室早搏是否需要治疗

室早搏是否需要治疗室早搏是否需要治疗第1页一、室早发生率、病因与危险分层室早搏是否需要治疗第2页室性早搏是最常见心律失常室性早搏:临床医师必须面临问题是否需要治疗？

(取决于室早病因与危险分层)怎样进行治疗？

(药品治疗？非药品治疗？)室早搏是否需要治疗第3页长久以来,个别医务工作者对室早认识一直存在着一个误区！室性早搏器质性心脏病青少年室早老年人室早心肌炎冠心病室早搏是否需要治疗第4页室早有功效性与器质性之分室早既多见于各种器质性心脏病患者（如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等)亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动正常人对未发觉器质性心脏病,且长久观察室早为唯一临床表现者,应诊疗为功效性室早并非全部室性早搏均需进行治疗！室早搏是否需要治疗第5页1.

室性早搏发病率普通人群：高达70%-90%。采取不一样检测方法，VPB检出率不一样

健康人中室早检出率为：常规心电图法：5%

动态心电图法：24h:50%；48h:75%室早搏是否需要治疗第6页1.室性早搏发病率年纪：室早发生率和复杂性随年纪增加而增加一次24h动态心电图检测：室早发生率婴幼儿~11岁:1%<30岁:50%~55%中年:64~73%老年(75~85岁)：90%以上人有室早室早搏是否需要治疗第7页1.室性早搏发病率性别：男性>女性伴有器质性心脏病者男性室早较女性高40%而成对室早将高出60%室早搏是否需要治疗第8页冠心病：AMI最初2~3天VPB发生率可达85%~91%，随病程后延VPB发生率显著下降10%左右1月~1年内室早发生率约为6.8%冠心病患者VPB检出率随心功效减退而增加，当EF小于40%时VPB发生率为15%~18%（心功效正常者仅5%~7%）2.

室性早搏病因学室早搏是否需要治疗第9页2.

室性早搏病因学左心功效不全Holter显示伴随LVEF下降，室早发生率上升CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%LVEF<40%患者室早发生率升至15%Holter发觉心衰患者室早二联律或多形性室早可达71~95%室早搏是否需要治疗第10页高血压病：伴LVH心功效正常者，室早和短阵室速发生率2%-10%风心病：无心功效不全者室早发生率7%二尖瓣脱垂：室早发生率43%~56%(乳头肌异常张力、腱索增厚而造成心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常)2.

室性早搏病因学室早搏是否需要治疗第11页2.

室性早搏病因学肥厚型心肌病：47%~64%，与心肌肥厚程度相关扩张型心肌病：几乎全部患者都有室早，且近50%患者有短阵室速，且随疾病恶化而增加先心病：法乐氏四联征术后室早频发室早搏是否需要治疗第12页昼夜节律：全天24h室早有两个高峰清晨下午3~5点这两个时段都是交感经兴奋性较高时间运动反应性：多数功效性室早在运动后降低病理性室早则在运动后新出现或数量增多3.

室性早搏特征室早搏是否需要治疗第13页室早自然变异率定义：自然情况下，不一样时间室早可能有增加或降低，这种现象称为室早自然变异率室早自然变异率：50~70%3.

室性早搏特征室早搏是否需要治疗第14页4.室早危险分层(1)Lown氏分级：1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早危险分层Ⅲ级以下：轻度室早

≥Ⅲ级：室早危险度高，有着较高猝死预警意义，并应进行适当干预性治疗等级定义0无室早Ⅰ室早<30/hⅡ室早≥30/hⅢ多形性室早Ⅳa成对、连发室早Ⅳb≥3个连发室早(短阵室速)ⅤRonT室早室早搏是否需要治疗第15页对Lown氏分级评价Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了主要理论指导

伴随临床研究深入,亦认识到Lown氏分级局限Lown氏分级未结合临床情况判断预后,而有没有器质性心脏病对室早患者预后至关主要考虑基础电生理机制,而折返激动,后除极与异位自律性增强所致室早预后也不尽相同过分夸大了RonT室早危险性不应把Lown氏分级推广至AMI以外情况,尤其是无器质性心脏病个体室早搏是否需要治疗第16页4.室早危险分层(2)Myerburg分级

依据室早频率和形态提出危险度分级称为Myerburg分级是一个很好对慢性心脏病患者室早危险度分级法室早频率分级室早形态分级0无A单形、单源1少见(1次/h)B多形、多源2偶发(1~9次/h)C连发、成对（2次连发）；成串或连发（3~5次连发）3常见(10~29次/h)D非连续性室速（6~30次连发）4频发（≥30次/h）E连续性室速（≥30次连发）室早搏是否需要治疗第17页4.室早危险分层(3)Schamaroth室早分类依据室早QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功效性室早和病理性室早心电图判别关键点，其也适合用于动态心电图心电图表现功效性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

时限<0.14s>0.14s

切迹少见多见ST段

等电位线无存在T波非对称性呈高尖室早搏是否需要治疗第18页4.室早危险分层(4)室早指数：室早危险分层指标1968年，Buechner提出定义：早搏指数（PI）是指早搏联律间期

