中风后吞咽障碍中医诊疗方案

中风后吞咽障碍中医诊疗方案第一页，共77页。一、吞咽障碍的概念二、吞咽障碍的诊断三、吞咽障碍的评定四、吞咽障碍的治疗五、吞咽障碍的注意事项第二页，共77页。一、吞咽障碍的概念第三页，共77页。第四页，共77页。第五页，共77页。神经功能三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经IX喉部感觉，舌面上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经XII舌内外肌和舌肌的运动副神经XI协助迷走神经的活动吞咽的神经支配第六页，共77页。颈部肌群第七页，共77页。摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段：对食物的认识(认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔期）食块通过咽部（咽期）食块通过食道（食管期）吞咽动作3个时相准备期第八页，共77页。1.对食物的认识（认知期、先行期）

是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑摄食-吞咽阶段第九页，共77页。2.进食

口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。

摄食-吞咽阶段第十页，共77页。3.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。摄食-吞咽阶段第十一页，共77页。4.食物入咽（口腔期）

咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。摄食-吞咽阶段第十二页，共77页。5.食块通过咽部（咽期）

食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。摄食-吞咽阶段第十三页，共77页。6、食块通过食道（食管期）

食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。

三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。摄食-吞咽阶段第十四页，共77页。口腔期:属随意性运动，主要由口轮匝肌、咬肌参与。咽期:在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，主要由舌肌、咽喉肌参与。食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。摄食-吞咽阶段(肌肉)第十五页，共77页。咽及吞咽运动的适应性极强，能根据吞咽物的特性做出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为吞咽障碍代偿期。当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍。摄食-吞咽阶段（特点）第十六页，共77页。吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）第十七页，共77页。二、中风后吞咽障碍的诊断第十八页，共77页。疾病诊断中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）符合中医中风病的诊断同时具有吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍等主要症状表现。西医诊断：参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2010年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准；吞咽障碍符合脑卒中后延髓麻痹诊断标准。第十九页，共77页。症候诊断主证：吞咽障碍、饮水呛咳、构音障碍兼证：风痰阻络证---肢体麻木拘急、关节酸痛、舌质淡红、苔薄白腻、脉弦滑。肝肾亏虚证---面红目赤、耳鸣、腰膝酸软、舌质淡红、少苔、脉沉细。气虚血瘀证---肢体倦怠、少气懒言、舌淡紫或有瘀斑、脉沉涩。第二十页，共77页。中风后的吞咽障碍吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%。主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。第二十一页，共77页。

多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等，危及生命。第二十二页，共77页。通常将吞咽障碍分为以下几种类型：1、口腔准备期及口腔期障碍2、咽期障碍3、食管期障碍第二十三页，共77页。1、口腔准备期及口腔期障碍

主要表现为:开口、闭唇困难,流口水,食物从口中洒落,咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部,甚至进入(吸入)喉和气管,即发生“吞咽前吸入”。第二十四页，共77页。2、咽期障碍

吞咽期吸入吞咽时,食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳。吞咽后吸入：吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。第二十五页，共77页。食物吸入(或称误咽)：症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致发热和肺炎等。第二十六页，共77页。3、食管期障碍此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。第二十七页，共77页。三、吞咽障碍的评定第二十八页，共77页。中风后吞咽障碍应——早期诊断、早期评定、早期治疗所有中风患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。第二十九页，共77页。吞咽障碍量表-1吞咽困难评价标准。来自日本康复学界，分为0～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。分数评价内容

1

不适合任何吞咽训练,不能经口进食

2

仅适合基础吞咽训练,不能经口进食

3

可进行摄食训练,不能经口进食

4

在安慰中可能少量进食，但需静脉营养

5

1～2种食物经口进食，需部分静脉营养

6

3种食物可经口进食，需部分静脉营养

7

3种食物可经口进食，不需静脉营养

8

除特别难咽的食物外，均可经口进食

9

可经口进食，需临床观察指导

10

正常摄食吞咽能力

第三十页，共77页。吞咽障碍量表-2洼田饮水试验。日本学者洼田俊夫提出，分级明确清楚，操作简单，但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次将水咽下

2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）能1次咽下，但有呛咳

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下

正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级

第三十一页，共77页。吞咽障碍量表-3洼田吞咽能力评定法。该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。

评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。

1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；

2级：3个条件均具备则误吸减少；

3级：具备2个条件则误吸减少；

4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；

5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；

6级：吞咽正常。

第三十二页，共77页。吞咽障碍量表-4吞咽障碍程度分级。分为正常轻中重4个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10级。该量表以所能吞咽食物的种类及营养摄取途径为线索，分级与量表1非常接近，因此从表面看二者的相关性应该最好。

