肿瘤诊治技术-肝脏疾病

第一章消化系统第六节肝脏疾病肝脏的组织结构一、被膜和支架肝的表面大部分被覆一层浆膜，仅其后上面肝裸区处直接与横膈粘连，浆膜下方有薄层结缔组织，形成肝纤维囊包裹整个肝脏。肝纤维囊的结缔组织在肝门处包裹进、出肝脏的血管、肝管，淋巴管和神经等的分支，并伸延进人肝脏内将肝实质分隔成无数小块，称之为肝小叶。其间的结缔组织称为小叶间结缔组织，在正常人肝内，小叶间结缔组织很少，故小叶的境界不太明显。肝小叶内还有网织纤维构成的支架，支持肝细胞索及肝窦内皮细胞，若部分肝细胞坏死而网织纤维的支架完好，则肝细胞就可沿此支架再生恢复。肝小叶肝小叶是肝脏的基本功能单位，呈多面棱柱体，成人的肝约有500D00—1000000个肝小叶，每个肝小叶中央都贯穿着一条静脉，称中央静脉，是肝静脉的分支。在横切面上，可见肝细胞排列成索状，围绕中央静脉呈放射状排列，并相互连接成网状，在小叶周边部肝细胞单行排列成环状，是与相邻肝小叶分界的标志，称之肝界板。肝细胞索之间为互相沟通的肝血窦，两个肝细胞接触面之间为毛细胆管。在相邻数个肝小叶之间称门管区，其中有小叶间胆管、小叶间动脉、小叶间静脉及小叶间淋巴管。肝血窦的窦壁除了有一层内皮细胞外，尚具有吞噬功能的肝巨噬细胞(枯氏细胞)。一、肿瘤和瘤样病变

（一）瘤样病变

1、错构瘤（1）间叶性错构瘤属先天性畸形，常见于1岁以下男童。肉眼肿瘤常位于肝右叶，多为单发，边界清楚，切面粉白，实性。

镜下粘液样基质中含有大量星形和梭形的原始间叶细胞，数量不等的胶原纤维，不规则分布的厚壁静脉分支、弯曲的胆管。胆管可呈囊性扩张，其上皮扁平或萎缩、变性，周围可有嗜中性白细胞浸润。病变边缘部常有肝细胞岛，肿瘤无明确边界，可长入周围的正常肝实质内。疏松的结缔组织内含扭曲的胆管和肝细胞小岛。（2）肝内胆管错构瘤

肉眼为多发性结节，散布于全肝，灰白色，直径一般小于05.cm。

镜下病变通常位于门管区或其附近肝实质内，成于无序排列小胆管并可扩张，管周围以多量透明变性的纤维性间质。胆管被覆单层低柱状、立方或扁平上皮，管腔内常见无定形嗜酸性物质或胆汁。肝组织内成片扩张的胆管，周围大量纤维组织增生，少量炎细胞浸润，与肝组织分界清楚。纤维基质中含成簇的胆管,相邻区域为肝组织。(三)恶性上皮性肿瘤

1、肝细胞性肝癌

肉眼类型（1）多结节型多见，通常发生在肝硬变的肝内。肝脏异常肿大，内外到处分布大小不等的灰白色或带黄绿色的癌结节，瘤结节最大直径小于5cm。（2）巨块型主瘤多在肝右叶形成一个巨大肿块，其直径多大于10cm，在其周围多有小癌块散在。（3）弥漫型少见，无数直径＜1cm的小瘤结节均匀、弥漫地分布于全肝。（4）小肝癌又称早期肝癌：单个肿瘤结节直径在3cm以下，或癌结节数目不超过个，其直径的总和在3cm以下，患者无临床症状。肝组织内见一巨大癌肿，有出血坏死

