妊娠合并病毒性肝炎研究

关于妊娠合并病毒性肝炎研究第1页，课件共26页，创作于2023年2月妊娠期肝脏的生理变化（一）体征的改变：子宫增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方，多不能触及，如能触及则示肝肿大。雌激素增加，可出现蜘蛛痣和肝掌。组织学的改变：有轻微改变，如肝细胞肿大，门静脉和毛细胆管淤血，电镜下可见肝细胞内光面内质网及粗面内质网增生、肥大，线粒体明显肥大。第2页，课件共26页，创作于2023年2月妊娠期肝脏的生理变化（二）肝功能的变化（一）血清蛋白稀释性降低，白蛋白降低２０％，球蛋白可略升高（网状内皮系统功能亢进），白／球比例降低．胆固醇升高．由于胎儿、胎盘来源的AFP、AKP增高．胆汁呈淤积状态，胆汁酸、胆红素升高．雌激素水平增高，出现肝掌、蜘蛛痣．凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2-0.8倍，纤维蛋白原较非孕时增加５０％，凝血酶原时间正常．第3页，课件共26页，创作于2023年2月妊娠期肝脏的生理变化（三）肝功能的变化（二）ALT和AST:多在正常范围。ALT存在于肝细胞浆中，AST存在于肝细胞线粒体中，ALT在肝内活性最高，故对肝脏更有特异性．肝细胞损伤时首先ALT升高，随后AST升高，且升幅较ALT小．ALP:主要分布在肝细胞膜和毛细胆管的微绒毛上，孕妇血清自妊娠３周开始轻度升高，妊娠晚期可达非孕时２倍．LDH:是糖酵解途径中一种重要的酶，几乎存在于所有组织中．妊娠晚期随孕周增加而显著升高．第4页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性肝炎流行病学肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型。发病率：我国是乙肝的高发区；全国发病人数达２８００万，无症状乙肝病毒携带者超过１．２亿（1）；慢性乙肝患者约１／３～１／２无症状；多发于２０～４０岁青壮年；妊娠合并乙肝发病率为０．０２５％～１．６％。第5页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性肝炎的病原体（一）乙肝病毒的结构（一）人HBV是一双链DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科．完整的球形病毒颗粒（Dane颗粒），直径约４２nm，表面为厚７nm的脂蛋白外壳（HBsAg），能复制，有传染性；内核为２７nm的核心部分，含核心抗原(HBcAg),e抗原（HBeAg）DNA及DNA多聚酶，均为HBV复制部分．第6页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性肝炎的病原体（二）乙肝病毒的结构（二）HBcAg外面包裹HBsAg，而且少量游离HBcAg可转化为HBeAg或与抗HBc结合成免疫复合物，故一般方法无法从血清中测得HBcAg，只能在肝细胞核和Dane颗粒中检测到．HBeAg一般仅在HBsAg（＋）血清中才能检测到，它是HBcAg的亚成分或破裂产物．HBeAg（＋）表示体内病毒复制，传染性强．第7页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性肝炎的病原体（三）乙肝病毒血清学抗原抗体检测及其意义项目阳性时临床意义HBsAgHBV感染标志，见于乙肝患者或携带者HBsAb曾感染HBV，已产生自身免疫HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染HBsAg（＋）HBeAg（＋）表示急性感染HBsAg

HBeAg

HBcAb-IgM（＋）表示慢性肝炎急性发作HBsAg（＋）HBcAb-IgG（＋）表示慢性肝炎感染静止期第8页，课件共26页，创作于2023年2月乙肝传播途径经血液传播：HBsAg（＋）HBeAg（＋）血液１０－８ml即可感染乙肝．母婴垂直传播：宫内传播：经胎盘传播约５～３０％；产时传播：经产道传播约４０～６０％；产后传播：经乳汁及分泌物，HBsAg（＋）产妇乳汁病毒携带率为７０％，大小三阳或HBeAg（＋）、抗HBc（＋），乳汁中HBV－DAN（＋）率为１００％．种系传播：男性HBV－DAN整合到精子内传给子代。经性传播第9页，课件共26页，创作于2023年2月乙肝临床类型急性乙肝：无黄疸型６０～８０％。慢性乙肝：大都是胎儿、新生儿、婴儿期感染者，成年期感染５～１０％，１０～１５％发展为肝硬化、肝癌重型肝炎：约１～５％，分为急性、亚急性、慢性重型肝炎无症状HBsAg携带者：但１０～２０％或更多有肝脏病理变化－慢肝或肝硬化．第10页，课件共26页，创作于2023年2月乙肝对母儿的影响（一）

