卧床患者常见并发症护理专家共识

精品文档精品文档..卧床患者常见并发症护理专家共识卧床患者常见并发症护理专家共识由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、（以下简称共识）2015年公益性行业科研专项“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组（以下简称项目组）项目组前期基于证据总结和全国25所医院48713本共识包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染4个部分，涵盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预防及护理等内容，以期为临床护理工作提供借鉴和指导。1、压疮压疮的定义压疮（PressureUlcer，PU），也称压力性损伤（PressureInjury，PI），是指皮肤和（或）注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力进而增加压疮发生风险。压疮的分期2016(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP)1～4期压疮、不可分期压疮、深部组织损伤，但医疗器械导致的黏膜压疮无法进行分期。压疮的主要风险因素外源性因素：垂直压力、剪切力。觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿(如大、小便失禁)等。管插管及其固定支架等医疗器械。压疮的预防及护理风险评估目前已有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等多种成熟的压疮风险Braden皮肤护理评估皮肤情况。对于新入院的卧床患者，应及时评估整体皮肤情况；若患护产品。注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。体位安置与变换妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不与床面30°侧卧位时保持背部与水平床面成30°～40°及时变换体位。根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频率和减压部位。患者病情允许时，使用普通床垫应至少每2h使用高规格泡沫床垫可延长至每3～4h变换一次体位。应掌握正确移动患者的技巧，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。减压工具的使用全身性减压工具建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。局部减压工具软枕、预防性敷料等均为广泛使用的局部减压工具。0°方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。垫圈等。伤口护理伤口的评估发生压疮后，应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况。评估内容包括：①（有无窦道、潜行）；③常规伤口的清洁每次更换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。常规选择无菌生理盐水进行清洁。建议采用擦拭或冲洗等方式，避免伤口组织损伤。不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理。谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮，避免冲洗液残留。感染伤口的处理伤口敷料的选择据敷料特性和伤口情况选择使用。其他治疗措施对于存在大量渗液、深度34医生采取物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。疼痛的控制保持伤口处于覆盖、湿润的状态。建议使用更换频率较低、非粘性伤口敷料。可使用调整体位等非药物止痛手段。遵医嘱规范应用止痛药。营养支持）评估营养状态。对于存在压疮风险或已发生压疮的患者，建议采用NutritionalRiskScreening2002（NRS-2002)等营养风险筛查工具评估营养白等各项反映营养状态的评估指标。肠外营养支持。2、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成的定义深静脉血栓形成VenousThrombosis，DVT）下肢深静脉血栓形成的临床表现DVT温升高、脉率增快、白细胞计数增多等全身反应随着病情发展，静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，患者可能出现深静脉血栓形成后综合征，主要表现为皮肤色素沉着、肢体肿胀、溃疡等。下肢深静脉血栓形成的风险因素DVTDVT发生风险。具体包括以下三类。染性损伤等。DVT病史等。增多症、人工血管或血管腔内移植物、妊♘、产后、长期口服避孕药等。下肢深静脉血栓形成的预防风险评估24h内，以及住院期间发生转科、治疗DVT血栓风险评估表。预防措施对卧床患者需要常规进行DVTDVTCaprini基本预防建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。正确指导和协助患者床上活动，如踝泵运动、股四头肌功能锻炼等。不宜在下肢行静脉穿刺。避免在膝下垫硬枕和过度屈髋，病情允许时可抬高患肢，促进静脉回流。异常等，及时通知医生并处理。物理预防DVTStocking，GCS）压装置（IntermittentPneumaticCompressionIPC)和静脉足底泵（VenousFootPump，VFP）。应用物理预防前应常规筛查禁忌证，如患者存在下列情况，禁用或慎用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；③下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。GCSGCS异常及时与医生沟通并处理；在患者耐受的情况下，建议日夜均穿着，可间歇脱下。调节腿套/了解患者感受。若有任何不适，及时通知医生。药物预防常用预防药物包括普通肝素、低分子肝素（Low-Molecular-WeightHeparin，LMWH）、Xa因子抑制剂、维生素K（VitaminKAntagonists，VKA）等。用药前须评估患者有无药物预防禁忌证，如：近期有活动性出<20×109/L目前药物预防的主要给药方式为皮下注射和口服。皮下注射。5cm围以免引起出血。在进行腹部注射时，用左手拇指和食指以5～6cms，注射后宜按压3～5min两次注射点间距大于2cm为宜。口服用药。嘱患者遵医嘱定时定量服用，避免随意停药。在服用VKA期间，指导患者保持相对稳定的饮食结构，避免维生素K摄入量波动过大，影响药物预防效果。下肢深静脉血栓形成的护理对于发生DVT的患者，应根据其治疗方案，采取相应的护理措施，积极预防DVT相关并发症的发生。常规护理措施定时评估下肢症状（肿胀、疼痛、皮肤色泽和温度等），遵医嘱指导患者活动，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，患肢禁止局部按摩或热敷。