心肌梗死诊治流程

心肌梗死诊治流程心肌梗死诊治流程第1页

急性ST段抬高型心肌梗死诊治

中华医学会心血管分会心肌梗死诊治流程第2页什么是心肌梗死？心肌梗死诊治流程第3页一、定义

急性心肌梗死（AMI）是因为冠状动脉供血急剧降低或中止，致使对应部位心肌灌注不足形成不可逆缺血性坏死。心肌梗死诊治流程第4页泡沫细胞脂纹中层损伤动脉粥样硬化纤维斑块损伤破裂动脉粥样硬化形成发生心肌梗死基础原因—动脉粥样硬化其它病因：偶有冠脉栓塞、炎症、畸形、痉挛等心肌梗死诊治流程第5页死于心肌梗死著名人物侯耀文高秀敏陈逸飞古月冠心病预防一刻也不能放松！心肌梗死诊治流程第6页二、心肌梗死分型

1型：自发性心肌梗死。因为原发冠状动脉事件如粥样斑块破裂等引发心肌缺血；2型：继发于心肌氧供需失衡心肌梗死。如冠脉内皮功效异常、冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、呼吸衰竭、心律失常或低血、高血压伴或不伴左心室肥厚等；3型：心脏性猝死。有心肌缺血症状和新出现ST段抬高或新LBBB，但未及采集血样之前就死亡；4型：4a型：PCI相关性心肌梗死；4b型：支架血栓形成引发心肌梗死。5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。心肌梗死诊治流程第7页三、临床表现

经典症状1.突发胸骨后或心前区猛烈性压榨性疼痛，伴濒死感，2.连续时间＞10-20分钟3.放射：左上臂、下颌、颈部、背或肩部；4.伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难5.含硝酸甘油不能缓解心肌梗死诊治流程第8页三、临床表现

体征1.普通状态：血压、呼吸、心率；注意有没有皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张。2.心肺听诊：肺部有没有啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律心肌梗死诊治流程第9页三、临床表现：KillIP心功效分级法

分级症状与体征1级无显著心力衰竭2级有左心衰竭，肺部湿罗音＜50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血X线表现3级肺部啰音＞50%肺野，可出现急性肺水肿4级心源性休克，有不一样阶段和程度·血液动力学障碍心肌梗死诊治流程第10页四、辅助检验心电图：

1.对拟似STEMI胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内统计12导联心电图（下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联）2.首次不能明确诊疗，10-30min后复查心电图。3.左束支传导阻滞时，需结合临床情况仔细判断。心肌梗死诊治流程第11页STEMI心电图动态改变：起病数小时内日趋急性期，出现异常高大，两肢不对称T波数小时后，ST段显著抬高与逐步降低T波连接，形成单向曲线，出现病理性Q波或QS波，为急性期改变。ST段抬高连续数日至两周左右，逐步回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等T波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死，病理性Q波也可为此期唯一心电图改变。心肌梗死诊治流程第12页心肌梗死诊治流程第13页STEMI定位诊疗

梗塞部位心电图出现特征改变导联阻塞冠状动脉局限前壁V3、V4、V5左前降支（远端）前间壁V1、V2、V3左前降支室间隔支前侧壁V5、V6、I、AVL左前降支对角支、左盘旋支钝缘支及右侧支、或右冠脉房室支高侧壁I、AVL左盘旋支钝缘支及其左前降支对角支下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF右冠脉或左盘旋支后降支正后壁V7、V8、V9、右冠脉房室支和左冠脉盘旋支广泛前壁V1—V6、I、AVL左冠脉主干或左前降支加左盘旋支广泛前壁伴下壁V1—V6、I、Ⅱ、ⅢAVL、AVF左冠脉主干加右冠脉左前降支加盘旋支加右冠脉心肌梗死诊治流程第14页四、辅助检验心肌损伤标志物：

肌钙蛋白

肌酸激酶同工酶

肌红蛋白

心肌梗死诊治流程第15页心肌坏死标志物升高升高时间高峰时间正常时间评价肌红蛋白<2h12h24－48h敏感性高特异性不高肌钙蛋白I（cTnI）>2－4h10－24h7－10天敏感性稍低特异性高连续时间过长肌钙蛋白T（cTnT）>2－4h24－48h10－14天肌酸肌酶同工酶（CK-MB）<4h16－24h3－4天敏感性低，特异性较高，早期诊疗意义大肌钙蛋白是诊疗心肌梗死最特异和敏感首选心肌损伤标志物心肌梗死诊治流程第16页四、辅助检验影像学检验：

超声等影像学检验有利于对急性胸痛判别与危险分层。

假如心电图明确为STEMI，不需等心肌损伤标志物及影像学检验结果，尽早给予再灌注治疗。心肌梗死诊治流程第17页五、抢救流程急性胸痛呼救120或自行就诊就诊后10min内完成心电图确诊STEMI，且发病时间＜12hPCI医院直接PCI非PCI医院评定120min内可转运至PCI医院是否静脉溶栓评定溶栓成功3-4h内转院行冠脉造影是否尽早转至PCI医院挽救性PCI心肌梗死诊治流程第18页心肌梗死诊治流程第19页六、普通处理

