如何开展家庭氧疗

关于如何开展家庭氧疗第1页，课件共95页，创作于2023年2月家庭氧疗第2页，课件共95页，创作于2023年2月氧疗内容提要概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防第3页，课件共95页，创作于2023年2月定义缺氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。氧气疗法（oxygentherapy简称为氧疗）：指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度(SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。家庭氧疗：在住宅内放置氧气瓶、制氧机等装置，对慢性呼吸衰竭等患者进行长期氧疗的方法。第4页，课件共95页，创作于2023年2月O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧低张性缺氧循环性缺氧组织性缺氧血液性缺氧(大气21%)第5页，课件共95页，创作于2023年2月缺氧的类型Hb细胞组织供氧量减少组织利用氧障碍1.低张性缺氧PaO2↓→CaO2↓常见于高山病、COPD、先天性心脏病等2.血液性缺氧Hb质和量改变→CaO2↓，而PaO2正常，又称为等张性缺氧，常见于贫血、CO中毒、高血红蛋白血症等3.循环性缺氧组织血流量减少→组织缺氧，常见于休克、心力衰竭、栓塞等4.组织性缺氧组织细胞利用氧障碍，常见于氰化物中毒、大量放射性照射等第6页，课件共95页，创作于2023年2月失血性休克失血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧

临床上缺氧常为混合性氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！第7页，课件共95页，创作于2023年2月氧疗内容提要概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防第8页，课件共95页，创作于2023年2月氧疗的适应症PaO2＜60mmHg的急性低氧血症PaO2＜55mmHg的慢性低氧血症，或PaO2在55-60mmHg伴有慢性肺动脉高压所致的右心衰竭或继发性红细胞增多症或活动后PaO2明显下降睡眠性低氧血症或睡眠呼吸暂停低通气综合征

第9页，课件共95页，创作于2023年2月氧疗内容提要概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防第10页，课件共95页，创作于2023年2月氧气枕法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧疗方法临床常用氧疗方法经气管给氧高压氧第11页，课件共95页，创作于2023年2月

鼻导管给氧法是将鼻导管前端插入鼻前庭，导管环固定稳妥即可（见下图）。患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。缺点：吸氧浓度不易控制、损伤鼻粘膜。双侧鼻导管给氧法第12页，课件共95页，创作于2023年2月

鼻塞法鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧(见下图）。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。第13页，课件共95页，创作于2023年2月

普通面罩死腔增加可提供中等的FiO2仅适用于严重的单纯低氧血症100%O2流量(L/min)FiO25～60.406～70.507～80.60需要氧流量不低于5～6L/min防止CO2在面罩内聚集氧流量大于8L/min时FiO2不会进一步增加不宜用于伴明显CO2潴留的低氧血症患者第14页，课件共95页，创作于2023年2月Venturi（文丘里）面罩优点：FiO2恒定、可调节呼吸模式不影FiO2

需严格控制FiO2需要高流量气体吸氧浓度范围仅24-50%BMJ,1998,317:798–801.

第15页，课件共95页，创作于2023年2月储气囊面罩

重复呼吸面罩无重复呼吸面罩FiO2较高重复呼吸面罩FiO2大约60%无重复呼吸面罩

FiO2

80-90%宜用于严重低氧血症第16页，课件共95页，创作于2023年2月经气管给氧适用于气管切开的患者缺点：分泌物粘稠是容易堵塞导管

第17页，课件共95页，创作于2023年2月

氧气头罩法将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。第18页，课件共95页，创作于2023年2月

氧气枕法氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。第19页，课件共95页，创作于2023年2月高压氧疗在密闭的高压氧舱内，使用2～3个标准大气压的纯氧的氧疗方法。主要适用于CO中毒、缺氧性脑病、脑外伤、脑水肿、心梗、突发性耳聋、眼底病等第20页，课件共95页，创作于2023年2月氧疗内容提要概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防第21页，课件共95页，创作于2023年2月用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震，防火，防油，防热。①在搬运氧气筒时，避免倾倒，勿撞击，以防爆炸。②氧气应放阴凉处，在氧气筒的周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5M、暖气片1M。③氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用，停氧时，应先拔管，再关闭氧气开关，中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。以免因开错开关，使大量气体突然冲出呼吸道而损伤肺组织。

氧疗的注意事项

第22页，课件共95页，创作于2023年2月用氧过程中，应密切观察病人缺氧症状有无改善，定时测量脉搏、血压，观察其精神状态、皮肤颜色及温度、呼吸方式等；还可测定经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）和动脉血气分析判断疗效，以便选择适当的用氧浓度。

