抗生素临床使用规范管理

关于抗生素临床使用规范管理第1页，课件共135页，创作于2023年2月行政干预临床不合理用药的起因

—患者投诉

患者要求院长职责医院长远发展需要

第2页，课件共135页，创作于2023年2月当时我院不合理使用抗生素的表现无指征用药；重复用药；频繁换药；使用时间长；无病原学依据；使用剂量大。第3页，课件共135页，创作于2023年2月不合理用药的后果严重影响医疗质量和医疗安全可造成某些药源性疾病的新流行病学趋势形成医疗纠纷的重要原因严重损害“白衣天使”的形象损害医院的利益损害患者的利益第4页，课件共135页，创作于2023年2月5临床药物使用规范管理第5页，课件共135页，创作于2023年2月6细菌耐药是危害公共安全的人为因素

院长是合理使用抗菌药物第一责任人

第6页，课件共135页，创作于2023年2月7突出重点下大气力

八项措施行政干预临床用药第7页，课件共135页，创作于2023年2月8措施1：健全管理组织机构、实行院科两级管理措施2：完善各项管理制度、健全监督制约机制措施3：加大监督检查力度、切实发挥监管作用措施4：建立临床药师制措施5：通用名称开具处方实现“一品二规”结构措施6：加强抗菌药物管理、多学科协作遏制耐药菌措施7：临床药品超常预警、加大干预处罚力度措施8：贯彻落实基本药物制度、加强临床用药规范管理第8页，课件共135页，创作于2023年2月

措施1

健全管理组织机构实行院科两级管理第9页，课件共135页，创作于2023年2月2003年7月9日成立医院临床用药管理专家组和用药评议组2004年12月7日成立麻醉和精神药品管理领导小组2011年3月药事管理委员会更名为药事管理与药物治疗学委员会2011年4月成立抗菌药物管理工作小组第10页，课件共135页，创作于2023年2月

抗菌药物管理工作小组

组长：孙喜琢院长副组长：王凡党委书记兼副院长齐志明副院长成员：孙梅医务部副主任席雅琳药学部副主任边春香感染管理科科长徐维家检验科主任姜秋红护理部主任刘春芳呼吸内科主任杨荣利ICU主任王承敏主任医师丁爱丽副主任药师第11页，课件共135页，创作于2023年2月

措施2

完善各项管理制度健全监督制约机制第12页，课件共135页，创作于2023年2月

为加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据相关文件要求，以院发文件(中心院发[2011]31号)形式制定大连市中心医院抗菌药物专项治理工作七项措施，并在实际工作中逐步落实。第13页，课件共135页，创作于2023年2月抗菌药物分级管理制度住院医师——非限制使用主治医师——限制使用主任医师——特殊使用第14页，课件共135页，创作于2023年2月大连市中心医院抗菌药物使用分级管理目录（（2011年6月28日）第15页，课件共135页，创作于2023年2月第16页，课件共135页，创作于2023年2月第17页，课件共135页，创作于2023年2月第18页，课件共135页，创作于2023年2月

措施3

加大监督检查力度切实发挥监管作用第19页，课件共135页，创作于2023年2月定期抽查运行病志，合理用药检查基本达到全覆盖完善药品不良反应监测网络，停用引发严重不良反应的药物（2006年8月参加卫生部全国抗菌药物临床应用监测网）第20页，课件共135页，创作于2023年2月

措施4建立临床药师制

第21页，课件共135页，创作于2023年2月6名专职临床药师每天参与临床科室查房，对患者用药进行监护指导。2006年、2007年先后派2名临床药师到卫生部临床药师培训基地进修学习。2007年12月被卫生部医政司确定为全国42家临床药师制试点单位之一。2010年选派4名临床药师到卫生部临床药师师资培训基地进行师资培训。2010年9月被确定为卫生部临床药师培训基地（院长亲自参加申报临床药师基地答辩；奖金倾斜：每月给药剂科增加6个人院内平均奖）第22页，课件共135页，创作于2023年2月

措施5通用名称开具处方实现“一品二规”结构第23页，课件共135页，创作于2023年2月控制源头：合理的品种结构经过近几年的努力，药物与治疗学委员会不断调整药品结构，坚持每种药品通用名称只保留1-2个生产厂家的产品，严格执行“一品两规”。第24页，课件共135页，创作于2023年2月