３组婴儿围生期结局比较(2)

死胎早产低体重儿新生儿窒息

慢肝组（４５）５（1１．１１）８（１７．７８）６（１３．３３）１１（２４．４４）

无症状携带者（１８０）２（１．１１）６（３．３３）６（３．３３）１７（９．４４）正常妊娠组（５００）６（１．２０）１４（２．８０）１４（２．８０）３６（７．２０）慢性乙肝组死胎、早产、低体重儿及新生儿窒息的发生率最高。

第11页，课件共26页，创作于2023年2月乙肝对母儿的影响（二）３组孕妇妊娠期高血压疾病发生率及分娩结局的比较妊娠期高产后出血产褥病率分娩方式血压疾病顺产剖宫产死胎引产

慢肝组１２１０７２５１５５

（４５）（２６．６７）（２２．２２）（１５．５６）（５５．５６）（３３．３３）（１１．１１）携带者１９１７８１２５５３２（１８０）（１０．５６）（９．４４）（４．４４）（６９．４４）（２９．４４）（１．１１）对照组１６１８１２３５９１３５６（５００）（３．２０）（３．６０）（２．４０）（７１．８０）（２７．００）（１．２０）慢肝组妊娠期高血压疾病、产后出血、产褥病率明显升高。第12页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性肝炎的产科处理（一）妊娠时机选择：父系传播不容忽视，坚持避孕以免交叉感染。乙肝活动期不宜妊娠。患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好２年后妊娠为宜。第13页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性肝炎的产科处理（二）妊娠期处理妊娠早期；患急性肝炎应积极给予治疗，病情好转后行人工流产。妊娠中、晚期：妊娠继续；应注意饮食营养；注意休息；加强孕期保健；定期产检，及时发现有无胎儿及产科异常，有无并发症；定期复查肝功能及相关病毒抗原、抗体，病情加重考虑终止妊娠。第14页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性肝炎的产科处理（三）分娩期处理及早终止妊娠为宜在积极支持治疗下如已进入产程，可阴道分娩，第二产程需助产，注意产道血肿。分娩前配好新鲜血，加强产时监护，保证能量供给。如无阴道分娩条件，可剖宫产分娩。重症肝炎积极抢救２４小时后行剖宫产。如有DIC选全麻，禁用肝毒性镇痛、麻醉剂防止产后出血，补充凝血物质，如出血难以控制性子宫切除术，术后严密监测及治疗肝脏及多脏器功能衰竭。做好抢救新生儿窒息的准备，产时留新生儿脐血做肝功能及抗原测定。第15页，课件共26页，创作于2023年2月HBV母婴传播阻断与免疫（一）HBV宫内感染阻断孕前接种乙肝疫苗：有报道（3）孕期接种两次乙肝疫苗20微克，新生儿HBsAb阳性率高达８４％。孕期常规筛查：早孕妇女可考虑终止妊娠．孕晚期应用乙肝免疫球蛋白：孕２８周起每四周肌内注射HBIG２００IU，可起到宫内阻断的作用。有报道（4）孕２０周起多次注射HBIG和乙肝疫苗，比单注射HBIG效果好。孕晚期应用拉米夫定：减少母亲血清病毒含量，减少宫内感染。羊膜腔内穿刺应用DNA疫苗：穿刺后导入胎儿口腔局部的羊水中．第16页，课件共26页，创作于2023年2月HBV母婴传播阻断与免疫（二）HBV产时母婴传播阻断临床资料表明不同分娩方式间免疫失败率并无差别，剖宫产未能降低HBV宫内感染。阴道分娩者注意防止产程延长、胎儿窘迫，尽量减少产程中胎儿损伤。分娩时严格执行消毒隔离制度。一人接生，另一人处理新生儿；一人接生时，胎儿娩出后可更换手套再处理新生儿。断脐时用止血钳操作，以防新生儿皮肤上沾染的HBV从脐带断端进入新生儿体内。新生儿早沐浴清洗身上的母血和羊水。

