床旁静态压力

附：床旁静态压力一容积曲线的监测（操作规程）目的：通过测定静态压力一容积（P—V）曲线以了解病人的呼吸力学状况,尤其是静态力学特征（弹性），并以此指导机械通气的应用。检测对象：⑴急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）患者；⑵血流淌力学稳定；⑶无严峻气压伤、肺大疱和肺纤维化；⑷无严峻呼吸衰竭，即PEEP>12cmH2O,FiO2>80%,或使用反比通气（I/E>1.5）,才能维持基本组织氧合；⑸无严峻心律失常和/或缺血性心脏病；⑹无严峻酸中毒（PHV7.25）。操作步骤:呼吸机法（吸气末阻断法）冷静基础上应用对循环功能影响较小的肌松药，以完全抑制病人的自主呼吸。•冷静：咪喋安定和/或丙泊芬（propofol）o•肌松：阿端（哌库滨镂，pipeceuronium）或万可松（维库漠镂，vecuronium）4-8mg静脉推注。在此过程中若消失明显血流淌力学恶化，应停止以下的操作。确认血流淌力学稳定和自主呼吸消逝后连续以下操作。模式设为压力掌握通气（PCV）,Fi02=100%,PEEP=0cmH2O,调整压力掌握水平和吸呼比（I/E）,使潮气量和通气频率（RR）与初始设置近似。若在此过程中SpO2下降至88%以下，应停止P-V曲线测量。将模式改为容积掌握通气（VCV）,调整VT=50ml,PEEP、FiCh、RR和I/E同PCV,通气5个周期后按“吸气屏气（inspirationhold）”键5秒钟，测量平台压（Pplat）,之后快速转回到PCV（参数设置同2）。确认血液动力学稳定和氧合恢复后，再将模式设为VCV,调整VTlOOml,其余参数同2,并以相同的方法测量Pplat,之后再回到PCV模式。采纳VCV模式，逐步增加VT（50ml/次），重复第3步，测量出不同VT时对应的Ppiat,直至Ppiat达到50cmH2O和气道峰压（PIP）60cmH2O或VTlOOOml。6、将测得的VT—Pplat在坐标纸（X轴为Pplat,丫轴为VT）6、线，或输入计算机进行处理。操作步骤:低流速法操作步骤:低流速法该方法必需选择能监测P-V曲线的呼吸机。第1—2步同呼吸机法3、调整PCV至50cmH2O,测量此时的VT50,再调回初始位置。4、将模式改为VCV,调整VT与VT50相等，RR=5次/分，PEEP=0cmH2O,I/E=4:l,Fi02100%,流速波形为方波，测定此时的P—V曲线。5、将模式和参数转回到初始PCV的设置。低位拐点与高位拐点（UIP）的推断.目测法：目测LIP和UIP及其对应的压力和容积。该方法科学性较差，但特别有用，简便易行。.双向直线回归法：将P—V曲线吸气支数据转换到Excel软件，数据向前和向后作双向直线回归，相关系数乘积最大一组数据即为LIP。该方法较科学，但不如目测法简洁易行。.顺应性比值法：以P—V曲线20%容积的顺应性与前80%容积的顺应性比值，推断UIP是否存在。比值小于0.8认为存在UIP。应用PT曲线需留意的问题ALI的肺部病变是不均一的，依据肺泡的力学性质可将其分为四类:（1）小VT和合适PEEP可使其开放并维持在开放状态；（2）需要较大的VT与PEEP才可能使其开放并维持在开放状态；（3）需要特别大的VT才能使之开放,但常规较高水平的PEEP也不能使其维持在开放状态；（4）几乎不行能打开的肺泡。后两类肺泡主要位于背部重力依靠区和双下肺。最佳PEEP在不同区域的大小不同，从重力非依靠区（主要位于前胸区和上肺区）到依靠区不断增加，故所谓的最佳PEEP是一平均值，相对于大多数肺泡而言为“最佳。”在超过低位拐点之后，随着PEEP的增加，复张的肺泡数目实际上仍在不断增加，但PEEP的副作用，如对血流淌力学产生不良影响、气压伤等也在增加。因而单纯采纳P—V曲线来权衡PEEP的利弊是不全面的。通过CT的讨论发觉，一部分ALI患者的肺气和肺组织在肺内分布较为匀称，影像学表现为双肺充满性渗出，往往有较为明显的LIP。但在部分ALI患者，正常含气的肺区与不含气的肺区是不均一混杂分布的，影像学表现为局部斑片或叶、段的渗出，在这部分病人不易找到LIP。P-V曲线代表呼吸系统顺应性最大的部分由肺和胸壁顺应性共同打算，而以前者为主，胸壁的影响不大，这是依据呼吸系统P—V曲线调整PEEP和VT的前提。但对外科ALI的病人，由于腹胀使胸壁顺应性降低，呼吸系统P-V曲线的变化因而在很大程度上受到胸壁顺应性的影响，而肺的顺应性的影响变小。对于这类病人，为了精确地调整VT与PEEP,需要下食道气囊监测食道压(胸内压)以描记肺的P—V曲线。P—V曲线具有个体差异，并且随着病情的变化而变化，应动态监测。最大呼吸系统顺应性(CQ的测定冷静基础上应用对循环功能影响较小的肌松药，以完全抑制病人的自主呼吸。冷静：咪哇安定和/或丙泊芬(propofol)o肌松：阿端(piperonium)或万可松(vecuronium)4-8mg静脉推注。在此过程中若消失明显血流淌力学恶化，应停止以下的操作。调整通气模式为VCV,参数：VT8ml/kgIBW(抱负体重)，FiChlOO%,PEEP0cmH2O,10分钟后开头第3步。若在此过程中SpCh下降至90%以下，应停止测量。呼气末阻断法测量内源性呼气末正压(PEEP)。按“吸气屏气”(InspirationHold)键3-5秒测量PEEP=0cmH2O时的Pplato从OcmHzO开头，每次增加PEEP2cmH2O,5分钟后测定相应的Ppiat,