新药遴选办法一、为确保新药遴选有序、合理进行，结合本院实际用药情况，制定新药遴选办法；二、鉴于我院现有药品种类已经基本满足临床需求，药事管理与治疗学委员会只受理我院没有的药品（按通用名称）的新药申请；三、遴选原则1、以现有各类药品总数为基础，原则上增加一个，淘汰一个；（西药品规总数≤1000种，中药品规≤200种）2、优先考虑国家一类新药和专利期内的原研药品；3、不予受理的品种：（1）曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；（2）疗效不确切，作用机理不清楚的、有些中西药组方缺乏安全性依据的品种；（3）曾经或极可能发生严重不良反应的，可以依据SFDA的《药品不良反应信息通报》及本单位药品不良反应报告等，对药品不良反应报告较多、临床毒副作用大的品种；（4）被北美、欧盟、日本、英国、澳大利亚等国家禁用的品种；（5）维生素类复合制剂；（6）中药提取物注射剂；第25页，课件共135页，创作于2023年2月药品采购工作方案

按照辽宁省关于医疗机构药品采购等有关问题的通知，我院将于2011年1月20日起全面执行采购《辽宁省医疗机构药品采购手册》中标（成交）品种。根据通知精神，经药事管理与药物治疗学委员批准，为进一步完善药品采购工作制度，制定本次采购药品方案.1、药品采购总的原则是临床需要，质量优先，价格合理，服务周到；2、中标药品分为不同的质量层次，尽量选择质量层次高的药品，相同质量层次选择价位相对低廉的药品；3、规格选择尽量不低于临床单次最小用药剂量；4、肿瘤化疗药品尽量选择输液装；水针剂；以减少配制过程对医护人员产生的细胞毒性；5、在不影响临床使用的前提下，优先选择质量层次高，价格低廉的原有生产企业中标产品；6、我院现在使用的产品未中标，优先选择相同规格、相同包装、相同剂型、质量层次高的产品；7、采购重点监控限额品种控制在采购药品总金额的5%以内；8、未纳入中标目录中用量少的特殊专科用药和临床急救用药向大连市主管部门申请备案采购；9、未在我院药品目录的其他中标药品拟进入医院应按照新药遴选办法进行筛选10、配送商业公司选择信誉好；服务周到；综合能力比较强的企业；

第26页，课件共135页，创作于2023年2月坚持药品通用名称开具处方2004年9月1日开始执行药品通用名称开具处方，信息系统维护药品通用名称。自2007年5月1日起全面施行《处方管理办法》

第27页，课件共135页，创作于2023年2月

措施6

加强抗菌药物管理

多学科协作遏制耐药菌

第28页，课件共135页，创作于2023年2月自2003年7月9日起，我院陆续出台：《关于加强临床用药管理的暂行规定》《关于抗菌药物分级使用管理的暂行规定》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的暂行规定》《关于多重耐药菌医院感染预防控制管理制度》《关于“超级细菌”感染的预防控制预案》

第29页，课件共135页，创作于2023年2月我院合理用药指导及示范培训工作2011年5月20日——我院举办“2011年大连市中心医院医疗质量大会”2011年7月11日——我院承办了“大连市抗菌药物临床应用专项整治活动现场经验交流会”2011年8月——我院医务部及药学部多次组织院内抗菌药物应用重点科室进行专项讨论学习2011年9月7日——我院举办“药物基因组学及其在合理用药中的应用”市级继续医学教育学习班

第30页，课件共135页，创作于2023年2月由医院组织专家对全院具有处方权的医生进行规范应用抗菌药物培训，统一考核。为保证效果，培训共分两批进行，从而使每个有处方权的医师均得到规范化培训。进而强化医生规范使用抗菌药物意识，加强各级医师处方权管理，切实落实抗菌药物分级管理制度。

第31页，课件共135页，创作于2023年2月多学科联动采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播，关注细菌耐药监测结果。第32页，课件共135页，创作于2023年2月

为了及时发现、早期诊断多重耐药菌感染和定植，提高了临床病原学的送检率。

第33页，课件共135页，创作于2023年2月2002-2010年分离的革兰氏阴性杆菌菌株数菌株数株第34页，课件共135页，创作于2023年2月2002-2010年分离率前六位革兰氏阴性杆菌变迁肺克大肠阴沟绿脓不动嗜麦芽分离率(%)第35页，课件共135页，创作于2023年2月2002-2010年大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率变迁耐药率(%)第36页，课件共135页，创作于2023年2月2002-2010年不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率变迁20022003200420052006200720082009耐药率(%)第37页，课件共135页，创作于2023年2月2002-2010年克雷伯菌属对常用抗菌药物的耐药率变迁20022003200420052006200720082009耐药率(%)第38页，课件共135页，创作于2023年2月2002-2010年铜绿假单胞菌属对常用抗菌药物的耐药率变迁20022003200420052006200720082009耐药率(%)第39页，课件共135页，创作于2023年2月2002-2010年不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率变迁20022003200420052006200720082009耐药率(%)第40页，课件共135页，创作于2023年2月