氧疗的注意事项

第23页，课件共95页，创作于2023年2月

氧疗的效果评价患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。血气分析：是氧疗监护的客观指标。氧疗后PaO2,（正常值95--100mmHg)、PaCO2（正常值35--45mmHg)血氧饱和度的监测：正常值95%血氧饱和度第24页，课件共95页，创作于2023年2月氧疗内容提要概念氧疗的适应症氧疗的实施氧疗的注意事项氧疗的并发症及预防第25页，课件共95页，创作于2023年2月

氧疗并发症1、氧中毒（FiO2>60%持续24h以上）机制：氧自由基学说。主要表现：①高浓度氧抑制纤毛运动→气道分泌物不易排除→肺部感染②肺泡毛细血管通透性↑，肺间质肺泡水肿，毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞破坏，肺泡表面活性物质丧失，导致肺泡萎陷、肺不张、ARDS预防措施：避免长时间、高浓度氧疗，动态观察氧疗效果并发症1第26页，课件共95页，创作于2023年2月2.肺不张吸入高浓度氧疗后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施：降低吸氧浓度，鼓励患者深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位，姿势，防止分泌物阻塞。并发症2第27页，课件共95页，创作于2023年2月3.呼吸道分泌物干燥氧气是一种干燥气体，吸入后导致呼吸道粘膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，定期雾化吸入。

并发症3第28页，课件共95页，创作于2023年2月4.晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。高浓度氧使视网膜毛细血管受损，视网膜纤维化，最后出现不可逆的失明。预防措施：控制氧浓度和吸氧时间。

并发症4第29页，课件共95页，创作于2023年2月5.呼吸抑制见于Ⅱ型呼衰患者，吸入高浓度氧气，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。预防措施：对Ⅱ型呼衰患者应给予低流量（1--2L/min)持续吸氧，维持氧分压在8kPa即可。并发症5第30页，课件共95页，创作于2023年2月

家庭氧疗方法随着便携式供氧装置的面世和家庭用氧源的发展，一些慢性呼吸系统疾病和持续低氧血症的患者可以在家中进行氧疗，一般采用制氧器、小型氧气瓶，对改善患者的健康状况，提高生活质量和活动耐力有显著疗效。第31页，课件共95页，创作于2023年2月

家庭供氧装置小型氧气瓶制氧机第32页，课件共95页，创作于2023年2月呼吸衰竭的氧疗原则Ⅰ123Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰急性呼衰可以高于较高浓度（>35%）吸氧在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度应给予低浓度（<30%）持续吸氧第33页，课件共95页，创作于2023年2月急性心力衰竭的氧疗原则首先保证有开放的气道立即给予高流量（6--8L/min)鼻导管或面罩吸氧病情特别严重的采用呼吸机给氧给氧方法通过氧疗将血氧饱和度维持在≧95%水平是非常重要第34页，课件共95页，创作于2023年2月慢性阻塞性肺疾病的氧疗原则呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1--2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。氧疗的时间：运动和睡眠时都需要，每日氧疗时间至少15小时第35页，课件共95页，创作于2023年2月无创正压通气第36页，课件共95页，创作于2023年2月概念无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻塞、鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气第37页，课件共95页，创作于2023年2月无创呼吸机的种类第38页，课件共95页，创作于2023年2月第39页，课件共95页，创作于2023年2月负压通气第40页，课件共95页，创作于2023年2月无创通气的适用场合第41页，课件共95页，创作于2023年2月NPPV的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败免疫抑制患者急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄、肥胖、肺功能不全患者围手术期的通气支持(术前适应、术后支持)神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺第42页，课件共95页，创作于2023年2月绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞NPPV的禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-4第43页，课件共95页，创作于2023年2月未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血大咯血气管食管瘘NPPV的禁忌症（补充）第44页，课件共95页，创作于2023年2月无创正压通气技术的适应证范围IntensiveCareMed,2006,32:361–370第45页，课件共95页，创作于2023年2月病种的选择第46页，课件共95页，创作于2023年2月NPPV治疗COPD的病理生理学基础第47页，课件共95页，创作于2023年2月慢阻肺急性加重患者例数：7

511

267IMV：42%NPPV：462%（NPPV失败者）（NPPV成功者）第48页，课件共95页，创作于2023年2月NPPV治疗重症AECOPD患者的效果对于病情较重（pH＜7.25）患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用失败率50%~60%IntensiveCareMed,2004,30(7):1303-10.

IntensiveCareMed,2002,28(12):1701-7.

