肝外胆道系统

肝外胆道系统杨琳媛肝外胆道系统肝外胆道系统

肝外胆道系统指包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。它们与肝内胆道一起将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔。肝外胆道系统胆囊（gallbladder）外形：长梨形。 大小：长8~12cm，宽3~5cm，容量40~60ml。位置：位于肝下面胆囊窝内，上面借疏松结缔组织与肝相连；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。功能：贮存和浓缩胆汁。

胆囊的大小、形状、张力和位置与人的体型有关，变异很大。肝外胆道系统胆囊各部位解剖胆囊分底、体、颈、管4部分底：为一盲端，于肝右缘胆囊切迹处可见。体表投影：右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，此处有压痛。体：约在肝门右端附近移行为胆囊颈。颈：于肝门右端呈直角起于胆囊体、略作“S”状扭转。右缘可见一囊朝向十二指肠，即Harmann囊。管：长约3~4cm，直径约0.2~0.3cm，在肝十二指肠韧带内与肝总管汇合，延续为胆总管。肝外胆道系统哈氏囊（Hartmann'spouch）源自法国外科医生HenriAlbertHartmann第一次发现并描述，是指体部与颈部交界处。该处局部狭窄，结石常嵌顿其内。哈氏袋也是外科医生行胆囊切除术（特别是腹腔镜下）的解剖定位标志。肝外胆道系统胆囊三角：由胆囊管、肝总管和肝脏面围成的三角形区域，其内常有胆囊动脉通过。临床上常为胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。肝外胆道系统胆囊动脉通常源自肝右动脉，偶有（15%）来自肝左动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉甚或肠系膜上动脉，且有时不止一支。通常胆囊动脉自肝右动脉分出后，在右肝管之后方（有时在前方）横过到达胆囊颈部，再分成前后二支分布至胆囊壁。肝外胆道系统肝左、右管与肝总管肝左、右管分别由左、右肝管内的毛细肝管混合而成。出肝门后即合成肝总管，后者于肝十二指肠韧带内与胆囊管以锐角结合成胆总管。肝总管：长约3~4cm，宽约0.5~0.6cm。肝外胆道系统胆总管（commonbileduct）由肝总管和胆囊管汇合而成。一般长约4~8cm，直径约0.6~0.8cm（若超过1cm，可视为病理状态）。

肝外胆道系统胆总管的走行在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部中分，在此处的十二指肠后内侧壁与胰管汇合，形成肝胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。肝外胆道系统根据胆总管的行程，可将其分为四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段肝外胆道系统1.十二指肠上段起自肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。其后方为门静脉，左侧是肝固有动脉。2.十二指肠后段紧贴十二指肠球部的后面下行。其后方为腔静脉，左侧为门静脉和胃十二指肠动脉。3.胰腺段起自十二指肠球部下缘，止于十二指肠降部后内侧壁。此段胆总管在2/3的人体中是贯穿在胰腺头部的组织中通过，另1/3则在胰头部后面的沟内下行。

肝外胆道系统4.十二指肠壁内段是胆总管在肠壁内斜行向下的部分，长约2cm，其中部扩大称为乏特（Vater）壶腹，出口处的括约肌称为奥狄（Oddi）括约肌。Oddi括约肌是调节胆、胰管开放及内压的总括约肌。出口处直径约0.6cm，周围粘膜隆起呈乳头状，称为乏特（Vater）乳头，距幽门约10cm。约70%~85%的胆总管壶腹部是与胰管汇合在一起，共同入肠管。但15%~30%主胰管单独注入十二指肠。肝外胆道系统胆总管与胰管开口的类型I型：两管在十二指肠壁内汇合，共同开口于十二指肠大乳头。II型：两管不汇合，分别开口于十二指肠大乳头。III型：两管在进入十二指肠壁之前汇合成一管，再穿肠壁开口于十二指肠大乳头。肝外胆道系统Oddi括约肌组成：肝胰壶腹括约肌、包绕于胆总管末端和胰管末端的括约肌正常情况下保持收缩状态，右肝分泌的胆汁，经肝左右管、肝总管、胆囊管、进入胆囊内贮存。进食后（高脂），在神经体液的调节下，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，使胆汁经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内。肝外胆道系统胆总管血供主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉。在行肝移植术时应特别注意保护这些血管免受损伤，以降低术后胆道坏死和狭窄等胆道并发症。胆囊静脉通常与肝外胆道静脉一并注入门静脉入肝。肝外胆道系统胆囊淋巴胆囊的淋巴引流入胆囊颈部和胆总管周围的淋巴结，在胆囊管与胆总管交界处，与肝内和肝十二指肠上、中、下淋巴结群有吻合。故胆囊一旦发炎或有癌变，常可引起肝脏或胆总管周围的淋巴结肿大和转移。肝外胆道系统胆囊和胆道的神经来自腹腔神经丛的迷走神经和交感神经，胆囊切除术时若过度牵拉胆囊可因迷走神经兴奋，诱发胆心反射出现所谓的胆心综合症，严重者可致心跳骤停。肝外胆道系统

位置：肝脏左内侧段的下方胆囊窝内。形态：边界清晰，壁菲薄（1mm~2mm），光滑锐利。增强扫描可见胆囊壁明显强化，胆囊内容物不强化。肝总管：正常直径约5~6mm。胆总管：正常直径约6~8mm。胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大。囊壁超过3mm为胆囊壁增厚。胆管扩张：直径超过5mm。肝总管和胆总管扩张：直径超过10mm。肝外胆道系统胆系结石诱因：胆汁淤积、胆道感染常见临床表现：反复、突发右上腹持续性绞痛，向后背和右肩胛下部放射，伴呕吐。结石常见分类：胆固醇性（胆固醇）、色素性（胆红素钙）、混合性。CT表