卫生事业管理学课件 第二十一章卫生改革与发展（第三版）

2023/5/151卫生改革与发展卫生事业管理学教研室覃朝晖2023/5/152了解：推进卫生改革的动力掌握卫生改革的定义、卫生改革的目标了解卫生改革与发展的国际趋势掌握中国卫生改革的目标及其重点内容2023/5/153一、卫生改革的背景和动力目前世界上许多国家的政府都在卫生部门推行重大改革。卫生领域的问题层出不穷，各种政治权衡、经济利益和道义关注纠缠在一起使问题更加严重。2023/5/154卫生部门的概念

（Healthsector)广义的概念，包括卫生服务的提供者公、私，西医、传统资助卫生服务的资金流通（各种形式的付费）环节能控制、资助和影响卫生服务提供者的财务中介、计划和管理人员（包括卫生部、社会和私人保险机构、财政部以及计划和管理机构与团体）提供预防服务的机构2023/5/155卫生部门改革

healthsectorreformHSRHSR是对以下两方面进行有计划的变革卫生政策构成并实施卫生政策的组织机构、系统与文化。定义-HSR是一个促进国家卫生政策、规划和实践发生重大变化的过程。这些变化将通过改变卫生的重点、法律、规则、组织和管理结构以及筹资安排而实现。核心目标-改善卫生服务的可及性、公平性、质量、效率和可持续性。2023/5/156推进卫生改革的动力1.期望值提高、需求增加经济（收入弹性>1）社会、政治原因2.卫生保健费用增加老龄化加剧、疾病的流行病学变化、营销、新技术、慢病的患病率3.支付能力有限国家的钱该投向何方4.对传统体制的怀疑计划与市场的选择5.卫生服务体系的官僚化医患关系恶化6.公平与效率问题有限的服务和不公平的分配7.对行医行为的新认识询证医学、质量管理、初级卫生保健2023/5/157二、卫生改革的目标现代社会影响健康的五因素-收入、生活方式、环境污染、职业风险、可获得的医疗服务及其质量---与大卫生范畴的卫生服务和干预直接或间接相关。2023/5/158卫生改革的核心目标改善人民健康提供经济风险保护提高公众满意度在预算允许的范围内最大限度地改善公民的健康状况，包括提高平均预期寿命，降低疾病负担，提高生产效率，改进生活质量。2023/5/159具体目标如下：1.改革卫生服务的数量、结构和质量提高卫生系统的运行效率2.有效和均等地融资3.改进资源配置4.保证享受服务的机会均等5.改革付费机制6.提高卫生系统的反应性，卫生服务的满意度。2023/5/1510三、中国卫生改革与发展对中国医疗卫生体制改革的评价与建议国务院发展研究中心课题组国务院发展研究中心《中国发展评论》2005年增刊1期2023/5/1511(一)计划经济时期中国用占GDP3%（20034.85%）左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。2023/5/1512经验一：医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理经验之二：医疗卫生工作的干预重点选择合理经验之三：形成了广覆盖的医疗费用保障机制2023/5/1513经验一：医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理1.建国后的20多年里，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。2023/5/1514在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。可及性提高2023/5/15152.服务目标定位明确提高公众健康水平，不以营利为目的。原因：医疗机构的所有制。骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。计划手段管理，并确保医疗卫生事业的资金投入。医疗服务收入与医疗机构收入和个人收入无关。back2023/5/1516经验之二：医疗卫生工作的干预重点选择合理其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的公共卫生体系。各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。2023/5/1517其二，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。back2023/5/1518经验之三：形成了广覆盖的医疗费用保障机制在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；职工家属在发生疾病时，报销部分农村合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。2023/5/1519存在的问题总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；地区之间，城乡之间差别严格的政府计划管理，影响医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。城镇公费医疗和劳保医疗制度-资源浪费农村合作医疗制度互济功能不足一味强调福利性：低于成本挂号：2个鸡蛋（5角书报费）三次降价2023/5/1520计划经济时期成功的决定性因素政府发挥了主导作用

投入以政府为主资源的分配由政府统一规划服务的组织与管理保证了绝大多数居民得到最低限度的医疗卫生服务，健康水平的迅速提高。--说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。2023/5/1521(二)改革开放以来中国的医疗卫生体制变革发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的2023/5/15221.中国医疗卫生体制的变化2.医疗保障体制3.政府对医疗卫生事业的行政管理体制4.药品生产与流通体制2023/5/15231.中国医疗卫生体制的变化医疗卫生机构的所有制结构的变化；公立机构不断扩大经营管理自主权；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；服务目标的变化-从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，包括公立医疗服务机构和公共卫生服务机构。back2023/5/15242.医疗保障体制农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；多次重建未果城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的制度难以维继。back2023/5/15253.政府对医疗卫生事业的行政管理体制：在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。back2023/5/1526医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化供给层面，基本形成了商业化、市场化各种资本都可以进入医疗服务领域，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况；公立医疗机构乃至公共卫生机构成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。转向企业化的管理模式；医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。2023/5/1527在需求层面：变为私人消费品城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右（不到一半）；在农村地区，10％左右；医疗保障体制本身都不具有强制性；医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量；在公共卫生领域，也出现了类似的情况。2023/5/1528医疗卫生体制变革的主要成效医疗服务领域的供给能力全面提高提高医疗服务机构的数量、医生数量、床位数量、技术装备水平、医务人员的业务素质。人员的积极性，内部运转效率。2023/5/1529消极后果-公平性下降、卫生投入的宏观效率低下在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2023/5/1530原因-在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律2023/5/1531卫生事业的规律1.医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质SARS公共品的性质消灭钉螺供给不具有竞争性消费不具有排他性有一定的外部效应2023/5/15322.医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，使医疗卫生服务的可及性大大降低。2023/5/1533疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。2023/5/15343.宏观目标：是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，上述与盈利性目标发生矛盾。2023/5/1535(三)中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题1、明确医疗卫生事业的基本目标定位

必须首先解决保障谁和保什么的问题有三种选择：一是优先满足部分社会成员的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。2023/5/15362、必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式应当突出公共卫生服务；在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；应注重选择更加适宜的医疗技术路线。2023/5/15373、医疗卫生的干预重点第一，这种选择主要是针对政府责任而言。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。2023/5/1538核心问题在于强化政府责任医疗卫生事业的特殊性，靠市场都无法自发实现合理选择强化政府的筹资和分配功能全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展2023/5/1539（四）对中国医疗卫生体制的一个设计

打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式

构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系

全面推进医药分开

建立并逐步完善筹资与组织管理体制

2023/5/1540（五）2009年新医改方案

总体目标深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

2023/5/1541到２０１１年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。2023/5/1542到２０２０年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。深化医药卫生体制改革的基本原则

——坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。2023/5/1543

——坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。坚持从基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药（民族医药）作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。

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——坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

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——坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。从全局出发，统筹城乡、区域发展，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生事业中存在的突出问题。既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。2023/5/15462023/5/15472009-2011五项重点改革加快推进基本医疗保障制度建设基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，３年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到９０％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。2023/5/1548初步建立国家基本药物制度建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。２００９年，公布国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从２００９年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政