重度（不能经口进食）

1级吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练

2级大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练

3级如做好准备可减少误吸，可进行进食训练

中度（经口及辅助营养）

4级作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径

5级仅1～2顿的营养摄取可经口

6级3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养

轻度（可经口营养）

7级如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取

8级除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取

9级可吞咽普通食物但需给予指导

正常：

10级进食，吞咽能力正常

第三十三页，共77页。吞咽障碍量表-5吞咽功能障碍评价标准。日本洼田提出，注重于吞咽肌的临床评定，以肌力减弱的程度分为4级，1级为正常肌力。

舌肌：

1级：可紧抵上腭及左右牙龈

2级：可紧抵上腭但不能抵左右牙龈

3级：可上抬但不能达上腭

4级：不能上抬

咀嚼肌及颊肌：

1级：可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气，上下牙齿咬合有力

2级：鼓气叩颊漏气，上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱

3级：鼓气扣不紧，有咬合动作，但力弱

4级：鼓气完全不能，咬合动作不能

咽喉肌：

1级：双软腭上举有力

2级：一侧软腭上举有力

3级：软腭上举无力

4级：软腭不能上举

第三十四页，共77页。吞咽障碍量表-6吞咽功能的分级，评定难度最小。

1级：完全胃管进食

2级：口腔与胃管混合进食

3级：完全口腔进食，但需辅以代偿合适应等方法

4级：完全口腔进食，无需代偿适应等方法

第三十五页，共77页。吞咽障碍量表-7吞咽功能分级标准。是日本学者才藤结合康复锻炼方法制定的，该量表将症状和康复治疗的手段相结合，对临床指导价值较大。7级：正常范围：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；6级：轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，5级：口腔问题：是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。这种程度是吞咽训练的适应症；4级：机会误咽：摄食吞咽有误咽，调整姿势或一口量后可充分防止误咽。包括咽下造影没有误咽，仅有多量的咽部残留，水和营养的主要经口摄取，有时吃饭需要选择调整食物，有时需要间歇性的补给静脉营养，如果用这种方法可以保持患者的营养供给就需要积极地进行咽下训练。3级：水的误咽：有水的误咽，吃饭只能吃咽下食物，全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘，适当采取的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供应，还有可能进行直接咽下训练。2级：食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进行胃造瘘，间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练要在专门设施进行。1级：唾液误咽：连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患者的生命稳定性，并发症的发生率很高，不能试行直接训练。

第三十六页，共77页。吞咽障碍量表-8神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表。分为5个评分级别，0分为正常。

0分：没有异常；

2分：有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；

4分：进食明显缓慢，避免一些食物或流食；

5分：仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；

6分：不能吞咽，必须用鼻饲管。

第三十七页，共77页。吞咽障碍量表-9医疗床旁评估量表(SSA)。是南曼彻斯特大学医学院语言治疗科SmithardDG及WyattR编写的。

意识水平

清醒＝1，嗜睡但能唤醒＝2，有反应但无睁眼和言语＝3，对疼痛有反应＝4

头与躯干的控制

正常坐稳＝1，不能坐稳＝2，只能控制头部＝3，头部也不能控制＝4

呼吸模式

正常＝1，异常＝2

唇的闭合

正常＝1，异常＝2

软腭运动

对称＝1，不对称＝2，减弱或缺乏＝3

喉功能

正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3

咽反射

存在＝1，缺乏＝2

自主咳嗽

正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3

第三十八页，共77页。吞咽障碍量表-9

第1阶段:给予1汤匙水（5毫升）3次

水流出

无或一次＝1，大于一次＝2

有无效喉运动

有＝1，无＝2重复吞咽

无或一次＝1，一次以上＝2

吞咽时咳嗽

无或一次＝1，一次以上＝2

吞咽时喘鸣

无＝1，有＝2

吞咽后喉的功能

正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3

第三十九页，共77页。吞咽障碍量表-9

第2阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予吞咽60毫升烧杯中的水

能否完成？

能＝1，不能＝2

饮完需要的时间

秒

吞咽中或完毕喉咳嗽

无＝1，有＝2

吞咽时或完毕喉喘鸣

无＝1，有＝2

吞咽后喉的功能

正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3

误吸是否存在

无＝1，可能＝2，有＝3

如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即尝试3次中多于1次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段。不能进入第2阶段，在第2

阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。第四十页，共77页。吞咽障碍的其它评定1、录像吞咽影像检查浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量＞咽下量的50％，提示括约肌开放不良。2、光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起环状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备,故其使用范围受到限制。第四十一页，共77页。

3、反复吞咽唾液试验患者取坐位或卧位,检查者将手指放在患者的喉结(甲状软骨)及舌骨处,嘱患者尽量快速反复吞咽唾液,如因口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上滴1ml水再让其吞咽,如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动,即为吞咽动作完成。一般情况下,应观察30秒,确认完成的吞咽次数。患者能完成3次即可,少于3次即为吞咽反射引发低下,这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。第四十二页，共77页。