我院于2007年开展了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBL+)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等耐药菌的前瞻性目标监测，通过前瞻性干预，有效预防和控制了耐药菌院内感染的发生。第41页，课件共135页，创作于2023年2月

针对多重耐药鲍曼不动杆菌已成为医院感染的主要病原菌，感染科注重过程监测，及时发现感染的危险因素，在医务人员、相关科室的积极参与，多重耐药菌的鲍曼不动杆菌医院感染得到明显的控制。全年医院感染病例数51例，一季度21例、二季度为16例、三季度5例、四季度9例。

第42页，课件共135页，创作于2023年2月我院每半年公布抗菌药物的细菌耐药情况，为临床病原学检测前经验性使用抗菌素提供依据。我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率达30%以上；现在基本做到了有样必采。第43页，课件共135页，创作于2023年2月2010年大连市中心医院

细菌耐药性监测结果

2010年临床分离病原菌的种类与构成比分离株数占前十位的科室及门诊患者主要病原菌分布2554株病原菌标本来源情况多种细菌对临床常用抗菌药物的耐药情况第44页，课件共135页，创作于2023年2月

措施7

临床药品超常预警加大干预处罚力度第45页，课件共135页，创作于2023年2月对每月用药量居前10位药品统计分析

对销量异常药品生产厂家（供应商）给予黄牌警告。2003年至今，先后有14个“问题药品”品种被停止使用。

第46页，课件共135页，创作于2023年2月定期对不合理用药情况进行院内通报

2003年6月成立医疗质量提高班。凡病志中出现3次以上不合理用药的医生一律到医务科参加为期1至3个月的学习，学习期间暂停处方权，停发岗位工资和效益工资。学习期满后，若再次出现相同问题，则进入待岗程序。第47页，课件共135页，创作于2023年2月第48页，课件共135页，创作于2023年2月第49页，课件共135页，创作于2023年2月

措施8

贯彻落实基本药物制度加强临床用药规范管理第50页，课件共135页，创作于2023年2月

制订基本药物优先选择及合理使用措施，进入临床路径的病种治疗方案优先选择国家基本药物，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。第51页，课件共135页，创作于2023年2月528年的时间内，运用行政干预手段在用药管理中发挥了前馈管理和后馈管理的重要作用，药品比例逐年下降，住院药品费用没有明显的增加。第52页，课件共135页，创作于2023年2月第53页，课件共135页，创作于2023年2月第54页，课件共135页，创作于2023年2月第55页，课件共135页，创作于2023年2月2010-2011年度药品费用比例和抗菌药物费用比例对比图第56页，课件共135页，创作于2023年2月57行政干预临床不合理用药的弊端第57页，课件共135页，创作于2023年2月58实施过程中，只能坚持运行病志的10%，干预面不够广经过8年的检查，管理人员与医生之间存在抵触情绪，处罚手段效果已不明显。管理成本明显加大，不合理用药现象仍广为存在。第58页，课件共135页，创作于2023年2月59积极探索联合开发

信息化手段干预临床用药第59页，课件共135页，创作于2023年2月计算机系统强制干预

2004年9月正式开通合理用药监测软件（PASS），通过处方审查功能，医药信息在线查询功能、审查结果的统计和分析功能，规范用药，提升质量。

第60页，课件共135页，创作于2023年2月2005年PASS监测黑灯统计图

第61页，课件共135页，创作于2023年2月2007年PASS统计第62页，课件共135页，创作于2023年2月2008、2009年

PASS统计第63页，课件共135页，创作于2023年2月对合理用药的管理仅从基本合理用药管理入手，还不能全面解决不合理用药问题。PASS系统的不足

第64页，课件共135页，创作于2023年2月2009年7月与软件公司联合自主研发“合理用药管理信息化系统”，在我院投入使用，全国多家医院对该系统予以推广使用。

第65页，课件共135页，创作于2023年2月66药品费用比例管理模块围手术期预防应用抗菌药物管理模块特殊药物限定使用管理模块排他药物管理模块门诊处方评价模块医疗质量管理与控制指标自动生成模块合理用药相关信息查询模块（信息中心）第66页，课件共135页，创作于2023年2月67药品费用比例管理模块第67页，课件共135页，创作于2023年2月68全院药品费用比例