遵医嘱使用抗凝药物，并注意观察患者有无出血等不良反应。药物溶栓的护理（下肢肿胀、疼痛等情况），呼吸困难等表现以及过敏等不良反应。同时注意观察有无全身出血倾向。遵医嘱监测D-二聚体、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原含量、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。同时应加强皮肤护理，预防压疮发生。下腔静脉滤器置入术的护理经股静脉穿刺的患者，须注意下肢远端动脉搏动及皮肤温度有无异常；经颈内静脉穿刺的患者，须警惕患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等表现。在下肢深静脉血栓形成常见并发症的观察与护理DVTDVT察意识变化等。出血是DVT抗凝治疗过程中最常见的并发症，在应用抗凝药期间要严密观察有无局部出血、渗血和全身出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血等），以及消化道出血和脑出血。若出现异常，及时通知医生并协助处理。3、肺部感染肺部感染的定义肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。其中肺炎最为常见。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。肺部感染的临床表现常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血性痰，伴或不伴胸痛。肺部感染的危险因素卧床是肺部感染发生的重要因素，其他因素还包括以下几类。患者因素：年龄≥65岁；吸烟；长期酗酒或营养不良；患有慢性功能不全、慢性肝脏疾病、神经肌肉疾病等。识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。气管插管或切开等；呼吸支持设备使用不当，如气管插管气囊压力不足、呼吸机管路污染、呼吸机管路内的冷凝水流向患者气道；医务人员的手或呼吸治疗设备污染。毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞剂和制酸剂、镇静剂和麻醉剂等。环境因素：包括通风不良、空气污浊、季节及气候变化等。肺部感染的预防及护理床患者发生肺部感染的特殊性，本共识特别强调以下几个方面。病情观察每日监测患者的生命体征、意识状态。观察患者咳嗽、咳痰情况，评估痰液的颜色、性状、量、气味等。听诊肺部呼吸音情况。了解影像学检查结果。床头抬高30°～45°30min宜。早期下床活动在保证患者安全的前提下，提倡并协助患者早期下床活动。呼吸功能锻炼和促进有效排痰体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰。误吸的预防识别误吸高风险人群，包括吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意嗽、无创正压通气、体位变动等情况时，发生误吸的风险增加。肠管。留置胃管时，每次鼻饲前评估胃管位置。持续鼻饲患者应每4h评估一肠鸣音，遵医嘱调整鼻饲的速度和量。症状护理2h内呼吸困难：低氧血症的患者遵医嘱给予氧气治疗，以改善呼吸困难。多头带固定患侧胸廓减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。呼吸机相关肺炎预防措施对于机械通气的患者，在上述措施的基础上，还应采取以下措施。口腔护理建议使用有消毒作用的口腔含漱液，每6～8h进行口腔护理一次。人工气道的护理1次，3～4d更换1次，完全膨胀时须及时更换。4h机正常通气的同时，使压力维持在20～30cmH2O（1cmH2O=0.981kPa)之间，鼻饲前应监测气囊压力。呼吸机管路的管理于躁动的患者适当约束。气道湿化通气患者使用主动湿化可增加患者的依从性和舒适度。5～7d更换一次，当热湿交换器受Y形接头处气体温度设定为3441℃。湿化效果分为：①湿化满意，痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出，人工气道内无痰断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性发绀，脉搏增快及氧饱和度下降，心率、血压改变。③湿化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干啰音，人工气道内可形成痰痂；患者可出现烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。湿化液更换：呼吸机湿化罐内添加的灭菌注射用水（水）24h排痰护理气管内吸痰前不建议常规使用生理盐水滴注。一次吸痰时间不超过15s，3～5min一旦出现心律失常或氧饱和度降至降低细菌定植率。建议使用带声门下吸引功能的人工气道，及时清除声门下分泌物。此外，允许的情况下，尽量缩短患者机械通气时间。用药护理氨基甙类等。青霉素类、头孢菌素类药物应用前应询问有无过敏史并进行皮试。喹诺酮类药物大剂量或长期应用易致肝损害，应及时监测肝功能；氨基甙类药多重耐药菌感染患者管理如果患者发生多重耐药菌感染，须增加醒目隔离标识，并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离，与患者直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。同时，实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程。营养支持同1.4.6（2）营养支持。4、泌尿系统感染4.1泌尿系统感染的定义泌尿系统感染（UrinaryTractInfection，UTI)又称尿路感染，是指各（肾盂肾炎（膀胱炎和尿道炎泌尿系统感染的临床表现常见的临床表现包括尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等，可伴有体温升高等全身症状。上尿路感染以肾区疼痛、发热较为多见，下尿路感染则以尿频、尿急、尿痛为主。体格检查可有肋脊痛、肾区压痛和（或）叩击痛常伴有血、尿白细胞数异常，尿亚硝酸盐阳性，尿培养菌落数异常等。部分患者（如老年、妊♘期女性等）可无泌尿系统感染症状，仅表现为尿液检查结果异常。泌尿系统感染的风险因素卧床是泌尿系统感染发生的重要因素，其他因素还包括以下几类。患者因素：年龄≥65疾病相关因素：合并有泌尿系统疾病（如慢性肾脏疾病、尿路结石、前列腺增生、膀胱-输尿管反流等）或其他疾病（如糖尿病、晚期肿瘤、高尿酸血症等）。膀胱镜检查、输尿管镜检查、逆行性尿路造影、尿道扩张、前列腺穿刺活检等。泌尿系统感染的预防及护理病情观察每日评估患者体温、有无腰腹部疼痛、排尿情况（尿频、尿急、尿痛症状（尿培养及相关影像学检查等。会阴部护理未留置导尿管者，每日使用41～43℃温水清洗会阴部及大腿内上1/31～2（如大、小便失禁等）增加频次。留置导尿管相关的护理对于留置导尿管者，除做好以上预防措施外，还应做好管路护理，建议如下。（1）集尿装置的选择。①导尿管：在保证适当引流的前提下，尽可能选用细的②集尿袋：建议