患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。Ⅰ级:能1次喝完,无噎呛;Ⅱ级:分2次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级:能1次喝完,但有噎呛;Ⅳ级:分2次以上喝完,仍有噎呛;Ⅴ级:频发呛咳,难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。洼田氏饮水试验第四十三页，共77页。洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定标准：评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。第四十四页，共77页。脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难量表评分标准得分没有异常；有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多；进食明显缓慢，避免一些食物或流食；仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的食物；不能吞咽，必须用鼻饲管。0分：2分：4分：5分：6分：第四十五页，共77页。床边吞咽功能评价量表（SSA）床边吞咽功能评价量表共20项，每项评分为1-4分。20分为正常，21-30分为轻度吞咽障碍，31-40为中度吞咽障碍，＞40分为重度吞咽障碍。第四十六页，共77页。四、中风后吞咽障碍的治疗第四十七页，共77页。重建吞咽功能避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营养不良预防吸入性肺炎提高患者独立进食能力治疗原则第四十八页，共77页。药物治疗内科基础治疗辨证选择口服药辨证选择静点药康复治疗针灸治疗护理调摄第四十九页，共77页。药物治疗内科基础治疗辨证选择口服药辨证选择静点药第五十页，共77页。康复治疗：吞咽障碍训练：口腔期障碍：口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块摩擦皮肤、冰块按摩咽喉等。咽喉期障碍：侧卧吞咽、遍低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼歌等。第五十一页，共77页。康复技术

（1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。(2)促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。(4)吞咽反射调节：以憋气反射调节呼吸反射调节较常用。(5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。第五十二页，共77页。(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。(7)咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。第五十三页，共77页。(9)颈部的活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。(10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气----憋气---咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。第五十四页，共77页。物理因子治疗咽部肌肉的电刺激

可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。

1、神经肌肉电刺激--吞咽治疗仪，对喉部肌肉进行电刺激治疗，通过刺激舌骨上肌群促进喉上抬，从而有利于食物通过，减少误吸。2、肌肉生物反馈疗法；表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间，通过生物反馈维持吞咽所需过程。第五十五页，共77页。针灸治疗：中医经络学说认为：穴位是人体气血的有效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部供血。第五十六页，共77页。1.“靳三针”疗法项三针：风池、翳风、完骨舌三针：廉泉及左右旁开1寸面三针：地仓透颊车、下关、牵正喉三针：天容、天鼎、人迎第五十七页，共77页。2.于氏头穴丛刺：于氏头穴项区即风池、风府及两穴之间共5穴。第五十八页，共77页。3、项针疗法：风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、水沟、地仓、风池、翳明、供血（风池穴直下50mm）、治呛（喉结与舌骨之间的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开16.7mm凹陷中）等穴位。第五十九页，共77页。

取穴：风池天柱完骨廉泉旁廉泉金津玉液针刺方法：用28号毫针，风池，天柱，完骨震颤进针，针向喉结，入1.5～2寸，施以约100转/分速度捻转手法，各约15秒，留针30分钟，期间施手法2次；廉泉，旁廉泉针向舌根直刺2寸，施以约100转/分速度捻转手法，各约15秒后出针，针感强烈；金津，玉液点刺放血。每日2次，6天为一个疗程，休息1天后进行第2疗程（金津，玉液点刺放血3天1次）。治疗时间及疗程每次治疗时间为30分钟，连续应用6日为一疗程。4、项丛刺疗法第六十页，共77页。第六十一页，共77页。第六十二页，共77页。玉液金津金津、玉液穴位于口腔内舌底舌系带两侧静脉上，左为金津、右为玉液。第六十三页，共77页。五、吞咽障碍的注意事项第六十四页，共77页。吞咽障碍的注意事项对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。第六十五页，共77页。第六十六页，共77页。吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。急性期患者常有吞咽障碍,平卧位下喂食虽然不容易从口中洒落,但很容易导致误吸,因此,应该尽量避免平卧位喂食。患者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位0.5～1h以上。中风后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。第六十七页，共77页。为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时应及时施行。第六十八页，共77页。鼻胃管的留置

临床上对有意识障碍的患者多经鼻胃管补充营养,即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。

长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生,又不利于吞咽功能的恢复,甚至可导致废用性吞咽障碍。第六十九页，共77页。进食训练

进食训练包括进食时患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。

1、进食时的最佳体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min，然后让患者坐直(坐不稳时可使用靠背架)或头稍前倾45°左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道或可将头部轻转向瘫痪侧90°，使健侧咽部扩大便于食物进入。

2、食物选择：根据老年人饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯，再由营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。

第七十页，共77页。进食训练

3、进食的协助：当患者开始进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲，待进行吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。第七十一页，共77页。1、