2009年-2011年第68页，课件共135页，创作于2023年2月69药品费用比例超标科室连续3年呈下降趋势2009年2010年2011年第69页，课件共135页，创作于2023年2月70围手术期预防应用抗菌药物管理模块第70页，课件共135页，创作于2023年2月71第71页，课件共135页，创作于2023年2月72特殊药物限定使用管理模块第72页，课件共135页，创作于2023年2月能够实现的功能：严格指证用药：如神经节酐酯限定科室用药：如复方骨肽、左卡尼汀、紫杉醇等第73页，课件共135页，创作于2023年2月74第74页，课件共135页，创作于2023年2月75第75页，课件共135页，创作于2023年2月76排他限定管理模块第76页，课件共135页，创作于2023年2月77第77页，课件共135页，创作于2023年2月78药品不良反应报告模块第78页，课件共135页，创作于2023年2月药品不良反应事件药品不良反应事件上报药品不良反应事件报告药品不良反应事件查阅第79页，课件共135页，创作于2023年2月80门诊处方评价模块第80页，课件共135页，创作于2023年2月第81页，课件共135页，创作于2023年2月82合理用药相关信息查询模块（信息中心）第82页，课件共135页，创作于2023年2月药品说明书疾病编码各种指南能够实现的功能：第83页，课件共135页，创作于2023年2月临床医药信息中心临床诊疗指南1临床护理指南2临床医技指南3临床三基考试题库4抗菌药物临床应用指导原则5基本药物处方目录6临床药讯7药学前沿8第84页，课件共135页，创作于2023年2月

详尽的疾病诊疗信息第85页，课件共135页，创作于2023年2月医疗质量管理与控制指标自动生成模块第86页，课件共135页，创作于2023年2月第87页，课件共135页，创作于2023年2月第88页，课件共135页，创作于2023年2月第一代头孢菌类第二代头孢菌类第三代头孢菌类第四代头孢菌类青霉素类喹诺酮类等第89页，课件共135页，创作于2023年2月90信息化干预管理手段应用价值：借助药品费用控制，全程行政干预提供药品费用趋势决策分析有效控制药品费用比例规避不合理用药行为第90页，课件共135页，创作于2023年2月91体会第91页，课件共135页，创作于2023年2月92如何使这一超理想化的信息化干预手段实施下去？

解决好：患者利益、医生利益、医院利益三者之间的矛盾。第92页，课件共135页，创作于2023年2月93我们的做法：结合临床路径单病种付费中给医生“明补”。最大限度提高医护人员的薪酬水平：奖金、夜班补贴等。开展快乐工作项目。第93页，课件共135页，创作于2023年2月94借力专项整治工作多措并举控制抗菌药物的临床应用第94页，课件共135页，创作于2023年2月95一、制定抗菌药物专项整治工作方案与目标第95页，课件共135页，创作于2023年2月96从源头控制西药：669种（878个品规）（其中抗生素：50种

68个品规）中成药：185种（186个品规）第96页，课件共135页，创作于2023年2月97

为加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据相关文件要求，以院发文件(中心院发[2011]31号)形式制定《大连市中心医院抗菌药物专项治理工作七项措施》，并在实际工作中逐步落实：第97页，课件共135页，创作于2023年2月98二、加强感染管理控制第98页，课件共135页，创作于2023年2月99

我院于2007年开展了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBL+)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等耐药菌的前瞻性目标监测，通过前瞻性干预，有效预防和控制了耐药菌院内感染的发生第99页，课件共135页，创作于2023年2月100

多重耐药鲍曼不动杆菌已成为医院感染的主要病原菌，我院注重过程监测，及时发现感染的危险因素，在医务人员、相关科室的积极参与下，多重耐药菌的鲍曼不动杆菌医院感染得到明显的控制第100页，课件共135页，创作于2023年2月1012002-2010年分离的革兰氏

阴性杆菌菌株数菌株数（株）第101页，课件共135页，创作于2023年2月1022002-2010年分离率前六位革兰氏阴性杆菌变迁肺克大肠阴沟绿脓不动嗜麦芽分离率(%)第102页，课件共135页，创作于2023年2月103

第103页，课件共135页，创作于2023年2月104

(一)对耐药菌的形势，医务人员认识不足

整改措施

采取多种形式，提高培训的教育实效。在全员培训的基础上，根据各学科多重耐药菌医院感染危险因素不同，进行分学科培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。第104页，课件共135页，创作于2023年2月105(二)加强医务人员的手卫生