第17页，课件共26页，创作于2023年2月HBV母婴传播阻断与免疫（三）免疫接种策略（一）乙肝疫苗主动免疫疫苗类型：基因重组酵母乙肝疫苗安全、无血液制品之虑，制备简单、价廉易得，纯度高能诱发持久的特异性细胞及体液免疫应答。5微克保护率及抗－HBs阳性均高于30微克血源性疫苗。接种部位：臀部比上臂注射的抗体应答率和抗体滴度低；皮内注射比肌内注射的抗体应答率和抗体滴度明显低。免疫方案：生后24小时内、1月、6月注射乙肝疫苗，简称“0、1、6”方案，是目前推荐使用的最常用方案。“0、1、2”方案免疫程序接种时间短，抗体滴度上升快。“0、1、2、12”方案，4次接种可或早期血清血转化并起到长期保护作用。第18页，课件共26页，创作于2023年2月HBV母婴传播阻断与免疫（四）免疫接种策略（二）

HBIG与乙肝疫苗联合免疫阻断

HBIG可直接中和游离病毒颗粒，同时激活补体系统，增强体液免疫。研究发现，联合免疫的保护效果优于单用疫苗，亦不影响疫苗的长期免疫力。方案：新生儿出生后12小时内肌注HBIG100IU，同时在另侧上臂肌注乙肝疫苗10微克，此后1月、6月再分别接种一次。第19页，课件共26页，创作于2023年2月HBV母婴传播阻断与免疫（五）免疫接种策略（三）乙肝疫苗的免疫持久性及免疫强化抗-HBs效价随时间延长而下降，资料表明10年内抗体的持久性与初免后抗-HBs应答峰有关。12个月抗体滴度是预示抗体持久性的指标。国际乙肝疫苗工作组建议常规乙肝疫苗接种后5～7岁时随强化接种一次。第20页，课件共26页，创作于2023年2月HBV母婴传播阻断与免疫（六）免疫失败的原因宫内感染是免疫失败的主要原因，母血HBVDNA大于108时，婴儿免疫失败率达40％以上。其次与孕妇血清病毒含量、接种程序、病毒变异、机体免疫功能低下等因素有关。对策减少母亲HBV感染；减少母血中HBV含量研制新型疫苗（如含前S蛋白的疫苗）适当增加接种次数与接种剂量接种疫苗的同时注射细胞因子寻找新的有效阻断途径第21页，课件共26页，创作于2023年2月病毒性感染感染者婴儿的母乳喂养Hill（5）等随访了乙肝表面抗原携带病人369例婴儿至15个月龄，所有婴儿出生时均给予乙肝免疫球蛋白及全程乙肝疫苗，101例母乳喂养儿无1例感染。目前观点：乙肝表面抗原阳性携带者可母乳喂养；“大三阳”提示病毒复制不宜哺乳；“小三阳”进行DNA检测，否则也不宜哺乳。有研究认为乳汁中单纯HBsAg阳性且HBVDNA阴性母亲哺乳甚至可以对婴儿起到主动免疫作用。不宜哺乳应回奶，不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。

第22页，课件共26页，创作于2023年2月妊娠合并重症肝炎的诊断要点

消化道症状严重黄疸迅速加深，血清总胆红素>171μmol/L(l0mg/dl)。出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常.

凝血功能障碍，全身出血倾向。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。

第23页，课件共26页，创作于2023年2月妊娠合并重症肝炎的治疗要点预防及治疗肝昏迷:为控制血氨，应限制蛋白质摄入增加碳水化合物保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收。口服新霉素抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成