1.吸氧2.进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测3.镇痛：吗啡3mgiv4.保持大便通畅5.严重低氧，予面罩加压给氧或气管插管机械通气心肌梗死诊治流程第20页七、心肌再灌注疗法起病3—6小时内（最多12小时内），采取以下方法，可能使闭塞冠脉再通，使濒临坏死心肌可能得以存活或坏死范围缩小。溶解血栓疗法（无条件施行介入治疗时）1)适应证：1、发病12h内，预期FCM至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症，2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和最少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定患者。若无直接PCI条件，溶栓是合理。2）禁忌症：

近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史

严重高血压（两次测定血压＞180/110mmHg）

既往发生过出血性脑卒中、3个月内发生过缺血性脑卒中

可疑为主动脉夹层

颅内肿瘤或脑血管结构异常

心肌梗死诊治流程第21页常见药品：①阿替普酶半量给药：50mg溶于50ml溶剂，首先静推8mg，其余42mg于90min内滴完②尿激酶100—150万u，30分钟内静脉滴入，溶栓结束，12h内皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，3-5天。心肌梗死诊治流程第22页溶栓成功标志：一）间接指征：胸痛2小时内基础消失。60-90min心电图抬高ST段降至等电位线或者2小时内降50%。2-3小时内出现再灌注心律失常（短暂加速性自主心律；房室传导阻滞和束支阻滞突然消失；室颤。在右冠脉闭塞后再灌注过程中出现一过性窦性心动过缓；房室传导阻滞或低血压。）血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）凡上述4项指标心电图改变及心肌损伤标志物峰值前移最主要。心肌梗死诊治流程第23页心肌梗死诊治流程第24页二）直接指证依据冠状动脉造影情况：TIMI0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂经过。TIMI1级：梗死相关冠状动脉阻塞处有少许造影剂经过，但远端不显影。TIMI2级：梗死相关冠状动脉完全显影，但较正常迟缓。TIMI3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。到达2、3级者说明血管再通，但2级者通而不畅。心肌梗死诊治流程第25页2.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI）适合用于溶栓禁忌、溶栓失败者或有PCI条件者，可直接利用该介入疗法。取得显著疗效。方法：直接PCI溶栓后即刻或择期PCI补救性PCI心源性休克PCI：心源性休克药品治疗病死率高达80%以上，进行PCI后病死率降至17-42%。优点：⑴一次性根治

⑵降低了溶栓剂付作用；缺点：⑴技术、设备条件要求高；

⑵风险大。心肌梗死诊治流程第26页八、抗栓治疗阿司匹林：

无禁忌：阿司匹林300mg口服，以后75-100mg/d,维持P2Y12受体抑制剂：

氯吡格雷300mg口服，75mg/d维持；大于75岁，则服用75mg。血小板糖蛋白受体拮抗剂：

替罗非班有利于降低PCI后无复流心肌梗死诊治流程第27页九、并发症治疗：

1.消除心律失常：一旦发觉室早或室性心动过速，马上用利多卡因50-100mg静注，1-3mg/min静滴维持，情况稳定后改慢心律口服。室性心律失常重复者可用胺碘酮。发生室颤应尽快非同时电除颤，室速药品疗效不佳时亦应同时电复律。出现迟缓心律失常时给阿托品治疗，AMI合并Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可植入暂时心脏起搏器。室上性快速心律失常，用洋地黄、异搏定、胺碘酮不能控制者，可同时电复律。

心肌梗死诊治流程第28页2.控制休克：预计血容量不足或CVP/PCWP↓补充血容量(低右和10%Glucose)血压上升CVP＞18cmH2Opcwp＞18mmHg

停顿补充血容量血压不上升PCWP和CO(5-6L/min)周围血管张力不足心源性休克

异常

正常

多巴胺、阿拉明

硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明

经上述治疗无效，则应实施PCI或冠脉搭桥手术。心肌梗死诊治流程第29页3.治疗心力衰竭主要治疗急性左心衰以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选取血管扩张剂减轻左室负荷，或用多巴酚丁胺治疗。24小时内防止使用洋地黄制剂。右室梗死处理宜扩充血容量、静脉补液3-6L/24h，慎用利尿剂。直到低血压纠正或PCWP达15-18mmHg。若pcwp≥18mmHg，则应首选多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等。4.其它并发症治疗心肌梗死诊治流程第30页十、其它治疗

1.硝酸酯类药：扩张冠脉降低左室前负荷，缩小MI面积；注意不能使血压＜90mmHg；剂量10-200ug/min。

2.β受体阻滞剂：经过抑制心肌收缩力，减慢心率而降低心肌耗氧量；早期利用可缩小MI面积，晚期利用能降低再梗死危险或病死率；用于有高动力循环状态（高血压和/或心动过速）而无心衰者。心肌梗死诊治流程第31页血管担心与转换酶抑制剂：能预防左室重构，降低心衰发生率，从而降低死亡率；应尽早使用。抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素

应用指征：①再梗死

②大面积梗死

③心脏显著扩充

④AMI前有心衰，房颤

⑤溶栓或PCI术后能量合剂，极化液等疗效不必定。

心肌梗死诊治流程第32页十一、冠心病二级预防A、aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）B、beta－