手卫生依从性有待提高，国外大量文献报道：

有效手卫生可降低30%-40%外源性医院感染。

整改措施1、开展手卫生活动周活动，进一步规范医院的“手卫生”工作，以建立一种长效机制，使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，有效预防多重耐药菌传播。2、加大监督检查力度，提高手卫生依从性。（1）定期公布各科室手消毒液的消耗量。（2）每月以抽查的形式，在医务人员操作前进行随机采样。（3）以明查暗防的形式定期进行手卫生检查。3、手卫生设施方面：院领导高度重视，改善手卫生设施，将手触式水龙头改为感应性水龙头，防止洗手后的二次污染。4、解决干手方式：采用纸巾干手，防止洗手后的二次污染。第105页，课件共135页，创作于2023年2月106（三）严格实施隔离措施

按规定要求：发现多重耐药或定植患者时，应单间隔离病人，由于住院难问题的存在，个别病房实施床旁隔离都很难实现。建议外科楼投入使用后，内科病房床间距应在1米以上，尤其是病房ICU。第106页，课件共135页，创作于2023年2月107(四)切实遵守无菌技术操作规程

个别医务人员无菌观念淡漠，表现在无菌操作（换药、各种穿刺、侵入性操作等）前、接触无菌物品前不进行手卫生。无菌操作中使用已污染的物品。

整改措施

应提高医务人员无菌观念，规范技术操作规程，改变一些工作常规和行为习惯。第107页，课件共135页，创作于2023年2月108（五）加强医院环境卫生管理

医院环境清洁与否直接关系到病人与医务人员的健康。多重耐药菌医院感染与环境的污染更是紧密相关，应加强诊疗环境的清洁、消毒工作，目前拖布与抹布不能集中清洁与消毒，在多重耐药菌传播中将存在很大的隐患（有些国家已取消拖布）。

整改措施

加强培训及监督，新招聘的保洁团队可以做的更好。第108页，课件共135页，创作于2023年2月109（六）提高病原学送检率

为了及时发现、隔离、早期诊断多重耐药菌感染和定植患者，防止发生流行、暴发，要求治疗性抗生素使用前应有样必采，进行病原学检测及药敏试验，指导临床合理应用抗生素。

整改措施

采用信息化干预手段，在治疗使用抗生素时给予提示与干预。

第109页，课件共135页，创作于2023年2月110

多学科联动采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播，关注细菌耐药监测结果

第110页，课件共135页，创作于2023年2月111（七）提高采样送检的合格率，使药敏试验更有效。

整改措施

注重培训，提高采样送检的合格率，使药敏试验更有效。防止不合格标本采集导致的假阴性及污染菌导致的假阳性结果。第111页，课件共135页，创作于2023年2月112三、规范Ⅰ类手术切口

预防使用抗菌药物管理

第112页，课件共135页，创作于2023年2月113将I类手术切口患者及介入治疗患者预防使用抗菌药物作为抗菌药物专项治理工作的重点监控对象。医务部组织有关院内专家，根据卫生部抗菌药物使用相关要求，对各科室Ⅰ类手术切口疾病逐一进行讨论，确定各I类手术切口感染相对高危因素。原则上要求不符合感染高危因素的Ⅰ类手术切口病例一律禁止使用抗菌药物。第113页，课件共135页，创作于2023年2月114第114页，课件共135页，创作于2023年2月第115页，课件共135页，创作于2023年2月第116页，课件共135页，创作于2023年2月第117页，课件共135页，创作于2023年2月118四、严格控制开具抗菌药物处方第118页，课件共135页，创作于2023年2月119第119页，课件共135页，创作于2023年2月120第120页，课件共135页，创作于2023年2月121除呼吸内科、儿科外，其他临床科室医生原则上不允许在患者出院带药中开具抗菌药物，如有特殊情况确需带抗菌药物，需向医务部提交申请，并通过专家组审核。门诊医生开具抗菌药物应具备充分的客观依据，如：病人的症状、体征及各项辅助检查等。第121页，课件共135页，创作于2023年2月122五、抗菌药物使用强度（DDD）指标分解到临床科室第122页，课件共135页，创作于2023年2月123科室预定值科室预定值中医科2025肛肠70

100康复科810妇产科90放射治疗1020血管外40综合三1020胸外科8060综合五1020泌尿外65关爱2033内分泌18综合二60血液内科45综合一60神经外科5042神内一22心脏外科52神内一南院22消化内科70

65神内二22儿科150心内一20急诊病房75心内二20耳鼻喉科60心内三20眼科80心内四20颌面外科80骨外一44介入病房2835骨外二44ICU200120普外一7075MICU120普外二7075呼吸