2023学年完整公开课版糖尿病

糖尿病作者：李雪峰资源编码：1_****_**_**_****_001_0第1页/共27页糖尿病是一种有遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。其主要特点是高血糖及糖尿。临床表现早期无症状，发展到症状期临床上可出现多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦等症群第2页/共27页糖尿病仅次于心血管疾患和肿瘤，被列为世界第三大疾病。中国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者约有9240万人。其发病率在国内外均有上升趋势中国历代医家对本病有较多的记载和论述，归属于消渴、消瘅、膈消、肺消、消中范围第3页/共27页第4页/共27页糖尿病中医病机第5页/共27页临床症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿包括尿量增多和排尿次数增多；多食指食欲亢进，食量增多若突然食欲降低、厌食，应注意有无感染、酸中毒、酮症等并发症发生。中年以上轻型患者多肥胖，而幼年型及重症患者消瘦严重，体重下降数十斤。体力虚弱，皮肤瘙痒，女子外阴瘙痒合并眼部并发症时视力减退，眼底出血；合并肾病时水肿、贫血；合并神经病变时肢体酸痛、麻木、性欲减退、大小便失禁及膝腱、跟腱反射减退或消失等第6页/共27页糖尿病临床表现糖尿病酮症酸中毒

是患者死亡的主要原因之一。任何一起胰岛素作用不能发挥或胰岛素量进一步缺乏的因素，最常见的是感染，其次为饮食失调、手术等都可诱发发展期：多尿、烦渴、无力加重代偿期：食欲不振，头疼，可有恶心、呕吐，上腹部不适或疼痛，呼吸较深失代偿期：脱水明显，呼吸深大，呼气有烂苹果味，唇红、脉速，神志障碍程度不等，严重者昏迷。最后血压下降，循环衰竭实验室：血糖在16.65～27.75mmol/L。血酮强阳性，定量在5mmol/L以上。尿糖、尿酮均阳性第7页/共27页糖尿病并发症感染

糖尿病时高血糖抑制白细胞吞噬能力，降低了机体的抵抗力，有利于细菌的生长，容易引起感染。常见糖尿病合并肺炎、肺结核；合并肾盂肾炎，膀胱炎；合并胆囊炎；合并化脓性皮肤炎，牙周炎等第8页/共27页糖尿病并发症大血管病变为高血压及高血压性心脏病，冠心病、心肌梗塞、脑出血、脑血栓形成及周围血管病变等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一微血管病变是糖尿病特征性并发症，分布广泛，以肾脏及眼底病变为典型，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压，最终发生肾功能衰竭，常伴视网膜病变，甚至失明第9页/共27页糖尿病血管病变周围神经系统病变：表现为对称性多发性周围神经病变和非对称性多发性单神经病变。前者常见两下肢麻木伴有针刺样、灼烧样感觉异常，四肢远端对称性“手套、袜套型”感觉障碍；后者常见运动障碍，肌无力、肌痛、肌萎缩，感觉障碍多不明显植物神经系统病变：常有瞳孔改变（光反射消失，瞳孔缩小而不规则，但调节正常），以及多汗或少汗，体位性低血压，胃排空延缓，腹泻（常见于饭后或夜间发作），便秘，尿潴留、尿失禁、阳痿等第10页/共27页糖尿病性神经病变口服降糖药根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂）2型糖尿病患者由于口服降糖药失效或存在口服药使用禁忌证时，仍需用胰岛素控制高血糖第11页/共27页西医治疗肺胃燥热

证见烦渴引饮，消谷善饥，身体渐瘦，小便频数量多，尿色混浊而黄，舌红少苔，脉滑数。治以清热生津止渴，方用白虎加人参汤和益胃汤加减脾气虚弱

证见口渴引饮，能使与便溏并见，或饮食减少，面色萎黄，精神不振，体乏无力舌淡苔白而干，脉细弱无力。治以健脾益气，生津止渴。方用七味白术散肾阴亏虚

证见尿频量多，浊如脂膏，味甜，口干舌燥，或渴而多饮，五心烦热，头晕乏力，腰膝酸软，遗精失眠，舌红，脉细或细数。治以滋阴补肾。方用六味地黄丸加味阴阳两虚

证见乏力自汗，形寒肢冷。面色黛黑，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，甚则饮一溲一，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泄泻，阳痿早泄，舌淡，苔白而干，脉沉细无力。治以滋肾温阳。方用金匮肾气丸第12页/共27页辨证论治糖尿病一般病人采用西药为主，中医为辅急性并发症用西医治疗慢性并发症中西医结合治疗第13页/共27页在自身保健上，《诸病源候论》中主张，饭前“先行一百二十步，多者千步，然后食之。”已初步认识到体育疗法的重要意义《千金方》中指出：“治之愈否，属在病者，若能为方节慎，旬曰而廖，不自爱惜，死不旋踵……其所慎者有三，一饮酒，二房室，三咸食及面，能慎此者，虽不服药而自可无也。”第14页/共27页养生保健2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）适当饮食控制和运动可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标是:（1）使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%～10%;（2）至少减少每日饮食总热量400～500千卡;（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;（4）体力活动增加到250～300min/周第15页/共27页自我血糖监测（SMBG）是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况。是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法第16页/共27页自我血糖监测糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导完成更佳。应控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质。根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者第17页/共27页营养治疗总则达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3～6个月减轻5%～10%的体重。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重第18页/共27页医学营养治疗的目标脂肪膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%～20%。可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不宜超过总能量摄入的10%食物中胆固醇摄入量<300mg/d第19页/共27页碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似，不应超过总能量的10%，但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使体脂积聚糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配第20页/共27页蛋白质

肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%～15%有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在每日每公斤体重0.8g，从肾小球滤过率（GFR）下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量每日每公斤体重0.6g，并同时补充复方α-酮酸制剂第21页/共27页膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源有队列研究结果显示，谷物膳食纤维与2型糖尿病的发生降低相关，但水果、蔬菜来源的膳食纤维无此作用不过，总的来说，提高纤维摄入量对健康是有益的，建议糖尿病患者首先达到为普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即14g/千卡第22页/共27页盐食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压患者更应严格限制摄入量限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等第23页/共27页在2型糖尿病患者的管理中占重要地位。运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，预防疾病和保持身体健康等。流行病学研究结果显示坚持规律运动12～14年的糖尿病患者死亡率显著降低第24页/共27页体育运动运动治疗应在医师指导下进行血糖>14～16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动第25页/共27页2型糖尿病患者运