺端内生性软骨瘤在X线摄片上显示致密钙化和骨化阴影，光镜下为成熟透明软骨，有高度钙化和软骨内骨化，称为钙化性和骨化性软肯瘤。肿瘤好发于股骨下端和肱骨上端，其性质可能为软骨瘤性错构瘤而不是真性肿瘤。刮除术能将其完全治愈。⒋多发性内生性软骨瘤多发性内生性软骨瘤为主要累及一侧肢体整个长管状骨的多发性软骨瘤病，称为Ollier病或软骨结构不良，为一种少见的非遗传性软骨疾患。儿童期发病，表现为肢体不对称短缩畸形。x线摄片上病变主要位于干骺端，向骨干扩展。由于软骨的生长与骨纵轴平行，故产生特征的条纹状阴影，伴斑点状钙化。光镜下软骨细胞较丰富，细胞核稍大，可见双核细胞，基质常存在局限性粘液样区，如果不结合临床和X线表现，可误诊为低度恶性软骨肉瘤。

㈡骨软骨瘤

骨软骨瘤(osteochondroma)大多为单发性，故也称单发性骨软骨瘤，是一种发生在骨外表面形成软骨帽的骨性突起，又称为骨软骨性外生骨疣，它是最常见的良性骨肿瘤。好发于10-19岁青少年，男性稍多，肿瘤多位于长骨（股骨下端、肱骨上端和胫骨上端），少数位于扁骨表面。x线摄片上为有蒂或无蒂骨性突起，病变表面透亮，有灶性钙化，底部明显钙化和骨化，与其下宿主骨的骨皮质和骨髓质相延续。X线征象多发性骨软骨瘤或骨软骨瘤病是一种常染色体显性遗传性疾病，发病年龄小，约1/3病例不足10岁。X线和病理改变与孤立性病变相似，但其恶变率则高达5%-10%。发生于四肢长骨干骺端，双侧或对称性。因病变常在干骺线附近，可影响骨的正常发育而致畸形。肉眼所见肿瘤从骨干与骨骺连接部向外长出，大小形态不等；可大如成人的拳头，一般如鸽蛋或鸡蛋大；可呈半球形、结节状、菜花状或带蒂的息肉形等。从肿瘤的突出面垂直锯开，则剖面常显示三层不同的结构：①表面为一薄层灰白色纤维包膜，称软骨膜；②中层为肿瘤的顶部，由透明软骨构成，称软骨帽，其厚度多小于6mm，同一肿瘤各处厚薄可不同，但一般厚度很少大于10mm。③基底部为肿瘤的主体，常占瘤体的大部分，由海绵状松质骨构成，外观骨小梁呈蜂窝状排列，小梁间多为黄骨髓。肉眼所见镜下所见①表面的包膜由致密的纤维组织所构成，其中胶原纤维常呈玻璃样变，有时也呈粘液样变，纤维细胞极少；靠内层的组织与软骨帽分界不清，常见过渡性改变。②软骨帽的结构似正常骨骺软骨，即近表层软骨细胞较不成熟（细胞星形，胞浆较多，陷窝不明显），而愈近基底部则愈成熟（陷窝变大，胞浆较少，核固缩），交界处见成熟的软骨细胞排列成行，并见有钙化及骨化现象。同一肿瘤有时各处软骨帽厚薄不等，甚或呈间断状。软骨细胞的数量及透明基质的多少，每例可不同，但一般软骨细胞较少，基质较多。镜下所见③基底部由海绵状骨质构成，与软骨帽交界处，常有软骨性骨化所形成的新骨。在无软骨帽处，有时也可见纤维包膜直接化骨的现象，骨小梁间多为纤维脂肪组织，有较丰富的毛细血管网。镜下所见骨软骨瘤在骨骼发育成熟后自行停止生长，软骨帽变薄，甚至完全消退。此时，可与骨旁骨瘤或骨旁骨肉瘤混淆。位于指(趾)骨(尤其是姆趾)远端的甲下骨软骨瘤，常表现为疼痛、甲床抬高和溃疡形成，光镜下表现为纤维性软骨或透明软骨逐渐过渡到骨小梁，纤维性软骨帽细胞丰富，可出现核分裂相，细胞核深染，必须注意不可误诊为恶性肿瘤。