一旦无效则迅速切换为有创通气第49页，课件共95页，创作于2023年2月对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]第50页，课件共95页，创作于2023年2月第51页，课件共95页，创作于2023年2月急性心力衰竭(AHF)的种类(ESC2008)ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442.doi:10.1093/eurheartj/ehn309.第52页，课件共95页，创作于2023年2月第53页，课件共95页，创作于2023年2月ARDS是NPPV治疗失败的高危因素NPPV失败率：30%～86%（48%）NPPV病死率：15%～71%（35%）NPPV失败者病死率：60%～70%Intensive

care

med,

2001;27:1718-1728Crit

Care

Med,

2011;39:2232-2239Crit

Care,

2006;

10:R79Crit

Care

Med,

2007;35:18-25

第54页，课件共95页，创作于2023年2月NPPV治疗ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:-4(-7~0.02)vs0.05(-3~1.3)Severehypoxemia:112(70~157)vs147(118~209)RanaS,etal.CriticalCare,2006;10:R79第55页，课件共95页，创作于2023年2月CritCareMed,2012,40:455-460.第56页，课件共95页，创作于2023年2月临床转归气管插管率存活率第57页，课件共95页，创作于2023年2月ARDS患者呼吸支持方式的选择IntensiveCareMed(2012)38:1573–1582轻度ARDS中度ARDS重度ARDS第58页，课件共95页，创作于2023年2月2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组对于符合以下条件的ALI/ARDS患者可先试行NPPV治疗患者清醒合作，病情相对稳定无痰或痰液清除能力好无多器官功能衰竭SAPSⅡ≤34NPPV治疗1~2小时后PaO2/FiO2＞175mmHg基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2).

第59页，课件共95页，创作于2023年2月操作程序1、评估适应症和禁忌症2、患者的教育3、患者体位：常用半卧位（30°--45°）4、选择合适的连接器5、选择并检查呼吸机6、配带头带(连接氧气）7、连接和开动呼吸机8、逐渐增加压力水平9、密切监护（包括脉氧、呼吸、神志、漏气、咳痰等）10、治疗1-4小时后评估疗效11、监控和防治并发症和不良反应第60页，课件共95页，创作于2023年2月注意事项

与插管通气不同,NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感,所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性依从性。因此，操作前的耐心宣教与指导极为重要。

第61页，课件共95页，创作于2023年2月注意事项鼻/面罩佩带密闭和舒适是实施无创机械通气的重要步骤选取适当规格和式样的鼻/面罩，保证适合患者的脸形，能紧贴面部固定带应松紧适当，要顾及送气对眼部的刺激，避免造成结膜炎病人首次上面罩机械通气，一般需要坚持0.5-2h,乃至4-6h的观察，待患者适应后，才可离开，但仍需密切随访第62页，课件共95页，创作于2023年2月无创通气的模式第63页，课件共95页，创作于2023年2月经典无创通气模式CPAP（持续气道正压通气）S（自主）T（时间）S/T（自主/时间）第64页，课件共95页，创作于2023年2月CPAP（持续气道正压通气）无触发、切换自由呼吸压力控制（定压）吸气相和呼气相压力相等生理学效应相当于PEEP（呼气末正压）增加功能残气量，改善顺应性抵消内源性PEEP，降低吸气功耗维持上气道开放状态Pt辅助呼吸(压力支持为0)+压力控制常用的无创模式第65页，课件共95页，创作于2023年2月S（自主）模式Pt自主呼吸触发呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作压力控制（定压）在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力流速切换辅助呼吸+压力控制常用的无创模式第66页，课件共95页，创作于2023年2月Pt时间触发呼吸机按照预设频率工作，不与患者自主呼吸同步压力控制（定压）在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力时间切换T（时间）模式+压力控制控制呼吸极少用的无创模式第67页，课件共95页，创作于2023年2月S/T（自主/时间）模式Pt自主呼吸频率＞呼吸机预设频率时自主呼吸触发，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步压力控制流速切换自主呼吸频率＜呼吸机预设频率时时间触发，呼吸机按照提前预设的频率工作压力控制时间切换+压力控制辅助/控制呼吸常用的无创模式第68页，课件共95页，创作于2023年2月NPPV新模式——PS.VS（目标潮气量通气）双重控制设定目标潮气量

