病例讨论一个肺炎病人的思考

案例分析呼吸内科上海市**医院病例特点

患者：男性，75岁主诉：畏寒发烧伴胸闷气急5天。病例特点患者5天前受凉后出现畏寒发烧，体温最高达39.6℃，伴有胸闷、气急，无咳嗽咳痰，至我院门诊就诊，查胸片提醒：右肺及左下肺炎症性变化，以右上肺明显，门诊予头孢呋辛抗感染治疗，症情未见明显好转，仍反复发烧。病程中，无头痛，无咳吐铁锈色痰，无咯血或痰中带血，无粉红泡沫痰，无闭塞流涕等；既往有长久吸烟史有高血压史5年，糖尿病史30年，服药控制可。体格检验

T37.8℃，神清，呼吸稍促，肤目无黄染，浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音，未闻及干罗音。HR80次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无包块及压痛。双下肢不肿。

辅助检验：血常规：wbc10.83×109

，Hb111g/L,Plt207×109,N85.3%,Ly9.7%.C反应蛋白>200mg/L；D-Di1.26mg/L;血气分析：pH7.439,PaCO235mmHg,PaO280mmHg,HCO323mmol/L,BE-0.1mmol/L.血结核抗体阴性，肺炎支原体阴性；血培养阴性；痰肺炎支原体阴性，真菌培养未检出，抗酸杆菌未找到血CA12565.4U/ml，余肿瘤系列指标阴性；肝肾功能电解质正常；风湿免疫系列正常；辅助检验：胸片：？肺部CT肺部CT1、该患者有何临床特点？（诊疗根据）老年男性，发烧寒战伴胸闷气急；诱因受凉后发病；形体消瘦，有长久吸烟史；T37.8℃，呼吸稍促，桶状胸，呼吸运动对称，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音，未闻及干罗音。血常规白细胞、中性粒细胞升高；CA125升高；肺部CT可见右肺实变渗出影，支气管中断征，多发纵膈淋巴结肿大；有高血压、糖尿病史；根据上述特点，可诊疗:1.肺炎；2.高血压；3糖尿病2、该患者旳临床诊疗是什么？（初步诊疗）3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？（鉴别诊疗）肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等。胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或临时消散后于同一部位再出现肺炎，应亲密随访，对其是有吸烟史及年龄较大旳患者，更需加以注意，必要时进一步做支气管镜和痰脱落细胞等检验。3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？（鉴别诊疗）急性肺脓肿：早期临床体现与肺炎链球菌肺炎相同。但伴随病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿旳特征。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？（鉴别诊疗）4.该患者应怎样进行治疗？（诊疗计划）吸氧抗感染：头孢曲松、左氧氟沙星；头孢吡肟、莫西沙星；化痰止咳平喘：厄多司坦，氨溴索，多索茶碱；复方甲氧那明；控制血压、血糖对症支持治疗：退热等5.治疗成果体温正常，胸闷气急较前好转CRP65.3mg/L与肺部CT对比抗感染治疗前后CT对比2023.82023.82023.72023.72023.82023.82023.72023.72023.82023.82023.72023.7肺部CT：1.右肺上叶大片实变灶及渗出影，较前片部分吸收；右上肺支气管前段支气管分支中断，请支气管镜检验及CT增强排除肿瘤性疾病所致可能2.中上纵膈多发淋巴结存在3.慢性支气管病变，两肺间质增生，伴胸膜下气肿及多发肺大泡形成。进一步检验电子支气管镜：右侧支气