结节型肝癌，肝体萎缩，表面凹凸不平，下方外侧有半球状巨大肿瘤

右叶可见灰黄色分叶状巨大肿瘤，并向周围浸润

左叶散在灰白色小结节状肿瘤

组织学类型（1）梁索型由数量不等(几个至几十个)瘤细胞排列成不同厚度的条索或小梁，梁索之间隔以明显的血窦，但不见纤维结缔组织。（2）透明细胞型瘤细胞的胞浆因含大量糖原或脂质而显透明，形似肾透明细胞癌或肾上腺皮质腺瘤。患者的血清AFP水平升高。（3）腺泡型瘤细胞呈腺样排列，可囊性扩张或呈乳头状生长，尚可见小梁型癌巢。腺样腔内可见胆汁，或含有红染的胶样物质(PAS阳性)，因而形似甲状腺滤泡。(4)实体型是小梁型的变型。瘤细胞排列成片，血窦受压难辨。瘤细胞分化好时，有时难与肝细胞再生结节鉴别。检见非典型核分裂或血管内癌栓有助于诊断。（5）多形细胞型由梭形细胞、巨细胞及多形性细胞组成，细胞质丰富，类似横纹肌母细胞而曾被误诊为横纹肌肉瘤。（6）纤维层状型胶原纤维和成纤维细胞平行排列呈板层状包绕呈巢状、假腺管状、索状或片状分布的癌细胞群。此型好发于青少年，癌旁肝组织不伴肝硬化，预后较好。（7）硬化型多见于70岁左右的老人，肉眼上多为巨块型，灰白色，质硬，边界清楚，常有多个卫星瘤节。瘤细胞较小，排列成较细的小梁。小梁周围大量纤维性间质，继发透明变性，常形成瘢痕样组织。癌细胞与正常肝细胞类似，排列成索状或小岛状示癌细胞巢间血窦丰富肝肝细胞癌，细胞分化好，似肝细胞，癌细胞团中央可见胆栓，低分化癌细胞梁索，其间为窦状裂隙。瘤细胞沿窦腔呈花瓣样排列示多核癌细胞瘤细胞肥胖而透亮，间质纤维化肿瘤细胞排列为腺团样，腔隙内含胆汁癌细胞密集片状排列，异型性明显癌细胞条索位于增生纤维结缔组中癌细胞异型明显癌细胞透明，胞浆内富含糖原增生的纤维梁索伸入癌巢中癌细胞排列成腺样结构癌细胞排列成腺样结构，部分为透明细胞下列病变有助于诊断肝细胞癌1、玻璃小体：大小不一，见于癌细胞内外，位于癌细胞内的小体其周边往往有一空晕。2、麦氏小体（Mallory’s小体）：形状不规则，嗜酸性，中心淡染，PAS阴性，位于癌细胞内。仅见于HCC。3、毛玻璃样小体：有的瘤细胞胞浆内具有淡粉色的毛玻璃样包涵体。特染显示肝癌细胞内球形玻璃样变物质碘染显示肝癌细胞内Mallory's玻璃样小体4、瘤细胞易浸润静脉，常在其中形成癌栓，但很少在胆管内生长。5、Hcc周围的肝组织常呈现肝硬变。鉴别诊断1、肝腺瘤高分化的HCC与肝腺瘤不易区别，两者的鉴别要点为：有无完整包膜和浸润。2、局限性结节性增生病灶中心星状瘢痕是主要的区别点3、腺瘤样增生结节其可找到典型的门管区2、胆管细胞癌来源于肝内的胆管上皮，多发于60~70岁，患者血清AFP水平一般正常。肉眼类型与肝细胞性肝癌相同。胆管癌多为分化型腺癌，癌细胞可呈乳头状生长突人腔内，这在肝细胞癌几乎不出现。癌细胞胞浆内可产生粘液，如出现大量粘液及含有粘液的癌细胞则称为粘液癌，此型癌少见。胆管癌的间质结缔组织特别丰富，腺癌癌巢在这样的背景中分散或集群出现，而大多数肝细胞癌的间质几乎只是毛细血管，结缔组织纤维极其贫乏。肝左叶见灰白色肿瘤