(6-12ml/kg)设定压力范围

(初始压力+ΔP)通过设置△P和病人理想潮气量，当实际潮气量低于设置目标潮气量时，将自动上跳IPAP压力以增加潮气量。直到实现目标潮气量或者到达压力上限。本质为“定压”通过定压的方式实现定容第69页，课件共95页，创作于2023年2月NPPV新模式——PS.VS（目标潮气量通气）优点：简化操作过程缺点：（朱蕾第四版《机械通气》P278）①设定恒定的目标潮气量（如500ml）是错误的，COPD患者在疾病的不同阶段，对VT大小的需求是不同的，初始时VT应该较小，病情改善后VT应该增大（深慢呼吸）

②目标潮气量应符合呼吸生理：V随着病情的缓解逐渐增大6ml/kg、8ml/kg、10-12ml/kg或更大；支持压力水平亦随着通气阻力的变化而变化。

③合理评价：这种智能化通气模式是以正常人为前提设置的，智能化程度较低，若能充分理解疾病特点及现阶段智能化的缺陷，恰当应用VSV、PRVCV，也可取得较好效果，但不能取代人工调节。第70页，课件共95页，创作于2023年2月模式的选择通气功能障碍慢性阻塞性肺疾病为代表动力不足、气道阻力增加换气功能障碍急性心源性肺水肿为代表动力正常、肺泡顺应性下降增加功能残气量改善肺泡顺应性CPAP增加动力降低阻力S(PSV)第71页，课件共95页，创作于2023年2月无创通气的参数第72页，课件共95页，创作于2023年2月NPPV参数与“压力控制”相关的参数吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）与“人机同步”相关的参数吸气触发（I-trigger）呼气触发（E-trigger）压力上升速度其他参数氧浓度（FiO2）第73页，课件共95页，创作于2023年2月吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）与“压力控制”相关的参数第74页，课件共95页，创作于2023年2月吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的舒适性和依从性，初始值4-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过30cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气（正常食管下端贲门括约肌张力30cmH2O左右）第75页，课件共95页，创作于2023年2月呼气相气道正压（EPAP）初始值4cmH2OⅠ型呼衰时可适当上调至8-12cmH2O出现内源性PEEP时可适当上调上气道开放不良时可适当上调（上调EPAP是也要相应上调IPAP）第76页，课件共95页，创作于2023年2月吸气触发（I-trigger）呼气触发（E-trigger）压力上升速度与“人机同步”相关的参数数值越高越灵敏，呼气触发可关闭（0）第77页，课件共95页，创作于2023年2月吸气触发自主触发流速触发：3～5l/min√压力触发：0.5～2cmH2O时间触发

T模式：12～20次/分（低于患者呼吸频率）S/T模式tt第78页，课件共95页，创作于2023年2月流速切换通常关闭

时间切换吸气时间：0.8-1.2s吸呼比：1:2～1:1.5tt呼气触发（切换）第79页，课件共95页，创作于2023年2月压力上升速度触发送气后压力达到目标压力的速度压力上升的时间（Risetime），通常为0.1～0.2s压力上升的斜率（Slope），档位对应相应的压力上升时间tRiseTimeSlope根据不同的肺力学状态以及病人适应状况进行优化调节1档最快，6档最缓，有图形提示第80页，课件共95页，创作于2023年2月压力上升时间对人机协调的影响NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE•AUGUST2006VOL51NO8压力上升时间逐渐缩短流速气道压力食道内压潮气量第81页，课件共95页，创作于2023年2月吸氧浓度（FiO2）有空氧混合器的呼吸机吸氧浓度可精确调控能维持血氧饱和度>90%的最低氧浓度一般应低于60%，以防氧中毒无空氧混合器的呼吸机吸氧浓度无法精确计算能维持血氧饱和度>90%的最低氧流量（慢性缺氧者85%以上）第82页，课件共95页，创作于2023年2月无创通气的参数调节初始设置评估通气效果漏气人机协调性

并发症参数调节第83页，课件共95页，创作于2023年2月无创通气的参数调节参数调节/再调节评估/再评估最佳治疗效果第84页，课件共95页，创作于2023年2月注意事项避免强求患者闭口呼吸避免强求患者随医务人员的指令呼吸减少不必要的漏气选择合适的最低压力监测第85页，课件共95页，创作于2023年2月无创通气的常见问题与处理面罩漏气：增加固定带拉力、粘贴胶布、降低通气压力面部压迫性损伤：选择优良面罩、间断使用胃胀气：降低压力、置胃管刺激性结膜炎：防止面罩漏气幽闭恐惧症：加强教育、观察其他患者的使用，增加自信心气压伤：合并肺大疱患者，控制通气压力第86页，课件共95页，创作于2023年2月无创通气的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加