常规腹透治疗方案及处方调整

常规腹透治疗方案及处方调整常规腹透治疗方案及处方调整第1页常规腹膜透析治疗方案

及处方调整治疗方案简单！灵活调整处方！常规腹透治疗方案及处方调整第2页方案简单--TheHongKongDataWithausualprescriptionof3×2liters,patientssurvivalwasexcellent

常规腹透治疗方案及处方调整第3页灵活调整处方

能否：尿量+超滤量≥1200ml/d？能否：干体重？血容量平衡？是否：透析充分性？腹膜转运特征？随访检验：Hp;Hb;Alb;Ca;P;PTH;SF;CRP;GLU;BUN;Cr等是否：血压<140/90mmHg（药品）？体重？水肿？适当体力活动？心理健康？饮食？睡眠？生活习惯：盐、水摄入？蛋白质？热量？常规腹透治疗方案及处方调整第4页腹膜透析常规透析方式间歇性腹膜透析（IPD）连续性不卧床腹膜透析（CAPD）连续循环式腹膜透析（CCPD）常规腹透治疗方案及处方调整第5页腹膜透析基础方式

IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis常规腹透治疗方案及处方调整第6页腹膜透析基础方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis常规腹透治疗方案及处方调整第7页腹膜透析基础方式

CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis常规腹透治疗方案及处方调整第8页腹膜透析基础方式

DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis常规腹透治疗方案及处方调整第9页间歇性腹膜透析（IPD）每次透析8-10周期，每七天透析4-6(?)日优点：设备简单、手工操作、去除水及小分子物质佳，可卧床透析缺点：去除中分子毒物有限用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF常规腹透治疗方案及处方调整第10页连续性不卧床腹膜透析（CAPD）24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3次（在中国当前每次只能2L;1/1.5L?）夜间一次至翌日，不间断优点：平稳，符合人体生理，去除效能好，可作为持久性肾替换治疗方式之一。PD/HD病人：3年/5年生存率相同；山东省立医院肾内科MPD病人5年生存率48%常规腹透治疗方案及处方调整第11页连续循环式PD（CCPD）剂量同CAPD，用透析机夜间透析1次/3h，共3次白天15h保留2L优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，降低污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调整透析方案个体化用途：维持性长久透析常规腹透治疗方案及处方调整第12页透析目标经过替换肾脏个别功效减轻肾衰时机体相关症状；提升病人生活质量去除积聚在血液中尿毒症毒素水分（尿量+每日超滤量≥1000ml）电解质(饮食差时，注意低钾血症)尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等氢离子预防短期、长久并发症（糖尿病：GFR15ml/min）使患者并发症发生率及死亡率最低化常规腹透治疗方案及处方调整第13页何谓“充分”治疗液体平衡佳；达干体重；尿量+超滤量≥1000ml/d血压控制良好保护残余肾功效营养良好维持钙磷平衡；预防、治疗肾性骨病PTH:150~300pg/ml维持酸碱平衡（CO2-CP＞16mmol/L）纠正贫血；Hb:110~120g/L清楚足够尿毒症毒素：没有尿毒症相关症状饮食好、睡眠好、身心安泰需要针对不一样患者，选取适当浓度腹透液，配以适当透析处方常规腹透治疗方案及处方调整第14页何谓“充分”治疗---干体重干体重：患者无水肿、无组织间隙及血管内水分潴留状态下，液体平衡是净体重用途：用于患者超滤量制订临床定义为：HD患者在透析过程中不出现症状及低血压所能耐受最低体重影响原因：液体分布、超滤率、营养状态、心功效、体位等当前无公认干体重评定标准PD病人更应重视干体重评定常规腹透治疗方案及处方调整第15页处方选择依据腹膜转运功效患者回归社会程度患者生活规律病情需要（疝、视力障碍）年纪经济条件透析中心设备常规腹透治疗方案及处方调整第16页我国常见透析方式IPD植管后两周内残余肾功效好，尚不需连续透析CAPD过程出现钠水潴留（限盐限水；增加超滤）有疝（外科手术）或漏液（HD,1月多数痊愈）高转运超滤差患者CAPD：最常见维持透析方式APD：经济条件许可应推荐DAPD：主要透析方式？