㈢软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤(chondroblastoma)是一·种由软骨母细胞样细胞、少量软骨样基质及散在多核巨细胞共同组成的良性肿瘤。肿瘤好发于10-19岁青少年，男性稍多。本瘤好发于长骨(胫骨上端、股骨和肱骨上端)的骨骺。临床上患者常有疼痛、触痛和关节内渗液等症状。x线摄片上为偏于骨骺一侧，呈卵圆形或圆形境界清楚的透亮病变，多数小于骨骺横径的一半，病变内可见到模糊点状钙化阴影。肉眼所见送检标本多是搔刮术取出的碎组织，外观上像一般肉芽组织，常可夹杂着一些淡黄色的钙化部分。送检整个大标本是少见的，因为一般不需要截肢，只有在疑有恶性变或误诊等情况下才作截肢术。肉眼上肿瘤直径3-5m，一般不超过10cm，骨骺常部分或全部为肿瘤所占据。如肿瘤已侵及骨干部，其外围则多有薄层皮质骨包绕，但一般不引起骨折。瘤组织多呈灰色，质较松脆，部分可因钙化而变硬，合并出血及坏死时呈多彩状。偶尔可见囊性变。肉眼所见镜下所见瘤细胞呈弥漫性或片块状分布，排列紧密。瘤组织由软骨母细胞及多核巨细胞两种细胞成分构成，而前者是本瘤组织的主要成分。软骨母细胞中等大小，类圆形或多边形，核较大呈类圆形、肾形或梭形，染色质粒较稀疏，核仁不明显。胞浆较少，染色淡红，细胞境界清楚。细胞间质在瘤细胞排列紧密区域很少，但在有些区域却较多，并可见逐渐过渡为软骨样组织；在另一些区域并可见形成成熟的透明软骨。透明软骨有时可成大片，酷似软骨瘤。有时也可见逐渐过渡为骨样组织，或形成骨小梁。在肿瘤的外围部分，往往可见骨质形成。瘤细胞偶尔可见核分裂像，但没有病理性核分裂像。镜下所见最值得注意的是瘤组织常发生带有特征性的钙化，具有诊断意义。起初先在瘤细胞之间发生钙盐沉着，形成“窗格样”结构，随后钙化扩展形成钙化斑块，斑块内的瘤细胞因而陷于变性坏死，即钙化发生在瘤细胞坏死之前，而不是瘤细胞坏死的结果。镜下所见瘤组织的另一重要成分，是与破骨细胞很相似的多核巨细胞，核数多在10个以下，但可多至50个以上，胞浆丰富，嗜伊红性，有时可呈泡沫状。多核巨细胞分布弥漫，各处多少不等。一般认为多核巨细胞为反应性的，属异物巨细胞。镜下所见瘤组织与周围一般分界清楚，但有时亦可浸润至周围的骨小梁内，且往往引起明显的反应性骨质增生。病程长者可穿破骨皮质或侵及相邻的关节。镜下所见软骨母细胞瘤基本上是一种良性骨肿瘤，但极少数病例，尤其是经保守疗法后的复发病例，有时生长迅速，侵犯血管、淋巴管及神经，甚至在肺内形成转移。即使在这样的恶性软骨母细胞瘤，其组织学的恶性特征，即瘤细胞的异型性也往往不很突出，甚至转移瘤的组织结构也与一般良性者无明显区别。故目前认为瘤组织已浸润至周围软组织内和瘤组织侵犯血管或已形成转移时，才能确定为恶性。鉴别诊断⒈骨巨细胞瘤：见后页表。⒉软骨粘液纤维瘤：软骨粘液纤维瘤的发病年龄和发病部位都与本瘤相似。在组织结构上，甚至有时在同一肿瘤组织内，可有软骨母细胞瘤及软骨粘液纤维瘤两种成分，因此，两种肿瘤的关系十分密切。也有人认为，软骨粘液纤维瘤为软骨母细胞瘤之一亚型。两者之鉴别有时很困难，但大多数病例据下列各点还是较易区分的。鉴