肿瘤呈灰白色，界限明显

癌细胞立方形或低柱状，排列成腺管状，有个别小乳头突入腺腔。癌细胞似胆管上皮，排列成原始管腔，核仁大。肿瘤细胞在肝组织中索状生长,由薄层结缔组织分隔。瘤细胞在纤维基质中呈条索状排列，形成狭窄管腔,其内含粘液。低分化癌细胞在致密的基质中生长

瘤细胞形态不规则，间质硬化、钙化

瘤细胞排列成腺腔样,间质致密,伴坏死

瘤细胞排列成乳头状结构,压迫肝组织

瘤细胞大而多形、胞浆空淡，呈腺样排列，腔内含少量粘液。瘤细胞排列成不规则腺样结构,局部区域有坏死

3、混合性肝癌在同一肝癌肿块内，即有肝细胞癌又有胆管细胞癌。恶性胆管型上皮与肝细胞索混合存在，可见两型细胞的过渡.4、肝母细胞瘤由形似原始肝实质细胞构成的恶性肿瘤，是儿童期最常见的原发性肝肿瘤。常发生于婴幼儿(年龄高峰在1~2岁)。

肉眼肿瘤多位于肝右叶，常单发，平均直径10~12cm，表面光滑或呈分叶状，边界清楚。右叶肿瘤呈分叶结节状，部分区域出血、坏死

肿瘤大，呈分叶结节状，部分区域出血、坏死

肿瘤大，

切面呈乳白色，多囊性

镜下分两型：（1）胚胎型瘤细胞小，呈纺锤形，细胞质少，细胞核染色深而一致性，呈片状、条索状、花环状或腺样排列；（2）胎儿型瘤细胞较大，细胞质多呈颗粒状或透明。呈不规则条索状排列，条索之间为血窦，其中常见髓外造血灶，此点是本瘤的特征性病变。肿瘤中不般不含门管区和胆小管。有时可见灶性鳞状上皮，伴或不伴角化。间叶成分包括：①原始间叶细胞(未分化的短梭形细胞，大小一致，胞浆很不明显，常伴有粘液样基质)②不同成熟程度的纤维组织、骨和软骨由胚胎型或/胎儿型肝细胞构成的肿瘤称为上皮型肝母细胞瘤，兼由胚胎型或/和胎儿型肝细胞和肿瘤性间叶成分构成的肿瘤称为混合型肝母细胞瘤。瘤细胞呈梁索状排列，其间为血窦，可见胆栓形成

索状瘤细胞形成不规则腺腔样结构

低分化与未分化癌细胞移行。

胎儿型肝细胞围绕胚胎型恶性肝母细胞,可见骨样小岛

一团玫瑰花型境界清楚的高分化角化上皮细胞团位于穿越肿瘤的纤维条索上.原始基质、骨样组织与恶性胎儿型肝细胞混合存在

（四）良性间叶组织肿瘤1、海绵状血管瘤是肝脏最常见的间叶性肿瘤，多为单发，紫红色，质软，边界清楚，无包膜位于肝包膜下，切面呈海绵状，富含血液。

镜下：肿瘤成于许多扩张的血管，管腔内可有血栓形成，进而因血栓机化而成为实体结节或因钙化形成静脉石。肝内见边界不规则的暗红色病灶

肝右叶被膜下见一边界不规则的暗红色肿瘤

左叶被膜下见界限分明肿块

肿瘤位于肝被膜下，由大的厚壁静脉构成。肝组织内见不规则扩张的薄壁血管腔

2、血管平滑肌脂肪瘤为一种由成熟脂肪、扭曲的厚壁而呈玻璃样变的血管和平滑肌混合组成的肿瘤。由成熟的血管、平滑肌和脂肪混合构成，局部钙化。（五）恶性间叶组织肿瘤

1、血管肉瘤是由肝窦壁细胞异型性增生所形成的原发性恶性肿瘤。好发于60~70岁，预后差，仅3%的患者的存活期大于2年。

肉眼肿瘤常多发，边界不清，可累及整个肝脏。切面呈现大小不等的出血性结节和蜂窝状血管腔。

镜下肝窦壁细胞间变为肉瘤细胞后，即沿肝窦浸润生长，破坏肝细胞、破坏肝内较大静脉壁向其腔内生长、游离肉瘤细胞可显示吞噬作用、间质结缔组织稀少等，这些是此肉瘤的组织形态特点。