常规腹透治疗方案及处方调整第17页最正确PD处方制订依据使总体溶质去除率、血压和血容量控制到达最正确，必须了解：残余肾功效（尿量）尿量+超滤量≥1000ml/d体型、体表面积或体重腹膜转运特征生活方式原因（生活习惯；盐、水摄入多少）主要需去除物质每次最大输入量常规腹透治疗方案及处方调整第18页不一样人群体表面积美国PD人群1.85m2中国PD人群1.6m2常规腹透治疗方案及处方调整第19页初始透析处方依据病人BASRRF及生活习惯经验性制订处方在标准PET前开始实施依据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂量除BSA大于2.0和/或RRF完全丧失外，2Lx4适合用于大多数亚洲人；2L×3/d?常规腹透治疗方案及处方调整第20页定时进行充分性评定1个月及6个月测KT/V、PET、RRF4个月测KT/V、RRF常规腹透治疗方案及处方调整第21页制订和调整处方程序AIMA（Assess）评定透析充分性参数I（Individualize）依据BAS、RRF、PET制订个体化方案M（Monitor）监控随访，定时复查调整处方常规腹透治疗方案及处方调整第22页腹膜功效评定方法研究中应用参数溶质转运面积系数（MTAC)弥散转运系数（KBD）临床常见参数腹膜平衡试验透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P,葡萄糖浓度透析液/血浆，超滤量腹膜去除滤：D/P×超滤量ml/时间min留腹2小时腹透液钠浓度/血浆钠浓度（D/P)腹膜平衡试验、去除率及钠浓度透析液/血浆能够受到引流腹透液后残留在腹腔内透析液量影响常规腹透治疗方案及处方调整第23页什么是PET?PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用基础上透析液与血浆中溶质浓度比值（D/P)如肌酐、尿素、钾离子：伴随血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐步增加留腹期间腹透液中葡萄糖浓度伴随腹膜对葡萄糖吸收而降低引流量和溶质转运率负相关常规腹透治疗方案及处方调整第24页腹膜平衡试验Solutesfromthecirculationtodialysissolutions溶质从血液转运到透析液中Solutesfromdialysissolutionstothecirculation葡萄糖从透析液转运到血液中常规腹透治疗方案及处方调整第25页腹膜转运功效一览表患者百分比％膜类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)转运特征10%高转运0.82－1.03膜效率很高溶质转运快葡萄糖吸收入血快较难抵达超滤目标53%高平均0.65－0.81膜效率高溶质转运好超滤好31%低平均0.50－0.64膜效率较低溶质转运较慢超滤好6%低转运0.34－0.49膜效率很低溶质转运慢没有残肾功效时极难抵达目标肌酐去除率超滤非常好常规腹透治疗方案及处方调整第26页腹膜平衡试验高转运病人适合用于用短时间留腹---行DAPD或APD白天干腹（腹透机）低转运病人适合用于长时间，高容量存留---行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运病人可行CAPD或APD残肾功效丧失后，以上这些问题会更显著常规腹透治疗方案及处方调整第27页处方调整首个腹透剂量处方制订应依据患者体型和残肾功效情况而定。大致型患者（BSA>1.65m2），若残肾功效>2ml/min,可给予6升/天，不然给予>8升/天。小体型患者（BSA小于1.65m2），若残肾功效>2ml/min，给予4升/天，不然给予>6升/天常规腹透治疗方案及处方调整第28页处方调整一个月后，进行首次腹膜平衡试验（PET）及透析充分性评定（KT/V和Ccr），这两项测定是透析方案调整主要参考指标。常规腹透治疗方案及处方调整第29页处方调整透析充分性评定应达以下标准毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合症等。水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、浮肿等营养情况：血清白蛋白>35g/L、SGA正常、无显著贫血、饮食蛋白摄入等酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/l2，IPTH150-200pg/ml范围内总KT/V推荐在1.5-1.7/周以上，总Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上常规腹透治疗方案及处方调整第30页

处方调整对于到达充分性标准者，维持原透析方案，6(?)月后重复评定上述指标对于透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再复查以检验是否到达目标患者出现水负荷过多，能够经过PET结果给予处方调整如患者为高转运者，应尽可能防止腹透液长时间留