与前次心律QT间期比值公式：室早指数(PI)=RR´(联律间期)/QT间期判定：室早指数与室速和室颤发生相关

PI＜0.85：轻易引发室速或室颤

PI＞0.85：相对安全。室早搏是否需要治疗第19页4.室早危险分层(4)室早指数：同一患者同次或不一样次心电图统计中，室早指数可能不一样A条：室早联律间期400ms，室早指数0.95B条：室早联律间期350ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤室早搏是否需要治疗第20页4.室早危险分层(5)心室易颤指数有学者依据室早联律间期计算心室易颤指数该指数=RR´×QT/RR判定：易颤指数＞1.4室早易引发室颤

易颤指数为1.1-1.4室早易引发室速室早搏是否需要治疗第21页4.室早危险分层(6)RonT室早RonT室早是最具潜在危险室早T波峰顶是心室两种不应期分界限，前为有效不应期，其后为相对不应期在相对不应期，心室肌兴奋性从零正在逐步恢复到100%T波峰顶前20~30ms为心室易颤期,落入此期室早如同导火索，可引发室颤ERPRERP室早搏是否需要治疗第22页4.室早危险分层(6)RonT室早发生率很低AMI前24h：RonT室早仅占2%。但不是全部RonT室早都能引发室速和室颤ACS发生10min内：RonT室早发生率为8%，但仅有4%室速或室颤被RonT室早引发RonT室早是否引发室速、室颤与各种原因相关心脏基础状态交感神经活性室颤发生阈值等室早搏是否需要治疗第23页二、室性早搏治疗策略室早搏是否需要治疗第24页并非全部室性早搏都需要治疗！室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义?在评价室早临床意义时,应结合患者临床情况,包含有没有器质性心脏病、心功效情况、存在心肌缺血是否进行综合分析,而不应仅孤立地考虑室早频发程度与类型多数室早不需主动抗心律失常药品治疗！室早搏是否需要治疗第25页1.无器质性心脏病室性早搏首先使患者明确早搏良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗对症状显著而无法耐受者，可用β-受体阻滞剂可短期应用抗心律失常药品缓解症状，如Ib类（美西律）和Ic类（普罗帕酮）不宜选取Ia类或Ⅲ类抗心律失常药品尽可能不用数早搏或Holter方法评价“治疗效果”室早搏是否需要治疗第26页CAST试验：心律失常抑制试验(TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial)目标:

评价心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常(每小时>6个室性早搏)进行抗心律失常治疗效果方法:

心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人随机分为2组(抚慰剂对照组及治疗组),治疗组药品为氟卡胺或英卡胺,CASTⅡ使用莫雷西嗪

2.CAST试验NEnglJMed,1991,324:781-788,1992,327：227-233室早搏是否需要治疗第27页2.CAST试验1987～1989年，美国为主31家医院参加2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40结果（1）

——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或抚慰剂组

药品组抚慰剂组心律失常死亡率4.5%1.2%

总死亡率7.7%3.0%

任何亚组分析均示用药组死亡率高于抚慰剂组室早搏是否需要治疗第28页CAST试验意外结果震惊世界，是心脏病学史里程碑，也是心律失常药品治疗领域安全性研究最主要事件之一药品增加死亡率机制至今不清，可能与负性肌力、致命性心律失常相关美国FDA要求：I类药品不能用于心梗后无症状室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命恶性室性心律失常CAST试验启示---治疗要慎重室早搏是否需要治疗第29页3.

室早--不需主动抗心律失常药品治疗多数室早不需要治疗！不论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者不论功效性室早或病理性室早青年人病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭等即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药品治疗，而是针对病因学治疗（如改进心功效、降压、扩冠、改进心肌供血等）室早搏是否需要治疗第30页①伴有眩晕、黒朦或晕厥室早②合并器质性心脏病（如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等）室早③已经有心脏结构和功效改变（如心脏扩充、LVEF<40%或心衰表现等）室早④有遗传性心律失常病史或家族史室早⑤存在多源、成对、成串室早，以及在AMI或QT延长基础上存在RonT室早

4.

需要格外重视室早室早搏是否需要治疗第31页首要任务是治疗基础心脏病注意寻找有没有造成早搏诱因处理使猝死危险性增加原因（心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴奋，肾素-血管担心素系统激活，电解质紊乱）药品治疗Β受体阻滞剂首选，有效率

25–50%钙拮抗剂有效率20–30%IC类抗心律失常药品有效率25–50%

Ⅲ

类药品和胺碘酮更有效

5.室早药品治疗室早搏是否需要治疗第32页

器质性心脏病伴频发室早治疗

目标与重点预防心源性猝死,而非治疗室早本身针对基础心脏病本身或触发室速机制治疗比治疗室早更为主要室早搏是否需要治疗第33页冠心病与心肌梗死过去主张AMI后不论有没有室早都应常规预防性静注利多卡因,但临床试验并无证据表明利多卡因预防性应用可降低AMI患者病死率。所以,已不再主张常规预防性应用此药。当前治疗提议:频发室早、成对、非连续性室速,可严密观察或利多卡因治疗,加速性室速与偶发室早应予观察心肌梗死后室早长久治疗,CAST试验显示了心律失常抑制与病死率增加矛盾现象,所以不宜把单纯抑制心律失常作为治疗最终目标室早搏是否需要治疗