血管间隙内可见红细胞

纺锤样瘤细胞形成不规则腔隙

纺锤形瘤细胞排列成腺泡样和血管腔样

2、上皮样血管内皮瘤多见于成年女性，预后明显好于血管肉瘤。

肉眼肿瘤常为多发性，可累及全肝，实性，边界不甚清楚。切面白色、灰白色或棕褐色。

镜下初发时，部分血窦和静脉的内皮细胞呈现非典型增生，进而演变成为肿瘤性内皮细胞并沿血窦壁和血管壁生长和向周围组织内浸润，肝脏正常结构渐被破坏，肝细胞消失，间质呈现粘液样变性，透明变性或软骨样变。单个的瘤细胞和成巢或条索状排列的瘤细胞分布于上述的间质中。间质内可有急、慢性炎细胞浸润。3、恶性间叶瘤又称未分化肉瘤或胚胎性肉瘤。多见于儿童，预后很差，平均存活期小于1年，常转移至肺、胸膜和腹膜。肉眼多单发，呈球形肿块，边界清楚但无包膜，较软，常伴出血、坏死和囊性变。

镜下在丰富的粘液样基质中，可见疏密分布、显著异型的间叶细胞。瘤细胞多为梭形，也可呈卵圆形或星形；常见多核瘤细胞和怪异型瘤细胞，其胞浆丰富、红染，较多核分裂象。瘤细胞内、外可有大小不等的红染透明球，瘤组织可发生坏死，肿瘤边缘常有少量正常胆管，有时扩张。瘤细胞异型明显，

畸形核多见,部分瘤细胞浆内含嗜酸性免疫球蛋白。瘤组织主要由特殊的含粘多糖的胚胎性基质及上皮性小胆管构成。异型的瘤细胞侵犯静脉血管,可见上皮性小胆管成分。（三）胰腺癌胰腺癌起源于胰外分泌部之导管上皮，其中约60％的肿瘤发生于胰头部，15％在胰体，5％在胰尾，其余20％则表现为弥漫性累及整个胰腺。胰头癌常因累及壶腹部和胆总管，故常以梗阻性黄疽为主要表现；胰体、胰尾部癌常较早侵犯神经，以疼痛症状为主。1、导管腺癌胰腺癌最常为导管腺癌，较早发生淋巴道和血道转移，病程短。组织学类型：（1）腺癌（2）囊腺癌和乳头状囊腺癌（3）粘液腺癌（4）腺鳞癌（5）未分化癌2、腺泡细胞癌来源于胰腺腺泡的上皮，发生于胰腺任何部位。由于瘤细胞分泌多种消化酶，有些患者伴发多关节病、无菌性血栓性心内膜炎和皮下、骨髓、腹部的多灶性脂肪坏死，继而出现纤维组织增生和钙化。病程较短(一殷为半年左右)。大体肿瘤位于胰腺内，界限清楚。切面实性，灰白色，细腻，出血、坏死明显。镜下分化好的瘤细胞与胰腺腺泡上皮近似，呈三角形、锥形或多边形。瘤细胞分叶状排列，似正常胰腺小叶结构，但无小叶内导管和胰岛。分化差的瘤细胞排列较乱，可呈小梁、巢状、条索或弥漫片状。瘤细胞索之间无血窦结构。胰腺结构破坏，仅右上角少量胰腺组织残留

胰头部肿物，呈灰白色，浸润生长

免疫组化CEA染色，癌组织染色阳性，正常胰腺组织阴性。免